УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ПОРУШЕННЯХ ОБМІНУ РЕЧОВИН 5 страница

Відзначають міотонічний тип сухожильних рефлексів. Після скорочення м'яз розслаблюється дуже повільно. У хворих поруше­но електричну збудливість посмугованої мускулатури. При електричному подразненні скорочення м'яза зберігається деякий час після припинення подразнення.

Крім цієї основної описано ряд інших форм міотонії. Так,Беккер 1961 р описав випадки міотонії з рецесивним типом успадковування. Розвиток симптомів починався пізніше, але хвороба проходила тяжче. Хворі­ють переважно хлопчики. Тальма у 1892 р описав ряд спорадичних випад­ків міотонії з легшим перебігом При всіх указаних формах міотонії не спо­стерігається атрофії м'язів, навпаки, м'язи розвинуто добре чи навіть над­мірно, але їхня сила є зниженою (рис. 79).

Штайнерт, Баннет і Куршман у 1909—1912 pp. описали атрофічну міотанію (чи міотонічну дистрофію), при якій у хворих спостерігаються мюто-нічні явища й атрофія м'язів. При цьо­му міотонічні явища у хворих є більш вираженими в згиначах кисті та жу­вальній мускулатурі, а атрофія—у м'язах обличчя, шиї й дистального від­ділу рук. У хворих на атрофічну міотонію відзначають ряд інших симпто­мів і розладів: раннє полисіння, ранню катаракту, гіпоплазію яєчок, зниження інтелекту. Нерідко відзначають гіперостоз внутрішньої пластинки лобової кістки та зменшення розмірів турець­кого сідла. Ступінь гіпогонадизму і гіперостозу внутрішньої пластинки ло бової кістки пропорційний тривалості захворювання Припускають, що в їхньому виникненні певну роль віді­грає підвищення рівня гормону рос­ту. Це — аутосомно-домінантне захворювання із 100 % пенетрантністю у чоловіків та 64 % —у жінок

У 1886 р. Ейленбург описав природжену параміотонію—захво­рювання, при якому міотонічні явища виявляються під впливом холоду і не відзначаються в теплі Тонічний спазм звичайно три­ває від 15 хв до кількох годин. При застосуванні тепла міотонічні явища минають, але настає слабкість відповідних м'язів, що три­ває кілька годин чи навіть діб Механічна збудливість м'язів при параміотонії не підвищується. Не спостерігають міотонічних явищ і при подразненні електричним струмом Захворювання успадковується з повною пенетрантністю.Деякі автори описують параміотонію як набуте захворювання. Ряд авто­рів вважають параміотонію абортивною формою міотонії Томсена або її початковою стадією.

Для пояснення патогенезу міотонії висловлено ряд гіпотез, ура­ження вегетативної нервової системи, дисфункція підкіркових веге­тативних центрів, мозочка, ендокринних залоз та ін. Є ряд фактич­них даних про порушення нервово-м'язової синаптичної передачі й ураження клітинних мембран м'язових волокон.

Прозерин посилює міотонічні явища, тому в неясних випадках застосовують прозеринову пробу для їхнього виявлення. Припус­кають, що в основі міотонічного феномена лежить підвищений вміст ацетилхоліну чи зниження активності холінестерази

При лікуванні хворих мають на меті стабілізацію проник­ності клітинних мембран шляхом внутрішньом'язового введення сульфату хініну, внутрішньовенного — кальцію хлориду, внутріш­ньовенного чи внутрішньом'язового — магнію сульфату, перораль-ного — кофеїну, брому, аскорбінової кислоти, дифеніну. Позитив­ний ефект спостерігається від теплових процедур, масажу, гальва­нізації та фарадизації нервових стовбурів. Хворі мають уникати харчових продуктів, багатих на солі натрію (картоплі, родзинок та ін.), а також фізичних перенапружень Хворі на міотонію не повинні купатися в холодній воді, їсти морозиво й пити холодні напої. При атрофічній міотонії лікування хворих проводиться так само, як і при міопатії.

Міотонічні явища спостерігаються також при глікогенезі Мак Ардля, при якому у хворих відсутня м'язова фосфорилаза, що пе­ретворює м'язовий глікоген у глюкозу. Захворювання починається в дитячому віці й виявляється в патологічній стомлюваності. Нада­лі, у віці 20—40 років, у хворих з'являються м'язові спазми при фі­зичних напруженнях, біль у м'язах і слабість Особливо різко ці симптоми даються взнаки в литкових м'язах при підійманні хво­рих сходами. Ступінь м'язових розладів пропорційний до ступеня навантаження та тривалості м'язовою скорочення. Поряд із судо­мою скелетних м'язів у хворих спостерігається тахікардія, почуття загальної втоми. Після відпочинку, а також після внутрішньовен­ного введення глюкози вказані симптоми минають. Після 40-річного віку у хворих з'являється м'язова слабість, яка виявляється навіть після незначного навантаження Успадковується захворювання аутосомно-рецесивно.

Остаточна діагностика захворювання може бути проведена на підставі біохімічного дослідження крові та гістохімічного дослі­дження м'язового біоптату. У крові хворих досліджують вміст глю­кози, молочної й піровиноградної кислот до фізичного навантажен­ня. Потім на плече накладають жгут чи манжетку апарата Ріва-Роччі, накачують повітря до припинення надходження крові в цю руку, просять хворого попрацювати кистю до втоми й, не знімаю­чи манжетки, беруть повторно кров із вени і знову досліджують вміст глюкози, піровиноградної та молочної кислот. В нормі у здо­рових людей після фізичного навантаження відбувається незначне падіння концентрації глюкози й різке підвищення концентрації мо­лочної та піровиноградної кислот (у 3—4 рази). У хворих із син­дромом Мак Ардля концентрація молочної кислоти збільшується всього у 2—2,5 рази, але рівень глюкози значно знижується. При біопсії м'язів та гістологічному дослідженні їх виявляють, що у м'язовій тканині відсутня м'язова фосфорилаза.

Ефективного лікування не існує. Хворим перед фізичним наван­таженням необхідно приймати глюкозу чи мед. Показане введення АТФ, глюкагону.

Міастенія

Це захворювання в генетичному плані вивчено недостатньо У деяких сім'ях відзначено домінантний тип успадковування за­хворювання з низькою пенетрантністю патологічного гена. У клі­нічній картині зазначають м'язову слабість і підвищену стомлю­ваність усієї посмугованої мускулатури, особливо м'язів обличчя та шиї. Хворіють частіше жінки Захворювання починається в мо­лодому віці. Виділяють кілька форм міастенії очну, при якій про­цес починається з окорухових м'язів, бульбарну, коли слабість розвивається у м'язах, котрі іннервуються бульбарною групою черепних нервів, і генералізовану, найбільш поширену форму, при якій процес починається з окорухових м'язів, а потім уражає й інші м'язи. Спочатку відзначають труднощі при довільних рухах очей хворих, з'являється двоїння в очах, потім стає важко ковтати й говорити, з'являється слабість м'язів шиї.

Хворий через силу втримує голову. Пізніше виникає слабість і підвищена стомлюваність м'язів кінцівок, внаслідок чого хворий ледве ходить і не в змозі себе обслужити М'язова слабість непо­стійна. Вранці хворі почуваються краще, а вдень і особливо ввече­рі стан значно погіршується. Після відпочинку сила м'язів тимча­сово збільшується, але після невеликих фізичних навантажень зно­ву настає втома. Через слабість жувальних м'язів хворому важко жувати іжу. Він починає жувати, але поступово м'язи слабнуть і грудка їжі застрягає йому між зубами Утруднюється ковтання, хворі через силу проковтують їжу, а надалі й слину, що починає витікати в них із рота. Мова у хворих гугнява, тиха, затухаюча Внаслідок труднощів ковтання у них нерідко розвиваються аспіраційні пневмонії, котрі можуть стати причиною смерті. Розладів чутливості не відзначено. Сухожильні рефлекси пригнічено Меха­нічна збудливість м'язів не підвищена, а при дослідженні м'язової збудливості фарадичним струмом визначають так звану міастенічну реакцію Жолі, яка виражається у тому, що перше м'язове скорочення буває достатнім, а наступні швидко затухають, аж до повного зникнення.

Клініку захворювання описано детально, однак його патогенез вивчено недостатньо. Певне значення має патологія ендокринних залоз: надниркової, щитовидної й особливо загруднинної. Міасте-нічні явища спостерігаються при летаргічному енцефаліті, що дало підстави пов'язувати міастенію з ураженням проміжного мозку. Волкер (1934) показала, що міастенічні явища'спостерігаються при отруєнні кураре. Курареподібні речовини посилюють міастенічні явища, а їхні антагоністи (прозерин, галантамін, фізостигмін) зменшують чи знімають їх, з чого випливає, що міастенічні явища обумовлено порушенням синаптичної передачі нервових імпульсів. Можна припустити, що на кінцях синапсів виділяється мало аце­тилхоліну або він посилено руйнується холінестеразою, тому інгі­бітори холінестерази (прозерин та його аналоги) значно зменшу­ють міастенічні явища. Через кілька хвилин після введення прозе-рину хворі починають краще говорити й ковтати їжу, краще руха­тися. Такий стан триває 2—3 години, а потім знову розвивається слабість. Поліпшення стану хворих настає також при прийманні солей калію як стабілізатора ацетилхоліну.

При міастенії відзначають аутоімунні зрушення, які частково можна пояснити спадковими особливостями організму. Підвищено функції загруднинної залози, котра впливає на антитілоутворення. Припускають, що антитіла «змагаються» з ацетилхоліном за пост-синаптичну частину рухової пластинки, блокують її й роблять недо­ступною для ацетилхоліну. У багатьох хворих на міастенію знахо­дять персистуючий тимус, тимому чи гіперплазію тимуса. Останнім часом із загруднинної залози виділено гамма-бутиробетаїн, який викликає зниження чутливості кінцевих постсинаптичних пласти­нок. В разі відсутності ефекту від медикаментозного лікування проводять рентгенотерапію загруднинної залози чи тимектомію. Тимектомія є більш ефективною у молодих жінок, ніж у чоловіків.

При міастенії відзначено порушення не тільки в ділянці синап­тичної передачі, а й у самому м'язі. Якщо хворому на міастенію накласти жгут на руку і попрохати його тривалий час стискати та розтуляти кисть, а після того, як він утомиться, зняти жгут з руки, то в нього швидко опустяться повіки й ослабнуть інші м'язи, тобто втома одного м'яза поширюється й на інші.

Останнім часом висунуто диспластичну теорію міастенії. При електронній мікроскопії м'язів хворих на міастенію виявлено змі­ни передсинаптичних і постсинаптичних структур. У передсинаптичних структурах відзначають підвищену густину аксоплазми. Си-наптичні складки деформовані, зменшені, синаптична щілина май­же відсутня. Відомо, що при міастенії спостерігаються ремісії, які тривають іноді багато років, однак указані зміни синаптичних структур зберігаються й у період ремісії, що свідчить про спадко­вий характер змін.

Крім істинної міастенії відзначають міастенічний синдром, кот­рий супроводить ряд інших захворювань (стовбуровий енцефаліт, бічний аміотрофічний склероз, бронхогенний рак, тиреотоксикоз та ін.). Для диференціальної діагностики міастенії та міастенічного синдрому проводять прозериновий тест. Введення прозерину викли­кає помітне поліпшення стану при справжній міастенії та менш виражене — при міастенічному синдромі.

Лікування хворих на міастенію—індивідуальне. Для мі­астенії, обумовленої тимомою, радикальним методом лікування є тимектомія. За відсутності показань до оперативного лікування призначають антихолінестеразні препарати (прозерин, галантамін, нівалін, оксазил та ін.). Дозу препарату добирають до одержан­ня терапевтичного ефекту. Позитивний ефект помічено при засто­суванні преднізолону й антилімфоцитарного і антитимусного глобу­ліну. З метою стабілізації ацетилхоліну та адреналіну призна­чають ефедрин.

Оскільки спостерігається звикання до антихолінестеразних пре­паратів, їх необхідно періодично змінювати і стежити за оптималь­ною дозою. При недостатньому введенні антихолінестеразних пре­паратів у хворих може настати міастенічний криз — загальна сла­бість скелетної та вісцеральної мускулатури, бульбарні розлади, порушення дихання, внаслідок чого хворий може загинути. В таких випадках внутрішньовенне вводять прозерин, а потім введення по­вторюють підшкірне до одержання терапевтичного ефекту.

При передозуванні антихолінестеразних препаратів чи продов­женні введення їх під час ремісії у хворих може настати холінергічний криз—фасцикулярне посмикування м'язів, судоми, бради­кардія, слинотеча, пітливість, біль у животі, посилене виділен­ня бронхіального слизу, страх смерті, ступор. У цих випадках необхідно припинити введення прозерину й повторно вводити 0,1 % розчин атропіну сульфату по 0,5—1,0 мл через 10— 15 хв до припинення нападу, відсмоктувати бронхіальний слиз, а в разі порушення дихання застосовувати апаратну чи штучну вентиляцію легень.

Оскільки лікування хворих на міастенію антихолінестеразними препаратами проводиться тривалий час, то для відвернення холінергічних кризів хворим необхідно вводити атропіну сульфат 0,1— 0,2 мл 0,1 % розчину на 1 мл 0,05 % розчину прозерину.

Пароксизмальна міоплегія

Це рідкісне захворювання вперше описано Гольдфламом та Вестфалем у 1875 p., і дотепер у світовій літературі відомо не більш як 600 випадків. Передається за аутосомно-домінантним типом успадковування з повною пенетрантністю у чоловіків та неповною—у жінок. Чоловіки хворіють значно частіше, ніж жін­ки (3:1). Захворювання звичайно починається на другому десяти­річчі життя. З роками симптоми зменшуються або воно трансфор­мується в інше захворювання (міопатія, епілепсія).

Клінічно захворювання виявляється у періодичних паралічах, які частіше розвиваються вдосвіта чи ввечері перед сном і рідше — вдень. Паралічі відбуваються за моно-, гемі- чи паратипом. Біль­ше страждають проксимальні відділи кінцівок. Під час нападу міоплегії знижується тонус м'язів, зникають сухожильні рефлекси, м'язи не реагують на механічні й електричні подразнення.

Захворювання має хронічний характер і триває роками. За все життя у хворого може бути 2—3 напади міоплегії, але вони мо­жуть повторюватись і значно частіше. Під час приступу в одних хворих різко знижується концентрація калію в крові (гіпокаліє-мічна форма), в інших, навпаки, підвищується (гіперкаліємічна форма), у третіх концентрація калію не змінюється (нормокаліємічна форма), але змінюється концентрація натрію.

Останнім часом патогенез пароксизмальної міоплегії пов'язу­ють з порушенням обміну калію та натрію. Мінеральний обмін ре­гулюється мінералокортикоїдами (альдостероном), що їх виділяє клубочкова зона надниркових залоз. Виділення кортикоїдів, у свою чергу, регулюється кортикотропними гормонами гіпофіза, а їх ре­гулюють фактори вивільнення, котрі виділяє гіпоталамус. Таким чином, захворювання може розвинутись як при порушенні функ­ції надниркових залоз, так і при порушенні регулюючих впливів гіпоталамо-гіпофізарної ділянки. При синдромі Конна (альдостерома) спостерігається пароксизмальні приступи м'язової слабості та зменшення концентрації калію в крові.

Приступи м'язової слабості спостерігаються не тільки при паро-ксизмальній міоплегії, а й при інших захворюваннях — астенічно­му варіанті гіпоталамічного синдрому («панастенія»), пароксиз-мальній міогемоглобінурії, паралічі Ландрі, гострому поліомієліті, каталепсії, істерії.

Лікування хворих на пароксизмальну міоплегію залежить від її форми. При гіпокаліємічній формі необхідне введення солей калію (калію хлорид, калію бромід) від 2 до 25 г на добу, анта­гоніста альдостерону—альдактону від 100 до 200 мг на добу, ве-рошпірона, переливання крові, гальванічний комір за Щербаком з кальцієм, обмеження вживання рідини, вуглеводів і солі.

При нормокаліємічній формі призначають натрію хлорид. В усіх випадках хворим необхідно призначати загальнозміцнюючі засоби, АТФ, прозерин. Під час приступу хворий не повинен лежа­ти, оскільки спокій посилює міоплегічні явища. Хворі мають уни­кати переохолодження та фізичних перевантажень.

Захворювання з переважним ураженням пірамідної системи

Хвороба Штрюмпеля

Хвороба Штрюмпеля належить до гетерогенних захворювань. Описано випадки аутосомно-домінантного, аутосомно-рецесивного і зчепленого зі статтю успадковування хвороби. Домінантні форми захворювання розвиваються протягом першого десятиріччя життя, рецесивні — у більш пізньому віці.

Клінічно захворювання виявляється у глибокому спастичному парезі нижніх кінцівок, що сягає плегії. Хворим дуже важко ру­хати нижніми кінцівками, але не через слабість м'язів, а внаслі­док підвищення тонусу. Це пояснюється переважним ураженням волокон, що беруть початок від клітинок поля 6 за Бродманом і йдуть у складі пірамідних шляхів. У хворого тривалий час збері­гається нормальна сила в ногах. Він не може ходити чи ходить че­рез силу, але стояти може годинами, не дуже стомлюючись. Роз­ладів чутливості не відзначено, функції сфінктерів не порушую­ться, зберігаються черевні рефлекси. Захворювання прогресує по­вільно, тому хворі тривалий час зберігають працездатність, якщо їхня професія не пов'язана зі стоянням і ходьбою.

При гістологічному дослідженні головного та спинного мозку загиблих відзначають двосторонню дегенерацію пірамідних шля­хів у бічних і рідше в передніх канатиках спинного мозку. Деге­нерація починається з поперекового відділу й піднімається вгору, аж до перехрестя пірамід. Іноді дегенеративний процес захоплює пучки Голля і рідше—мозочкові шляхи. У цих випадках захво­рювання важко відрізнити від атаксії Фрідрейха. Виявляють змен­шення числа пірамідних клітин Беца в передцентральній звивині.

Хворобу Штрюмпеля необхідно диференціювати із синдромом Міллса (висхідною прогресуючою геміплегією) — дегенеративним ураженням центральної нервової системи, при якому відбувається атрофія передцентральної та лобкової звивин і розширення мозко­вих шлуночків. Клінічно захворювання виявляється у повільно, протягом десятиліть прогресуючій спастичній геміплегії, яка почи­нається зі ступні й поступово піднімається вгору. На останніх ста­діях спостерігаються двосторонні паралічі.

Спастичну параплегію Штрюмпеля необхідно диференціювати зі спінальною формою розсіяного склерозу. Тут важливо врахову-

вати стан черевних рефлексів, сфінктерів, вібраційної чутливості та перебіг захворювання. При поєднанні рухових розладів з мозочко-вими й розладами чутливості захворювання слід відрізняти від атаксії Фрідрейха. У цих випадках може допомогти аналіз родо­воду хворих.

Лікування хворих спрямовано на зниження тонусу м'язів. З цією метою призначають мідокалм, тропацин, скополамін, хвойні ванни, вітаміни групи В. Хворим показане ортопедичне лікування (у вигляді ортопедичних апаратів) чи оперативне.

Спадкові атаксії

Атаксія Фрідрейха є спадковим захворюванням із аутосомно-рецесивним типом успадковування, при якому відбувається дегене­рація спинно-мозочкових шляхів, задніх канатиків спинного мозку, пірамідних шляхів і рідше мозочка. Захворювання звичайно розви­вається в молодому віці, до статевого дозрівання, і клінічно вияв­ляється у поєднанні спінальної та мозочкової атаксії, котра поси­люється при закритих очах; відзначають також ністагм, порушення координації рухів, загасання ахіллових і колінних рефлексів. На пізніших стадіях з'являються патологічні рефлекси внаслідок ура­ження пірамідного шляху, рідше уражаються черепні нерви, особ­ливо група окорухових нервів.

Характерним для атаксії Фрідрейха є ураження скелета — кі­фоз, кіфосколіоз, деформація стопи (стопа Фрідрейха—з дуже високим склепінням та великим пальцем, максимально зігнутим у дистальному суглобі й розігнутим у проксимальному, так званий молоткоподібний палець).

Іноді відзначають лише деякі з указаних симптомів: арефлек­сію, стопу Фрідрейха та ін.

Перебіг захворювання — повільно прогресуючий, інколи спо­стерігається стабілізація симптоматики.

Невідомим є біохімічний механізм захворювання. Лікування хворих зводиться до загальнозміцнюючих засобів, коригуючої гім­настики, масажу.

Атаксія П'єра Марі — це аутосомно-домінантне захворювання, що починається звичайно після 20 років. Дегенеративний процес захоплює мозочок, спинномозкові та пірамідні шляхи. В окремих випадках спостерігається дегенерація оливопонтоцеребелярних шляхів, ядер моста і нижніх олив. Такі захворювання, як оливо-церебелярна, оливопонтоцеребелярна й оливоруброцеребелярна атрофія, не доцільно виділяти в окремі нозологічні форми, оскіль­ки вони, мабуть, є різновидом атаксії П'єра Марі.

Клінічна картина включає мозочкові та пірамідні розлади. У з"являється непевна хода,а згодом згодом атаксія виявляється

й у спокої, тобто динамічна атаксія переходить у статичну. У хво­рих виникає інтенційне тремтіння, ністагм, адіадохокінез, порушен­ня почерку, координаторних проб, з'являється синдром Стюарта— Холмса та ін. Одночасно з мозочковими порушеннями відзначають виражені пірамідні розлади в нижніх кінцівках. Нерідко спосте­рігається ураження черепних нервів. У міру розвитку захворюван­ня відбуваються зміни психіки у вигляді зниження пам'яті, депре­сій, недоумства.

Атаксію П'єра Марі необхідно відрізняти від розсіяного скле­розу. Однак поступовий прогресуючий розвиток захворювання без ремісій, відсутність змін на очному дні та характерних для розсія­ного склерозу клінічних дисоціацій, збереження вібраційної чутли­вості дають підстави діагностувати атаксію П'єра Марі.

Лікування — симптоматичне; призначають також вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, АТФ.

Захворювання з переважним ураженням екстрапірамідної системи

Хорея Гентінгтона — тяжке аутосомно-домінантне спадкове за­хворювання з високою пенетрантністю мутантного гена. Починає­ться пізно, звичайно у віці ЗО—40 років. Клінічно виявляється у хо-реоподібних гіперкінезах і прогресуючій деменції. Вказані симпто­ми поступово прогресують. Порівняно з малою хореєю гіперкінези повільніші й розлогіші. Гіпотонія м'язів не спостерігається. Залеж­но від локалізації переважного ураження тих чи інших відділів го­ловного мозку клінічна картина захворювання у різних хворих мо­же варіюватися. Гістологічне дослідження головного мозку виявляє дегенерацію дрібних клітин шкаралупи, хвостатого ядра та клітин III—IV шарів кори великого мозку, особливо лобових часток. Ура­ження клітин кори зумовлює прогресуючу деменцію, а ураження клітин смугастого тіла — хореоподібний гіперкінез. Поширення процесу на блідий шар і чорну субстанцію призводить до м'язової ригідності й заміни гіперкінезів нерухомістю.

При біохімічному дослідженні крові у хворих виявляють під­вищений вміст тирозину, який відіграє важливу роль у фізіології екстрапірамідної системи.

При ЕКГ-дослідженні хворих може відзначатися дифузна зміна активності, відсутність альфа-ритму, поява повільних хвиль. Хо­реїчний гіперкінез у доклінічному періоді може бути спровоковано прийманням L-ДОФА.

При лікуванні хворих призначають препарати, котрі зни­жують вміст катехоламінів у підкіркових утвореннях (аміназин, резерпін та ін.), седативні та загальнозміцнюючі засоби, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту.

Гепатоцеребральна дистрофія—це аутосомно-рецесивне захво­рювання, при якому порушується синтез білка церулоплазміну, котрий бере участь в обміні міді, в результаті чого мідь в організ­мі не зв'язується міцно з білками і не виводиться з організму в достатній кількості, а відкладається у тканинах, в основному в печінці, головному мозку й рогівці ока.

Захворювання може виявитись у будь-якому віці. Чим раніше воно почнеться, тим більше уражається печінка хворих і тим швид­ше настає летальний кінець. Якщо воно починається у дорослих, домінуючим є ураження екстрапірамідної системи; у літніх людей переважає ураження кори великого мозку. Залежно від переважно­го ураження тих чи інших відділів нервової системи та печінки М. В. Коновалов виділяє 5 клінічних форм: черевну, ригідно-арит-могіперкінетичну, тремтючу, тремтючо-ригідну й екстрапірамідно-кіркову. Перші дві форми розвиваються в дитинстві; такі діти звичайно гинуть у перші роки захворювання. Остання форма роз­вивається дуже рідко. Частіше за інші можна спостерігати трем­тючо-ригідну та тремтючу форми. Вони починаються звичайно у віці 15—20 років і виявляються в розлогих гіперкінезах, що нага­дують помах пташиних крил, і м'язовій ригідності. Надалі ригід­ність наростає, долучаються психічні розлади у вигляді емоційної нестійкості, добросердності, а згодом недоумства. Іноді у хворих розгальмовуються потяги, що виявляється у цинічності, ненажер­ливості, гіперсексуальності. Спостерігаються епілептиформні при­падки. Хвороба невпинно прогресує, не супроводжуючись ремісія­ми. У головному мозку мідь відкладається переважно в ядрах екст­рапірамідної системи, в основному в лушпині, в оці — біля лімба рогівки. При дослідженні хворих щілинною лампою тут виявля­ють бурувато-зелене кільце (кільце Кайзера—Фляйшнера). Вміст міді у крові хворих знижено, а в сечі — значно підвищено (до 1000 мг% замість 50—100 % У нормі). Підвищено виділення з се­чею амінокислот, особливо треоніну, цистину, серину, тирозину. У крові знижено вміст церулоплазміну (альфа-1-глобулін), а та­кож альбумінів, бета-глобуліну та ферменту тирозинази.

С. М. Давиденков описав нетипові випадки цього захворювання, які спочатку проявляються у вигляді писального спазму чи локаль­ної торзійної дистонії, з подальшим розвитком типової клінічної картини гепатоцеребральної дистрофії.

Хоча клініка захворювання є дуже типовою, однак на початко­вих стадіях необхідно диференціювати його з розсіяним склерозом, на відміну від якого немає мозочкових і пірамідних розладів, не порушено функції сфінктерів, немає змін на очному дні та ремі­туючого перебігу.

При лікуванні хворих на гепатоцеребральну дистрофію успішно застосовують препарати, що містять сульфгідрильні групи,

які зв'язуються з іонами міді та сприяють виведенню її з організ­му (унітіол, дикантол, D-пеніциламін (купреніл), церулоплазмін, натрію тетраборат). Унітіол вводять внутрішньом'язово по 5 мл 5 % розчину через 3—4 дні (25 ін'єкцій на курс). На окремих хво­рих добре діє внутрішньовенне крапельне введення гемодезу по 400 мл 3—4 рази через 4—5 днів. Терапевтичний ефект від проведе­ного курсу лікування гемодезом інколи утримується кілька місяців.

Найефективнішим є лікування Д-пеніциламіном, який призна­чають у капсулах по 0,15 г тричі на день після їди. Дозу можна збільшувати залежно від терапевтичного ефекту й чутливості орга­нізму до дії препарату.

Для зменшення м'язової ригідності призначають атропіноподіб-ні препарати: тропацин, артан, циклодол та ін. Хворим показані ві­таміни групи В, глюкоза, інсулін, теплові процедури, лікувальна фізкультура.

Тремтючий параліч (хвороба Паркінсона) — спадкове захво­рювання з аутосомно-домінантним типом успадковування й непов­ною пенетрантністю. Починається після 50 років і триває хронічно. В основі захворювання лежить дегенеративний процес у чорній суб­станції, який призводить до зменшення катехоламінів і серотоніну та відносного збільшення ацетилхоліну й гістаміну.

Клінічна картина захворювання включає акінезію, м'я­зову ригідність і тремтіння. Захворювання починається з підвищен­ня тонусу м'язів тулуба й кінцівок за екстрапірамідним типом. Це супроводжується патологічною осанкою: тулуб зігнутий, голова нахилена вперед і вниз, руки зігнуті в ліктьових, а ноги — в ко­лінних суглобах. Обличчя маскоподібне, рухи сповільнені, бідні, співдружні рухи відсутні. На тлі скутості помічається тремор у пальцях рук, а потім і на інших ділянках тіла. Тремор є більш ви­раженим у спокої, при активних рухах він зменшується. Нерідко під впливом емоцій хворий ніби розгальмовується й може здійсню­вати швидкі спрямовані рухи.

Ригідність і тремтіння не в усіх хворих виражені рівномірно: в одних може переважати ригідність, у інших—тремтіння. Інтелект звичайно не страждає, пірамідних знаків немає, функції сфінктерів не порушені.

Хвороба Паркінсона в популяції зустрічається з частотою 1 :1000, описано сімейні випадки, однак близько 50 % випадків захворювання — спорадичні.

В лікуванні хвороби. Паркінсона провідна роль належить специфічним лікувальним засобам патогенетичної й симптоматич­ної дії. Для зменшення ригідності, брадикінезії та тремтіння засто­совують центральні холінолітики (атропін, скополамін, кофбе-ладон, тропацин, ридинал, когектин, норакін та ін.) і препарати фенотіазинового ряду, що мають поряд з центральною Н-холінолітичною дією ще й протигістамінні та гангліотичні властивості (динезин, пар-сидол). Помітно знижують еластичність м'язів і тремор мідокалм та курареподіб­ні холінолітичні засоби периферичної дії (кондельфін і меліктин). Ефективним протипаркінсонічним засобом є медантан (амантадинагідрохлорид) (по 100 мг внутрішньо двічі на день після їди). По­передник дофаміну L-ДОФА належить до найбільш дієвих патогенетичних засобів. Ефект пояснюється відновленням пору­шеної рівноваги холінергічної системи й системи дофаміну, оскільки ацетилхолін у чорній субстанції, блідій кулі та сму­гастому тілі відіграє роль медіатора збу­дження, а дофамін чинить гальмівну ме-діаторну дію. Леводопа (L-ДОФА) прий­мають внутрішньо по 250—375 мг двічі або тричі на день після їди, збільшуючи дозу до одержання ефекту, але не більш ніж 3000—5000 мг за день. Леводопа мож­на поєднувати з холінолітичними препа­ратами. За останні роки у практику лікування паркінсонізму вві­йшли наком і мадопар (сполука L-ДОФА з інгібіторами ДОФА-де-карбоксилази), застосування яких дозволяє користуватися менши­ми дозами леводопа, одержуючи при цьому добрий ефект.

Торзійна дистонія — рідкісне захворювання з низькою пене-трантністю. Воно успадковується за домінантним типом і може починатися в різному віці. Виявляється в тонічних скороченнях м'язів тулуба і кінцівок чи локальних гіперкінезах (кривошия, пи­сальний спазм та ін.). Надмірне напруження м'язів тулуба може призвести до деформацій хребта (лордоз, сколіоз, асиметрія скеле­та та ін.). Гіперкінези відсутні у спокої, але звичайно з'являються при активних рухах хворого (рис. 80). Захворювання повільно прогресує.

При лікуванні хворих застосовують препарати, що змен­шують м'язову ригідність (артан, депаркін, мідокалм, циклодол), седативні засоби, вітаміни групи В. У деяких випадках терапевтич­ного ефекту досягають від застосування L-ДОФА. Проводять сте-.реоатаксичні операції на підкіркових вузлах.