Задача № 12

Больной К., 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: Заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38,0°. Доставлен в приемное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый аппендицит. При исследовании крови выявлена лейкоцитоз и пациент взят на операцию. При ревизии обнаружены умеренно рыхлая подвздошная кишка, увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток умеренно отечен. Произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 кг массы тела.

Объективно: Пониженного литания, кожа несколько суховата, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Легкие и сердце без патологических изменений. Пульс 80 уд в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову: 10*7*5 см. Селезенка не пальпируется.

Обследования:

1. OAK: Hb 117 г/л, СОЭ 34 мм/час. Эр 3,2 *10¹²/л, L 12,6 *10⁹/л, э-2, п/я-10, с/я-51, Л-37%.

2. Б\химия крови: общий белок 52 г/л, альбумины 55%, глобулины: альфа1 - 3,7%, альфа2-
10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин 16,4 (прямой 3,1; свободный 13,3)
ммоль/л, холестерин 3,9 ммоль/л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, ЩФ 310 U/L
(норма до 306).

3. RRS:в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным
отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая и
сигмовидная кишка, слизистая на всем протяжении без патологических изменений,

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и
подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального
отдела подвздошной кишки, указанный отдел несколько ригиден, болезнен при пальпации. В толстой кишке отмечается углубление гаустр и быстрое продвижение бариевой взвеси (дискинезия гипермоторного типа).

Вопросы:

1.Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие)

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд

3. Укажите методы исследования, которые необходимо применить для уточнения диагноза.

4. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

5. Составьте программу лечения, выберите препараты.

6. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного, проведите экспертизу
трудоспособности.