Задача №24

Больная Д, 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу в связи с жалобами на общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев. Начало заболевания постепенное. Появились боли в межфаланговых суставах, их припухлость и гиперемия, поочередно на правой и левой кисти. Постепенно присоединились слабость, недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2 месяца назад (июль) -отдых на Черноморском побережье. После возвращения отметила ухудшение самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала худеть без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов. Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара. Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи с чем обратилась к участковому терапевту.

Объективно: состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая бабочка» в области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые, ломкие, имеются участки облысения. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в диаметре, мягкой кдашстенции, безболезненные при пальпации. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны. Отмечается припухлость проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях в них, местная гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край Ш ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие, ритмичные, ЧСС 78 в минуту. Отечность и гиперемия красной каймы губ. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные:

- Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, эритроциты - 2,9* 10¹²/л, ЦП - 0,9; лейкоциты 2,7х 10⁹/л, эоз. - 4%, п/я -3%, с/я - 52%, лф - 35% м - 6%; СОЭ 30 мм/ч, тромбоциты - 98х 10%.

- Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1,016; белок - 0,3 г/л, сахар -нет, лейкоциты -1-2, эпителий почечный - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 3-4, цилиндры гиалиновые -5-8,цилиндры восковидные 2-3 в поле зрения, соли-нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 38,8 мкмоль/л, прямой - 8,2, непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT - 10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 86 г/л, альбумины - 45%,α₁- 3,5%, α₂ –10,5%, β- 13,6%, γ- 27,4%, фибриноген - 6,2 г/л, СРВ - + + + , серомукоид -, 0,32 г/л.

- Обнаружены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, 6 LE-клеток на 1000 лейкоцитов.

- ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево. Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

- Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

- Рентгенография суставов кистей и голеностопных суставов: патологических изменений не выявлено

Вопросы:

1. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

2. сделайте заключения по лабораторным показателям;

3. проведите дифференциальную диагностику;

4. объясните поражение кожи у данной больной;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. назначьте дообследование для подтверждения диагноза;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.