Задача № 23

Больной 3., 45 лет, водитель автобуса, обратился к врачу с жалобами на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при обычной ходьбе на 200-300 м, подъеме на 1 этаж лестнице, купируются в покое через 10-15 мин., сопровождаются слабостью, одышкой, головокружением; последнее время при незначительной физической нагрузке стали возникать сердцебиение с кратковременными синкопальными состояниями.

Считает себя больным около 3 лет. Вначале вышеописанные боли возникали редко, только при значительной физической нагрузки. За медицинской помощью не обращался. В течение последних 3 месяцев загрудинные боли стали возникать при небольшой физической нагрузке и стала сопровождаться сильным сердцебиением и потерей сознания.

Из анамнеза жизни: отец больного умер внезапно в возрасте 40 лет.

Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, нормальной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормостеничная, равномерно участвует в дыхании. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Определяется пульсация сонных артерий. Пульс ритмичный, 78 в мин, АД 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок усилен, резистентный, определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см от правого края грудины, верхняя - нижний край Ш ребра, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно: ритм правильный, I на верхушке ослаблен, ЧСС 78 в минуту, Систолический дующий шум пр левому краю грудины и на верхушке, проводится в подмышечную область и на сосуды, усиливающийся в положении стоя. Живо мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови: Нb 136 г/л, эритроциты - 4,9 х 10¹²/л, ЦП - 0,9; лейкоциты 5,7х10⁹/л, эоз. - 4%, п/я -3%, с/я - 52%, лф - 35%, м - 6%; СОЭ 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1,016; белок, сахар - нет, лейкоциты- 1-2, эпителий-2 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли -нет.

Билирубин общий - 8,8 мкмоль/л, креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л

- ЭхоКГ: ПЖ - 20 мм, ЛЖ 33-26 мм, ЛП - 46 мм, МЖП/ЗСЛЖ - 1,6 (N 0,6-1,1 см); ФВ - 80% (N 60-70%)Ао - 35 мм. Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и соприкосновение ее в диастолу с МЖП, среднесистолическое прикрытие створок клапана аорты, трансаортальный градиент 8,0 (при норме 5,0). Трикуспидальный клапан, клапан легочной артерии - без изменений. Гипокинезия межжелудочковой перегородки.

- Рентгенография: признаки увеличения левого и правого желудочков, левого предсердия.

Вопросы:

1. объясните механизмы болевого синдрома в грудной клетке и синкопального состояния у больного;

2. дайте ЭКГ и ЭхоКГ заключение;

3. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

4. проведите дифференциальную диагностику;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. составьте план лечения;

7. определите прогноз заболевания;

8. проведите экспертизу трудоспособности;

9. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.