Основные направления совершенствования законодательства об охране здоровья граждан

Здоровье в эпоху ухудшения экологической обстановки, техногенной революции, напряженности, динамизма и сложности социальных отношений превращается в базовую, наиболее дорогостоящую ценность не только для отдельной личности, но и для общества в целом. Здоровье граждан Российской Федерации, как это следует из ч. 2 ст. 7 Конституции РФ, находится под охраной государства. Статья 41 Конституции РФ раскрывает основные параметры участия государства в здравоохранении: обеспечение бесплатности оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, финансирование федеральных программ в области охраны здоровья граждан, принятие мер по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, а также поощрение деятельности, осуществляемой в интересах здравоохранения. Какие именно меры принимает на данном этапе государство для обеспечения прав граждан в области здравоохранения - видно из норм текущего законодательства.

В ст. 1 Основ законодательства об охране здоровья граждан здравоохранение (охрана здоровья граждан) определяется как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. В задачах, сформулированных ВОЗ*(38) по достижению здоровья в XXI в., определено, что охрана здоровья есть совокупность совместных мер, принимаемых на уровне общества и направленных на усиление общественного контроля за факторами, определяющими здоровье населения.

В отличие от столь широкого международно-правового понимания в отечественной теории и практике последнего столетия охрана здоровья граждан рассматривалась как целенаправленная деятельность прежде всего государства в лице его различных органов и учреждений. В условиях демократического, правового государства эта деятельность не может носить произвольный характер, вытекать из частных интересов правящих элит. Она должна осуществляться на основе согласованного интереса большинства (при максимально возможном учете интересов меньшинства), от имени общества и с помощью легитимных средств. Важное значение при этом приобретает не только система фактических действий, направленных на укрепление здоровья населения, профилактику заболеваемости и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности, наличие обеспечивающих их структур медицинского характера, но и правовое оформление предпринимаемых мер.

Не отрицая безусловной важности правового регулирования тех или иных общественных отношений, следует признать, что и в сфере здравоохранения, и в иных сферах нередко ярко проявляет себя правовой идеализм. Призывая к принятию того или иного акта (в последнее время в качестве этого акта рассматривается чаще всего закон), отечественные политики и чиновники уповают на то, что данный акт решит все проблемы. В ряде случаев ситуация складывается более чем анекдотичная: потребность в принятии закона объясняется бездействием, неисполнением или игнорированием специальных актов как Правительства РФ, так и Президента РФ. За принятием отдельных актов в сфере здравоохранения подчас трудно усмотреть какую-либо выраженную, обоснованную и цельную политическую направленность. Разновекторность в законодательном регулировании, не преодоленная даже наличием ряда программных документов, - один из основных дестабилизирующих факторов.

Данные различных социологических опросов свидетельствуют о том, что преобладающее большинство россиян самым важным из прав считают право на достаточный минимальный уровень жизни*(39). Одной из составляющих достойного уровня жизни являются доступность благ здравоохранения и надлежащее качество этих благ. Реформирование отечественной системы здравоохранения будет эффективным лишь тогда, когда социально-экономические проблемы перестанут быть непреодолимыми для трети населения страны, проживающей за чертой бедности. Именно проблемы бедности, отсутствие среднего класса, неоднократно упоминавшиеся в Посланиях Президента РФ и иных документах, не позволяют обеспечить правовое закрепление реформы здравоохранения таким образом, чтобы сохранить принцип бесплатности медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, и одновременно создать условия для появления конкурента этой системы - частных медицинских учреждений. Соединение в рамках одного министерства (Минздравсоцразвития России) руководства деятельностью в области здравоохранения и социального развития, произошедшее в результате перестройки государственного аппарата, в принципе, должно способствовать более скоординированному и системному решению этих вопросов. Однако пока ситуация недалека от той, которая описана в басне о лебеде, раке и щуке. Одним из наглядных проявлений негативных последствий непродуманности реформы здравоохранения является увеличение объема "бумажной нагрузки" на врачей, что создает очереди, вызывает раздражение пациентов и недовольство медицинских работников (хотя данная проблема известна давно и здравый смысл требовал прямо противоположного ее решения).

Законодательство об охране здоровья граждан является тем элементом в структуре здравоохранения, который закрепляет в нормативных правовых актах выработанную государством политику в данной сфере, обеспечивает ее легальность, гарантирует ее реализацию. Несмотря на ориентированность государственной политики на западные модели системы здравоохранения и социального страхования, сегодня нельзя игнорировать накопленный в советское время потенциал. Вместе с тем высокий уровень здравоохранения, достигнутый в советское время (невзирая на отдельные недостатки правового регламентирования этой сферы, в частности, на явную диспропорцию между уровнем законодательного и подзаконного регулирования), двояким образом влияет на легитимность проводимой в настоящее время политики. С одной стороны, граждане не одобряют политику государства, поскольку она, косвенно поддерживая взяточничество и невысокое качество медицинской помощи и лекарственного обеспечения, ориентируя население на возрастание роли платных услуг, снижает качество и степень бесплатности помощи, оказываемой гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. С другой стороны, рынок медицинских услуг стал более доступным для внедрения новейших технологий, лекарств, медицинской аппаратуры, что повысило отдельные показатели качества медицинской помощи.

Одним из направлений совершенствования законодательства об охране здоровья граждан в условиях федеративного государства является дальнейшая конкретизация сферы совместного ведения в части уточнения полномочий как Российской Федерации, так и субъектов Федерации в этой сфере. Правовое уточнение полномочий различных уровней власти, несомненно, позитивная тенденция, но получат ли указанные виды медицинской помощи надлежащее финансирование на региональном уровне, покажет время. Задача законодателя - производить мониторинг действия данных новелл, не упустить момент и своевременно изменить соответствующие нормы, если под угрозу будут поставлены права граждан, проживающих в тех или иных субъектах Российской Федерации.

Российская Федерация, стремясь стать полноправным членом как европейского сообщества, так и всей мировой цивилизации, не может игнорировать нормы международного и европейского права. Российское законодательство об охране здоровья граждан в последние годы все более и более ориентируется на нормы международного права. Однако позитивному развитию в этом направлении мешает закрытость для основной массы граждан документов ВОЗ, которые в большинстве своем не переведены на русский язык. Акты же, принимаемые ООН, большей частью касаются социального обеспечения в сфере здравоохранения, не затрагивая регулирование собственно медицинской деятельности и отношений "пациент - врач - лечебное учреждение".

Сложившаяся ситуация, при которой государство не отрицает важности международных норм и даже подписывает те или иные документы, но их не ратифицирует, также не может способствовать стабилизации правовой системы. Как для развития отношений по охране здоровья граждан, так и для иных отраслей социальной сферы необходима ратификация Европейской социальной хартии. Именно этот шаг может частично приостановить медленный и постепенный, а потому не всегда заметный, процесс ухода государства из социальной сферы, уменьшение удельного веса социальной функции государства по сравнению с иными функциями.

Законодательство о здравоохранении, напомним, оформилось в самостоятельную отрасль российского законодательства и представляет собой систему институтов (санитарно-эпидемиологического благополучия, лекарственного обеспечения, институты, определяющие правовой статус субъектов здравоохранительной деятельности, оказания медицинской помощи, санаторно-курортного дела и некоторые другие, причем все они, как правило, получили закрепление в соответствующих законодательных актах), имеющих тенденцию к укрупнению и повышению однородности образующих их норм. В то же время развитие вышеуказанных блоков идет крайне неравномерно. Так, наименее разработаны вопросы защиты прав пациентов, несовершенством и чрезмерной сложностью отличается правовой режим финансирования здравоохранения. Нормы, касающиеся ответственности в сфере здравоохранения, рассредоточены преимущественно в административном и уголовном законодательстве. Наиболее быстрыми темпами развивается блок, включающий акты по отдельным направлениям медицинской деятельности (семейные врачи, о психиатрической помощи, об иммунопрофилактике инфекционных болезней и т.п.). Однако самыми существенными недостатками в развитии отечественного законодательства об охране здоровья граждан являются неполная концептуальная проработка и обоснованность основополагающего блока - актов, определяющих правовые основы деятельности национальной системы здравоохранения.

Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан находится на том этапе своего развития, когда основные, имеющие базовое значение акты уже приняты. Однако деятельность по внесению изменений и дополнений в ранее принятые акты происходит не так активно, как требуется. Основным инициатором подобных изменений выступает, как правило, Правительство РФ. В то же время отсутствие системного подхода к совершенствованию правового регулирования приводит к тому, что изменения, вносимые в один акт, либо изменения собственно содержания правового регулирования влекут за собой "шлейф" противоречий (от неточностей терминологического характера до установления разных правовых режимов в отношении одной и той же деятельности) с актами иной отраслевой принадлежности. В условиях динамично развивающегося законодательства по "экстенсивной" модели необходима периодическая, плановая деятельность соответствующих органов по отслеживанию всех изменений, затрагивающих данную отрасль законодательства, выработке предложений по корректировке актов.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на медицинскую помощь, оказываемую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В настоящее время принцип бесплатности медицинской помощи является не столько декларативным, сколько входящим в противоречие со сложившейся практикой его реализации. Финансирование учреждений здравоохранения оказывается в тесной связи с финансовыми, административными и иными ресурсами отдельных территорий. Именно эта территориальная привязанность права на медицинскую помощь породила в обществе представление, что помощь оказывается бесплатно лишь для жителей того субъекта Российской Федерации, в учреждения которого они обратились. Принципы выбора лечащего врача и, более того, лечебного учреждения до сих пор остаются декларативными пожеланиями, но не реальными возможностями (исключение составляет лишь система добровольного страхования, но и та является более доступной для корпоративных клиентов, чем для отдельных граждан, а жители "провинциальной" России воспользоваться ее услугами не могут). Как и в иных социально ориентированных отраслях законодательства, наблюдается парадоксальная ситуация: нормы подзаконных актов в медицинском законодательстве формально не противоречат нормам большей юридической силы, но фактическое содержание предписаний подчас таково, что норма закона выхолащивается, теряет смысл.

Наиболее часто такая связь имеется между нормами законов о здравоохранении и нормативами финансирования и социальной поддержки. Например, пропагандируемая всеми идея о необходимости повышения уровня рождаемости и социальной поддержки семьи выглядит абсурдно, когда идет повсеместное сокращение числа молочных кухонь, контингента, получающего в них бесплатное питание. Просто издевательски малу пособие по уходу за ребенком, которого недостаточно на покупку питания даже на одну неделю, да и повышенного с 4,5 до 6 тыс. руб. единовременного пособия при рождении ребенка не хватит, чтобы приобрести все жизненно необходимое к его выписке из родильного дома.

Представляется, что в подобных условиях в процессе совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании граждан прежде всего следует учитывать как юридический ориентир в виде закрепленного в международных документах права на непрерывное улучшение условий жизни, так и социологический аспект - реальные возможности, интересы и ожидания общества. В массовом сознании качественное здравоохранение неразрывно связано с такими параметрами, как: получение гражданами качественной медицинской помощи любой степени финансовой затратности; проведение широкомасштабных профилактических мероприятий; проведение научных исследований с целью достижения мировых стандартов; полная реализация права гражданина на выбор лечебного учреждения и врача; ликвидация огромного разрыва между лечебно-диагностическими возможностями общего здравоохранения, ведомственной медицины и ведущих научных учреждений.

Система обязательного медицинского страхования, которая призвана компенсировать больным людям расходы на лечение, действует неэффективно. Из-за недостатков организационного плана, низкого финансирования сформировалась почти узаконенная система оплаты по тем направлениям медицинской помощи, которые законодательно определены как бесплатные или частично оплачиваемые для граждан. Реструктуризация системы медицинской помощи разворачивается медленно. Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц. И это при том, что значительная часть пациентов (по данным разных опросов более 80%) согласны оплачивать расходы на качественное лечение посредством систем добровольного страхования. Сегодняшняя правовая база не создает условий для повышения оплаты труда медиков и технического оснащения лечебных учреждений.

В современных условиях охрана здоровья - это проблема государственного масштаба. Здоровье отдельного гражданина и всего общества не может быть предметом рыночных отношений. Реформа медицинского страхования необходима: сегодня не только высокие технологии недоступны большинству работающего населения, но и обычная повседневная медицина, которая не выдерживает никакой критики. Многочисленные статистические данные свидетельствуют о том, что возрастает отказ от получения медицинских услуг (подчас жизненно важных), обусловленный низким уровнем жизни и доходов граждан. Стремление оплачивать не абстрактное "койка-место", а реального пациента похвально. Однако при переходе к принципу "деньги следуют за потребителем" необходима как тесная увязка финансирования отдельного пациента и минимальных стандартов, так и соотнесение этих стандартов с потребностями личности и достижениями медицины и социальной работы.

С целью объединения и гармонизации трех систем здравоохранения (государственная, муниципальная, частная) необходимо не только дополнение ряда действующих актов. К числу приоритетных для принятия следует также отнести закон о частной системе здравоохранения, целями которого должны стать: создание системы здравоохранения, превосходящей по качеству оказания услуг государственную и муниципальную системы здравоохранения, полная легализация деятельности частных медицинских организаций и лиц, занимающихся частной медицинской деятельностью, создание здоровой конкуренции в сфере оказания медицинских услуг. Возможным и желательным при этом представляется дополнительное изучение опыта зарубежных стран, в частности Швеции, где частнопрактикующие врачи и негосударственные учреждения здравоохранения органично вписаны в систему страхования и гражданин, получая медицинские услуги частных врачей и учреждений, использует и страховые механизмы их оплаты.

В сфере лекарственного обеспечения назрела необходимость принятия дополнительных мер, гарантирующих: безопасность и справедливое возмещение ущерба гражданам при проведении клинических исследований лекарственных средств; создание надежных барьеров, защищающих граждан от потребления фальсифицированных лекарственных средств, в том числе установление ответственности за производство и распространение фальсифицированных лекарственных средств.

Законодательство об охране здоровья граждан относится к числу тех отраслей российского законодательства, которые остро нуждаются в скорейшей систематизации с целью устранения множественности актов, дублирования, декларативности норм, а также прекращения действия огромного количества подзаконных актов советского времени, определить фактическое и юридическое действие которых в настоящее время практически невозможно.

Систематизация медицинского законодательства федерального уровня, по мнению ряда специалистов, требует проведения кодификации данной отрасли законодательства. Однако планируемое при этом принятие акта под названием "кодекс" рассматривается не как замена значительного числа действующих сегодня актов, а как дополнение к ним. Подобный подход не отвечает тем принципам и правилам, по которым производилась ранее и должна производиться кодификация российского законодательства.

Развитие любой отрасли законодательства, в том числе о здравоохранении, направлено на создание цельной, сбалансированной системы. При этом любой закон, принятый в сфере здравоохранения, должен логично "вписываться" в систему всего российского законодательства. Однако до сих пор имеются противоречия при определении предметов регулирования законодательства о здравоохранении с ветеринарным законодательством, законодательством в области туристской деятельности, экологическим законодательством. В ближайшем будущем, как видится, усугубятся трения между актами, регламентирующими туристскую деятельность, и нормами, касающимися санаторно-курортного лечения. Устранение системы социального страхования из финансовой поддержки санаторно-курортного лечения трудящихся, рыночная переориентация самих учреждений санаторно-курортного комплекса - вот одни из причин наметившегося стирания граней между сферой туризма и санаторно-курортным делом. Между тем пребывание в санаториях и иных оздоровительных учреждениях преследует иные цели, нежели обеспечение отдыха и досуга во всем их разнообразии. Восстановление, реабилитация, а во многих случаях и продолжение лечения, на которых специализируются санатории, предполагают не только особый контингент граждан, но и наличие строгого режима дня и питания, приближенного к тому, который устанавливается при стационарном и амбулаторном лечении.

В российском законодательстве, в том числе в сфере охраны здоровья граждан, идет процесс, который нельзя назвать негативным с точки зрения защиты интересов граждан, но который вносит элемент деструктивности в (и без того громоздкую и шаткую) систему законодательства. Речь идет о стремлении повысить уровень правового регулирования. Так, уже сегодня многие из норм и институтов, ранее закреплявшихся на уровне актов Минздравсоцразвития России, отнесены к уровню постановлений Правительства РФ, а те, что включались в предмет ведения Правительства РФ, тяготеют к тому, чтобы быть закрепленными на уровне закона. Нередко число планируемых постановлений Правительства РФ, сопровождающих проект одного закона, превышает несколько десятков. Эта тенденция не только способна снизить оперативность норм, но и может привести к "размыванию" предмета актов различной юридической силы. Закон в итоге превращается в "пошаговую инструкцию", а акты меньшей юридической силы дублируют положения федеральных законов либо "наивно" интерпретируют их. Каждый из уровней правового регулирования имеет свое обширное поле деятельности, и появление "вхолостую" работающих актов есть "непозволительная роскошь".

В то же время, несмотря на обилие подзаконных актов (например, нескольким законодательным актам в области обеспечения населения лекарственными средствами соответствуют около 100 подзаконных актов), многие нормы, закрепленные на уровне законов, практически не действуют по причине отсутствия предусмотренных актов Правительства, министерств и ведомств Российской Федерации. Так, по предмету регулирования Основ законодательства об охране здоровья граждан за более чем десятилетнюю историю их существования до сих пор не принят ряд подзаконных актов, а предмет регулирования принятых постановлений и приказов не в полной мере соответствует тому, который обозначен в Основах.

В целях совершенствования законодательства Российской Федерации о здравоохранении необходимы: повышение качества вновь принимаемых законов, устранение противоречий в законодательстве различных уровней, согласование с нормами иных отраслей законодательства (особенно финансового, административного и законодательства о социальном обеспечении), постепенная систематизация всего нормативного правового массива.