СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее эффективным методом лечения депрессивного состояния является электросудорожная терапия, с помощью которой можно получить быстрый эффект, не уступающий по качеству лекарственному лечению. Электросудорожная терапия безопасна, ее можно проводить при беременности, а с 80-х годов — при излеченном инфаркте миокарда и других соматических заболеваниях. Рекомендации по технике ее проведения, количеству сеансов, оценке эффективности приведены в прил. 2. Хотя электросудорожная терапия является очень эффективным методом, все же вначале, особенно амбулаторным больным, следует провести лечение трициклическими антидепрессантами, например, имипрамином, амитриптилином или дотепином. Большая надежность и быстрота получения эффекта придают электросудорожной терапии особую ценность, например, при депрессии, протекающей в тяжелой форме, когда существует серьезная опасность суицида, или же в тех случаях, когда больному крайне необходимо приступить к работе или возвратиться домой к малолетним детям.

Антидепрессивное действие трициклических антидепрессантов может проявиться через 10 и более дней после начала их употребления. В течение первых двух дней можно назначать по 25 мг 3 раза в день, затем по 50 мг 3 раза в день в течение 12 дней. Если на этом этапе нет признаков улучшения, а побочные действия незначительны, доза может быть увеличена до 75 мг, а иногда даже до 100 мг 3 раза в день. При ограничении дозы нужно руководствоваться выраженностью побочных явлений. В более мягких случаях депрессии бывает достаточно 100 мг амитриптилина в сутки. Дотепин менее мощный препарат, чем амитриптилин, поэтому суточная доза меньше 100 мг в сутки будет иметь только плацебо-эффект. Имипрамин и амитриптилин (в большей степени) обладают седативным действием, поэтому 50-100 мг препарата вечером позволяют обходиться без снотворного. Для устранения беспокойства и тревоги можно добавить бензодиазепин или фенотиазин в дозах, приведенных выше (см. стр. 74). Эти лекарства можно употреблять в течение ограниченного периода времени. У разных больных лекарства метаболизируются и разрушаются с разной скоростью, поэтому доза препарата для каждого больного должна быть определена индивидуально.

Побочные действия лекарства больше выражены в первые дни лечения и сразу после повышения его дозы. Больной, у которого проявились побочные действия лекарства, которое дало лечебный эффект, скорее всего будет терпеливо переносить сухость во рту и др., не обращаясь к врачу с просьбой изменить лечение. Если седативный эффект чрезмерно выражен или возникает постуральная гипотензия, целесообразно назначить трициклический антидепрессант с менее выраженным седативным действием, например, нортриптилин, вызывающий слабые побочные явления. Иногда во избежание тяжелых побочных действий и низкой эффективности лекарства в процессе поиска необходимой дозы целесообразно производить лабораторные исследования концентрации антидепрессанта в плазме крови. Отдельным больным во избежание тяжелых антихолинергических и возможных кардиологических осложнений назначают более новые лекарства этого семейства, например, лофепрамин, миансерин и тразодон.

Вся суточная доза лекарства может быть назначена в один прием, если этому не препятствуют побочные действия лекарства: привычный ритуал трехразового приема лекарства в день не имеет никаких преимуществ, потому что трициклические антидепрессанты имеют продолжительный период полужизни. Действительно, больной, принимая большую дозу на ночь, когда он лежит, тем самым сводит к минимуму гипотензивное и другие побочные действия лекарственного вещества: больной спит в то время, когда он мог бы их испытывать. Однократный прием суточной дозы лекарства повышает шансы получить согласие больного на лечение, которое должно продолжаться после симптомов, возможно, в течение нескольких месяцев. По истечении 4 недель хорошего самочувствия можно начать постепенное уменьшение дозы препарата, назначая каждую новую дозу в течение одной или двух недель, наблюдая при этом, не возвращается ли психопатологическая симптоматика. Нельзя уменьшать дозы лекарств непосредственно перед выпиской больного из больницы, перед возобновлением работы и перед предполагаемой стрессовой ситуацией. Для снижения дозы нужно выбрать социально стабильное и спокойное во всех отношениях время. Слишком ранняя отмена лекарств может привести к рецидиву заболевания, а его можно избежать, не напрягая больного, семью и работодателя.

Если амитриптилин, Имипрамин и Дотепин в дозах, доведенных до 300 мг в день, не помогают в течение месяца, назначение другого трициклического антидепрессанта вряд ли поправит дело. Добавление карбоната лития к трициклическому антидепрессанту может способствовать улучшению состояния больного через несколько дней. В других случаях показано полное изменение лечения или применение электросудорожной терапии, совместимой с применением трициклических антидепрессантов. Когда последние самостоятельно не дают эффекта, электросудорожная терапия может принести успех. В случаях тяжелых депрессий сочетанное применение этих методов лечения может дать самый лучший результат.