УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ПОРУШЕННЯХ ОБМІНУ РЕЧОВИН 6 страница

Факоматози

Факоматози (факос — пляма) — це захворювання, при яких спо­стерігається поєднане-ураження шкіри, нервової системи та внут­рішніх органів. Виділяють такі факоматози: нейрофіброматоз Реклінгаузена, туберозний склероз Бурневілля, енцефалотригемі-нальний ангіоматоз Штурге—Вебера, атаксію-телеангіектазію (син­дром Луї—Бара) та ряд інших ектомезодермальних дисплазій.

Нейрофіброматоз Реклінгаузена вивчено краще, ніж інші фако­матози, оскільки він зустрічається найчастіше. Виділяють пери­феричний і центральний нейрофіброматоз. При периферичному ней­рофіброматозі у процес втягуються периферичні нерви, при цент­ральному — черепні нерви та речовина головного і спинного мозку. Успадковується аутосомно-домінантно, але зустрічається багато спорадичних випадків, оскільки ген, що визначає це захворюхван-ня, часто зазнає спонтанних мутацій. Периферична форма нейро­фіброматозу більш поширена, ніж центральна. Вона характеризує­ться тетрадою симптомів: плями на тілі, що на колір нагадують каву з молоком, пухлини шкіри й підшкірної клітковини, пухлини нервових стовбурів та їхніх закінчень, фізична і розумова неповно­цінність. ,,_

Пігментні плями помічають уже при народженні, звичайно на закритих поверхнях тіла. Пухлини шкіри можуть прояв­лятись у вигляді місцевої сло­новості, численних вузлуватих утворень чи масивних пігменто­ваних шкірних розростань. При вузлуватій формі нейрофібро­матозу на тілі може бути від кількох до кількох тисяч вузлів (рис. 81). Локалізація нерво­вих пухлин може бути різною, але частіше уражаються нерви кінцівок. Вздовж нервових стовбурів відзначають одинич­ні або численні потовщення чи дифузні потовщення перифе­ричних нервів. Ці вузли — бо­лісні, коли виходять з чутли­вих волокон, і безболісні, коли виходять з рухових волокон.

При центральному нейро­фіброматозі пухлини виходять

з черепних нервів, спінальних корінців або речовини центральної нервової системи. Поширеною формою центрального нейрофіброма­тозу є двосторонні невриноми слухових нервів, численні невриноми корінців кінського хоста й інших нервів і корінців. Центральна форма нейрофіброматозу клінічно виявляється як пухлина головно­го чи спинного мозку, і лише гістологічне дослідження допомагає встановити справжню природу процесу. Нейрофіброматоз нерідко поєднується з іншими пухлинами — арахноїдендотеліомою, епенді-омою, астроцитомою, спонгіобластомою та ін. У розвитку нейро-фіброматозних тканин беруть участь як власні нервові волокна, так і сполучнотканинні елементи ендо- і периневрію. При цент­ральному нейрофіброматозі нерідко в корі великого мозку, а та­кож у білій речовині знаходять скупчення вузликів диспластичних гігантських клітин. Наявність цих нетипових випадків зближує хворобу Реклінгаузена з туберозним склерозом Бурневілля.

При нейрофіброматозі спостерігаються численні вади розвитку різних органів (очей, вух, носа, зубощелепного апарату).

Лікування хворих—хірургічне при невеликій .кількості вузлів, а також у випадках стиску пухлиною життєво важливих утворень.

Внутрішньоклітинні ліпідози

Це рідкісні захворювання переважно дитячого віку, які про­ходять тяжко і швидко призводять до летального кінця. При внут­рішньоклітинних ліпідозах уражаються різні відділи та системи головного мозку і периферичні нерви. Тому їх важко віднести до захворювань якоїсь однієї системи. Поряд з вираженою органіч­ною неврологічною симптоматикою у хворих відзначають значні психічні порушення. Тому ці захворювання складають групу проміжних станів між неврологічною та психіатричною кліні­ками.

Внутрішньоклітинні ліпідози обумовлено дефектами лізосомних ферментів, які беруть участь у розщепленні високомолекулярних клітинних сполук, через що певні речовини накопичуються всере­дині лізосом, що врешті-решт призводить до загибелі клітини. Не­зважаючи на рідкісність цих захворювань і невелику тривалість життя хворих, внутрішньоклітинні ліпідози з біохімічного боку ви­вчено більш детально, ніж інші спадкові хвороби нервової системи, завдяки вивченню культури тканин і матеріалу біопсій.

До складу мозкової тканини входять сфінголіпіди — похідні не-насиченого аміноспирту сфінгозину, жирних кислот і вуглеводів. Найпростішим ліпідом є церамід—сполука сфінгозину з жирною кислотою. При подальшому сполученні цераміду з глюкозою, га­лактозою та іншими речовинами утворюються складніші ліпіди — сфінгомієлін, галактоцереброзид, глюкоцереброзид, гангліоцере-

брозид та ін. Перетворення одного ліпіду в інший та подальші продукти відбувається за допомогою відповідних ферментів. Де­фект того чи іншого ферменту призводить до накопичення всере­дині клітин відповідного ліпіду, що й називають ліпідозом, або сфінголіпідозом.

Дистрофії з ураженням зорового нерва

Амавротичну ідіотію Тея—Сакса описали англійський офталь­молог Тей (1881) і американський невропатолог Сакс (1898). При цій хворобі відбувається накопичення одного з різновидів ліпі­дів—гангліозиду, концентрація якого перевищує норму в 100— 300 разів. Хвороба Тея—Сакса успадковується аутосомно-реце-сивно.

Захворювання розвивається на другому півріччі життя, коли після нормального фізичного та психічного розвитку в дитини по­чинає знижуватись зір, аж до сліпоти, збіднюється психіка до іді­отії й прогресує акінетико-ригідний синдром, котрий супроводжує­ться судорогами. На очному дні, в ділянці центральної ямки, вияв­ляють вишнево-червону пляму, оточену білим вінчиком (тапеторе-тинальна дегенерація). У хворих підвищена рефлекторна збудли­вість. Дотик до дитини чи навіть звукові подразнення викликають різку рухову реакцію, вона часто набуває пози розіп'ятого. Згодом настає психічна дегенерація. Ці діти довго не живуть, вони гинуть на 2—4-му році життя від інтеркурентних захворювань при повно­му розпаді психіки.

При гістологічному дослідженні мозку загиблих відзначають демієлінізацію нервових волокон, дегенеративні зміни гангліозних клітин, вони «беруться пухирями», відбувається вакуолізація: лізо-соми клітини наповнюються гангліозидом, при обробці препаратів спиртом гангліозид розчиняється й у клітині утворюються вакуолі. В периферічній крові виявляють вакуолізовані лімфоцити, заповне­ні ліпідами, і це служить меті діагностики гетерозиготного несен­ня патологічного гена. Розщеплення гангліозиду здійснюється лі-зосомним ферментом гексозамінідазою А, брак якої виявляють у хворих на ідіотію Тея—Сакса.

Лікування—симптоматичне. Застосовують вітамінотерапію, переливання крові, плазми. Рекомендовано утримуватись від на­родження дітей, якщо в сім'ї уже є дитина, яка страждає від хво­роби Тея—Сакса.

Хворобу Німана—Піка вперше описано німецьким терапевтом Німаном (1914), а згодом патологом Піком (1926), який вивчив природу захворювання і відділив його від хвороби Гоше. При цьо­му захворюванні всередині клітин головного мозку та деяких вну­трішніх органів (печінки, селезінки) накопичується сфінгомієлін

(сполука цераміду з холіном і фосфорною кислотою). Залежно від часу початку захворювання виділяють такі три форми.

Інфантильна (спленомегалічна) форма, при якій у хворих поряд з ураженням головного мозку відбувається збільшення печінки та селезінки, виникають коричнева пігментація шкіри й нерідко ксан-томи. При дослідженні відзначають м'язову ригідність і відставан­ня у психічному розвитку. На очному дні виявляють вишнево-чер­вону пляму, як і при хворобі Тея—Сакса, в периферичній крові — вакуолізовані лімфоцити, на рентгенограмах кісток — остеопороз і остеомаляцію. У загиблих у клітинах головного мозку, печінки, се­лезінки та ретикулоендотеліальних клітинах виявляють скупчення ліпідів, добре помітні при забарвленні осмієм і Суданом. При об­робці спиртом клітини видаються пінистими. Пінисті клітини мож­на виявити й за життя хворих у пунктаті печінки, селезінки та кіст­ковому мозку. Клітини мають більші розміри, ніж при хворобі Тея—Сакса. Ця форма проходить тяжко, діти звичайно гинуть у перші 2—3 роки життя.

Підгостри форма, при якій фермент сфінгомієліназа відсутній не повністю, а знижена його концентрація. Сфінгомієлін відкладає­ться у тих же органах, що й при інфальтильній формі, але захво­рювання проходить м'якіше. М'язова ригідність пізніше змінює­ться на гіпотонію.

Хронічна (вісцеральна) форма, при якій накопичення сфінго-мієліну відбувається переважно у внутрішніх органах, що при-вводить до порушення їхньої функції. При цій формі концентра­цію сфінгомієлінази не знижено, що вказує на неоднорідність за­хворювання.

Усі форми хвороби Німана—Піка успадковуються атосомно-

рецесивно.

Лікування—симптоматичне. Застосовують преднізолон, метіонін, ліпокаїн, вітаміни групи В.

Лейко дистрофії

Лейкодистрофіями називають прогресуючі захворювання, що проходять підгостро й характеризуються дифузним ураженням бі­лої речовини півкуль, підкіркових вузлів і мозочка при відносній схоронності кори великого мозку.

Цю групу захворювань найкраще вивчено біохімічне. За останні роки одержано ряд даних на доказ того, що лейкодистрофії є мета­болічними захворюваннями, як і ліпідози, однак не виявлено фер­ментів, які відповідають за їхнє виникнення.

До цієї групи захворювань включено лейкодистрофії Пеліціуса— Мерцбахера, Краббе та Галлервордена—Шпатца. Поділ лейко-дистрофій на вказані нозологічні форми має умовний характер.

Клінічно ці захворювання проходять подібно, проте починаються у різному віці.

У клінічній картині мають місце порушення психіки й інтелек­ту, а також грубі органічні неврологічні симптоми. На початку за­хворювання відзначаються пірамідні розлади, а в кінці розвиває­ться екстрапірамідна ригідність. Гістологічне в головному мозку виявляють руйнування мієлінових волокон при схоронності осьо­вих циліндрів, а також компенсаторне розростання макро- та мі-кроглії. При пункції у спинномозковій рідині виявляють значний плеоцитоз і помірне підвищення білка.

«Пейкодистрофія Галлервордена—Шпатца—найбільш пізня форма лейкодистрофії. Захворювання починається у шкільні роки і може тривати кілька років Клінічно виявляється в екстрапіра-мідних гіперкінезах (хореоатетоз), які пізніше змінюються на м'я­зову ригідність, судороги, а іноді й епілептичні припадки. Захворю­вання передається за аутосомно-рецесивним типом. Хворіють особи обох статей. Захворювання закінчується повною нерухомістю хво­рих і недоумством.

При патологоморфологічному дослідженні мозку загиблих ви­являють відкладання пігменту із вмістом заліза, дегенерацію аксо­нів, інфільтрацію глії в ділянці блідої кулі, чорної субстанції, суб-таламічному ядрі, таламусі й у корі великого мозку та мозочка. Біохімічне у хворих відзначають порушення пігментного і ліпідного обмінів. Важить також порушення обміну заліза та катехоламінів.

Лікування таке саме, як і при паркінсонізмі.

Профілактика спадкових захворювань нервової системи

У зв'язку з недостатнім вивченням патогенетичних механізмів багатьох спадкових захворювань нервової системи, а внаслідок цього й малої ефективності їхнього лікування запобігання на­родженню хворих з цією патологією має особливе значення. Про­філактика спадкових хвороб включає цілий комплекс заходів як по охороні генетичного фонду людини шляхом запобігання дії на генетичний апарат хімічних і фізичних мутагенів, так і з метою запобігання народженню плоду, який має дефектний ген, який ви­значає те чи інше спадкове захворювання. Друге завдання є особ­ливо важким. Для висновку про ймовірність появи хворої дитини в даного подружжя треба знати генотипи батьків. Якщо хтось із подружжя хворий на одне з домінантних спадкових захворювань, ризик народження хворої дитини в цій сім'ї становить 50 %. Якщо у фенотипно здорових батьків народилась дитина з рецесивним спадковим захворюванням, ризик народження ще однієї хворої ди­тини дорівнює 25 %. Це дуже великий ступінь ризику, тому по­дальше народження дітей у таких сім'ях є небажаним. Питання

ускладнюється тим, що не всі захворювання виявляються в дитин­стві. Деякі починаються в дорослому, дітородному періоді життя, як, наприклад, хорея Гентінгтона. Тому даний суб'єкт ще до вияв­лення хвороби міг мати дітей, не підозрюючи, що серед них у май­бутньому можуть бути і хворі.Ось чому ще до вступу в шлюб не­обхідно твердо знати, чи не є даний суб'єкт носієм патологічного гена. Це встановлюється шляхом вивчення родоводів подружніх пар, детального обстеження хворих членів сім'ї для виключення фенокопії, а також клінічного, біохімічного й електрофізіологічного дослідження. Слід враховувати також критичні періоди, під час яких виявляється певне захворювання, а також пенетрантність того чи іншого патологічного; гена.

Щоб відповісти на всі ці питання, необхідні знання клінічної ге­нетики.

С. М. Давиденков вважав, що при домінантних спадкових за­хворюваннях нервової системи з високою пенетрантністю (невральна аміотрофія Шарко—Марі, міопатія Ландузі—Дежеріна, спіналь-на аміотрофія, атрофічна міотонія, параміотонія Ейленбурга, пара­плегія Штрюмпеля, нейрофіброматоз Реклінгаузена та ін.) ризик передачі їх потомству є дуже великим. Тому цим хворим слід утри­матися від народження дітей. Сибси вказаних хворих, якщо вони пережили критичні періоди, можуть мати цілком здорових дітей. Тому народження дітей їм не протипоказане. Домінантні спадкові захворювання, що не призводять до великих дефектів (міопатія Томсена, вроджений птоз, кольорова сліпота й ряд деформацій ске­лета), не є підставою для обмеження народження дітей.

Небажаним є подальше народження дітей у сім'ях, де народи­лася дитина з такими аутосомно-рецесивними захворюваннями, як атаксія Фрідрейха, параплегія Штрюмпеля, гепатоцеребральна ди­строфія, міопатія Ерба, фенілкетонурія, амавротична ідіотія Тея— Сакса. Сибси батьків пробанду як з боку батька, так із боку ма­тері мають бути всебічно обстежені. Тому якщо сибси є гетерози­готними носіями патологічного гена, то їх повідомляють про це їм не рекомендовано брати шлюб, особливо з родичкою (родичем), а також з подібними гетерозиготними носіями патологічного гена. Якщо в сім'ї народилася дитина зі спадковою хворобою, зчепленою зі статтю (міопатія Дюшенна), то мати не повинна більше наро­джувати.

Вказані рекомендації виведено на підставі генетичних законів. Введення у практику пренатальної діагностики спадкових захво­рювань із використанням амніоцентезу значно змінить тактику медико-генетичного консультування та підвищить її ефективність.