Соотношение федерального и регионального уровней правового регулирования в сфере охраны здоровья граждан

Законодательное регулирование вопросов охраны здоровья граждан является одним из приоритетных направлений государственной политики в Российской Федерации. Законодательные акты, принятые в последнее десятилетие, создают правовые основы для модернизации отечественной системы здравоохранения, определяют ее будущее.

Современный федеральный уровень медицинского законодательства представлен системой нормативных правовых актов, объединенных в самостоятельную отрасль.

Возглавляют систему и составляют первый уровень медицинского законодательства Основы законодательства об охране здоровья граждан. Федеральным законом от 20 декабря 1999 г. внесены изменения в ст. 60 Основ, которая была дополнена текстом клятвы врача. Федеральным законом от 2 декабря 2000 г. произведена корректировка ст. 5, 7, 20 в части гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Достаточно существенной корректировке Основы подверглись с принятием Закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ. Тенденция, связанная со стабильностью норм, немногочисленными изменениями или прекращением действия актов, характерна и для всего законодательства субъектов Российской Федерации о здравоохранении в целом. Правовое положение Основ и, следовательно, действенность норм данного акта в настоящее время отличаются от советского периода. Если Основы законодательства Союза ССР о здравоохранении 1969 г. не обладали качеством прямого действия и предписывали принятие законов республикам, входящим в состав СССР, то нынешние Основы не определяют ни форму акта, принимаемого республиками, ни обязательность принятия подобного акта, ни скорость разработки и вступления в силу актов субъектов Российской Федерации. Принятие актов, предмет которых соответствует предмету Основ законодательства об охране здоровья граждан (естественно, с учетом специфики и различий федерального и регионального регулирования), всецело зависит от усмотрения субъектов Российской Федерации. Если законы о здравоохранении союзных республик советского периода появились уже в 1971 г., т.е. через 2 года после Основ, то многие субъекты Российской Федерации до сих пор (спустя почти десятилетие) не приняли соответствующих актов. И хотя нынешние Основы, как и любой другой федеральный закон, являются актом прямого действия, это лишь частично снимает остроту вышеуказанных проблем.

Второй уровень законодательства об охране здоровья граждан образуют специальные федеральные законы, непосредственно регулирующие важнейшие направления деятельности в области здравоохранения. По состоянию на 1 января 2005 г. в федеральный срез собственно медицинского законодательства может быть отнесено более полутора десятка законодательных актов. Причем к ним не следует причислять нормативные правовые акты, косвенно затрагивающие те или иные аспекты отношений по охране здоровья граждан. Речь идет, в частности, о Трудовом кодексе РФ, Законе об общих принципах организации местного самоуправления, Законе о социальной защите инвалидов, Законе РФ от 14 мая 1993 г. "О ветеринарии", Федеральном законе от 21 декабря 1994 г. "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера", Федеральном законе от 23 ноября 1995 г. "Об экологической экспертизе", Федеральном законе от 4 мая 1999 г. "Об охране атмосферного воздуха". Несомненно, в данных законах содержатся предписания, относящиеся либо к административной, либо к социально-обеспечительной составляющей медицинского законодательства. Но их незначительный удельный вес в объеме всего акта не позволяет включать закон в целом в систему медицинского законодательства.

Структуру медицинского законодательства, а именно его деление на институты и отрасли, в настоящее время нельзя считать полностью сформировавшейся. В Основах законодательства об охране здоровья граждан и принятых на настоящий день законодательных актах прослеживается концентрация норм в таких основных институтах, как: медицинское страхование; лекарственное обеспечение (лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества); нормы, касающиеся предупреждения и лечения различных заболеваний (ВИЧ, психические заболевания, инфекционные заболевания); санитарно-эпидемиологическое благополучие населения; отдельные виды медицинской деятельности (трансплантация, генная инженерия, санаторно-курортное дело). В последнее время принимаются акты, направленные на защиту здоровья всех граждан и отдельных категорий (об ограничении курения табака и др.). Пока для формирования институтов данной отрасли недостаточно обширна совокупность норм, определяющих права и обязанности врачей, пациентов, а также иных субъектов медицинской деятельности (в том числе и в частной системе здравоохранения). Предварительно можно говорить об оформлении таких крупных блоков медицинского законодательства, как медицинское (лечебное) дело, санитарно-эпидемиологический надзор.

Комплексный характер медицинского законодательства предполагает, что основная цель медицинского законодательства, связанная с регулированием отношений по охране здоровья граждан, реализуется также через действие норм административного, экологического и других отраслей права.

Федеральные законы в области здравоохранения в соответствии со ст. 76 Конституции РФ имеют прямое действие на территории Российской Федерации и, следовательно, не нуждаются в дополнительном "подкреплении" законами субъектов Российской Федерации. Однако федеральные законы вводят общие, основополагающие нормы, находящиеся на высших этажах иерархии норм права субъектов Российской Федерации. Законы субъектов Российской Федерации являются не столько дополнительным звеном, способствующим созданию комплексного механизма реализации федерального закона, сколько тем элементом механизма регулирования, который снимает чрезмерную абстрактность общефедеральных норм, наполняя их спецификой региональной практики правоприменения. Помимо этого следует учитывать, что в ряде субъектов Российской Федерации появилась особая группа актов, в которых устанавливаются меры по реализации норм федеральных актов, проводится анализ реализации федеральных законов и федеральных программ, более четко определяются параметры взаимодействия с конкретными федеральными органами исполнительной власти. Этими актами являются и постановления губернаторов, и постановления законодательных органов власти. Подобная (с нашей точки зрения, позитивная) практика наиболее широко распространена в Орловской области, имеется в Иркутской области и некоторых других субъектах Федерации.

Нормы законов как на федеральном, так и на региональном уровне создают юридическую основу для механизма их реализации: в тексте закона, как правило, содержатся отсылки на необходимость принятия ряда актов (например, закрепляющих структуру и компетенцию органов и учреждений, положений об осуществлении какой-либо специальной деятельности). В таком случае принятие иных подзаконных актов (прямо не предусмотренных законом) представляется либо излишним, либо свидетельствующим о недостатках самого закона. Ситуацию, при которой принятие закона сопровождается "шлейфом" подзаконных актов, зачастую невысокого качества, нельзя считать удовлетворительной.

Федеральный уровень медицинского законодательства не является сферой, изобилующей правовыми коллизиями. Однако практика внесения и рассмотрения Государственной Думой законопроектов в области здравоохранения показывает нежелательную тенденцию - планируются проекты узко специальных законов, в предмет которых включены те вопросы, которые вполне успешно могли бы быть решены на уровне подзаконных актов, а также посредством внесения дополнений в действующие законы. Вместо совершенствования уже существующей массы законов, вместо систематизации медицинского законодательства планируется, в частности, принятие актов по отдельным заболеваниям, о Российском обществе Красного Креста, об обеспечении безопасности психосферы человека, о допинге, о патологоанатомической экспертизе. Конечно, данные вопросы важны и актуальны, но не следует сводить регулирующую функцию закона к оперативному реагированию на разнообразные проблемы жизни общества.

Что касается перспектив систематизации медицинского законодательства федерального уровня, то уже сложилась и активно поддерживается точка зрения о необходимости кодификации данной отрасли законодательства. Вместе с тем, ряд форм систематизации законодательства, а именно: инкорпорация и консолидация незаслуженно мало используются в отечественной практике. Создание акта, подобного немецкому Социальному кодексу, включающему пересмотренные законы, где сохранен лишь минимум норм, необходимых для качественного правового регулирования, отменены многие из действующих актов, представляется не только перспективным путем совершенствования медицинского законодательства, но и чрезвычайно интересным экспериментом, который внесет много нового в российский опыт систематизации законодательства.

Третий уровень законодательства в области охраны здоровья граждан образуют законы, принимаемые субъектами Российской Федерации. Конституция РФ в ст. 76 предусмотрела право субъектов Российской Федерации осуществлять законодательную деятельность по предметам совместного ведения и вне предметов ведения Российской Федерации. В соответствии с п. "ж" ст. 72 Конституции РФ лишь координация вопросов здравоохранения является совместным предметом ведения. Помимо сферы совместного ведения в исключительном ведении Российской Федерации находятся:

вопросы охраны здоровья граждан, которые связаны с производством и порядком использования наркотических и ядовитых веществ (п. "м" ст. 71);

установление основ федеральной политики и федеральные программы в сфере социального развития (п. "е" ст. 71).

Следовательно, значительный объем законодательной деятельности в сфере охраны здоровья граждан принадлежит субъектам Российской Федерации. Сегодня на этом уровне принято более 250 актов, что почти в 20 раз превышает число законов федерального уровня. К сожалению, качество принимаемых законов не всегда соответствует требованиям законодательной техники. К числу наиболее распространенных недостатков регионального законодательства о здравоохранении следует отнести полное дублирование положений соответствующего федерального закона, отсутствие специфических региональных норм, невысокое качество понятийного аппарата, "боязнь" принимать законы, не имеющие аналогов на федеральном уровне. Региональный законодатель часто использует текст федерального закона как материал для "раскройки платья". При этом вопрос о том, какие нормы дублировать, а какие - игнорировать, решается исключительно по субъективным соображениям.

По предмету и способам правового регулирования законы субъектов Российской Федерации о здравоохранении можно разделить на несколько групп:

общие законы (их предмет регулирования схож с предметом регулирования Основ, что отражено и в названии: либо "о здравоохранении", либо "об охране здоровья"). В настоящее время около половины субъектов Российской Федерации имеют данного рода акты;

законы, дополняющие общие законы о здравоохранении, имеющие аналоги в федеральном законодательстве (о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, о лекарствах и др.), имеют около трети субъектов Российской Федерации;

законы, дополняющие общие законы о здравоохранении, но не имеющие аналогов в федеральном законодательстве (о питьевой воде, народном целительстве и др., например, закон Новосибирской области от 12 марта 1999 г. N 46-ОЗ "О системе медицинского обслуживания населения Новосибирской области"), присутствуют почти в трети субъектов Российской Федерации.

Особую группу составляют законы в сфере социальной защиты субъектов медицинских отношений (например, Закон Белгородской области "О социальных гарантиях медицинским работникам образовательных учреждений"), определяющие особенности экономической политики по отношению к медицинским учреждениям. Их имеют лишь несколько субъектов Российской Федерации.

По времени принятия законы субъектов Российской Федерации можно классифицировать на: акты, принятые до появления соответствующего федерального закона, и акты, принятые после вступления в силу соответствующего федерального закона. Как показывает анализ, акты второй группы более унифицированы и в большинстве случаев оригинальных норм почти не содержат. В то же время акты первой группы, отличающиеся некоторыми особенностями в регулировании вопросов здравоохранения, в ряде случаев нуждаются в корректировке.

При отсутствии специальных законов вопросы охраны здоровья граждан регулируются федеральными законами и уставами субъектов Российской Федерации.

Помимо реализации федеральных программ, субъекты Федерации вправе принимать региональные целевые программы по следующим основным направлениям (в соответствии с открытым перечнем ст. 5 и 6 Основ законодательства об охране здоровья граждан): 1) развитие здравоохранения; 2) профилактика заболеваний; 3) оказание медицинской помощи; 4) медицинское образование населения.

Практика закрепления программ в федеральных законах об охране здоровья граждан пока неизвестна. В настоящее время на федеральном уровне существуют несколько программ в области здравоохранения, важнейшей из которых является "Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год", утвержденная постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. Как правило, программы утверждаются постановлениями Правительства РФ. Пока единственной областью, где утверждение программ произошло посредством самостоятельного федерального закона, является сфера образования. Так, Федеральным законом от 10 апреля 2000 г. была утверждена Федеральная программа развития образования на 2000-2005 годы. В истории российского правотворчества были примеры закрепления программ на уровне и законов, и указов Президента РФ. Речь идет о Федеральном законе от 23 августа 1996 г. "О перечне федеральных целевых программ и ведомственной структуре расходов федерального бюджета на 1996 год", которым предусматривалось действие до 1997 г. более 10 федеральных целевых программ в области здравоохранения. Указами Президента РФ утверждено около 10 президентских программ.

Региональные целевые программы в области охраны здоровья приняты в большинстве субъектов Российской Федерации. Утверждаются программы, как правило, в нескольких вариантах: постановлениями областной Думы (Тамбов, Тверь), постановлениями администрации области (Тамбов, Тверь), постановлениями Губернатора (Тверь), законами субъекта Российской Федерации (Республика Хакасия, Красноярский край, Тульская область, Московская область).

Подобная практика свидетельствует о том, что в ряде субъектов Российской Федерации региональными программами подменяется процесс принятия законов в сфере охраны здоровья граждан, являющихся основой для нормативного правового регулирования. В результате этого доминируют нормы временного характера, что влечет за собой снижение эффективности правового регулирования. Однако, у этого процесса есть и позитивные моменты - на уровне программ возможны регламентирование и нахождение гарантированных дополнительных средств для отдельных специфичных для региона вопросов в сфере здравоохранения. Полагаем, что более оптимальным является закрепление целевых программ на уровне решений органов исполнительной власти субъектов Федерации.

В некотором роде можно говорить о том, что в настоящее время складывается и "четвертый уровень медицинского законодательства" - законы, издаваемые органами местного самоуправления. Особый интерес в плане изучения негативного опыта представляет система актов г. Читы, принятых городской Думой. В г. Чите существуют множество целевых программ, утвержденных законами, из них 3 - в области здравоохранения. Принятый 26 апреля 1996 г. Закон г. Читы "О социально-экономических программах развития города Читы" в ст. 1-3, 5 противоречит ст. 104 и 130 Конституции РФ, неоправданно расширяя право законодательной инициативы, поскольку предусматривает принятие законов (39 законов г. Читы по состоянию на сентябрь 2002 г.), закрепляющих городские программы, в том числе и в сфере здравоохранения.

Несомненно, отношения по охране здоровья граждан тех или иных населенных пунктов России ввиду их специфики должны быть особым образом урегулированы. Однако решения органов местного самоуправления не должны иметь форму закона.

Приведенные выше факты свидетельствуют о том, что почти все вопросы региональной системы здравоохранения вполне регламентированы нормами федеральных законов. Однако сфера деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, финансирования мероприятий по охране здоровья граждан требует принятия законов на уровне субъектов Российской Федерации.

В ряде субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения приняты кодифицированные акты. Например, в 1993 г. принят Кодекс Республики Башкортостан об охране здоровья граждан, в 1994 г. - Кодекс о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Подобная практика является спорной, тем более что на федеральном уровне закон о санитарно-эпидемиологическом благополучии не является кодифицированным актом.

Анализ особенностей регламентирования отношений по медико-генетическому консультированию показывает, что жители различных регионов России имеют разные права. В одних случаях право на бесплатное медико-генетическое консультирование гарантировано каждому гражданину, а в других случаях - лишь членам семьи. Подобная ситуация затрагивает закрепленный в ч. 2 ст. 19 Конституции РФ принцип равенства прав независимо от места жительства. Посему в ближайшее время необходим более детальный анализ норм законов субъектов Российской Федерации с целью их последующей унификации. Возможными путями приведения законов "к единому знаменателю" могут быть принятие или совершенствование федеральных законов, а также разработка модельных актов. Несмотря на то, что требования о приведении регионального законодательства в соответствие с нормами федеральных законов звучали не раз и на различных уровнях, до сих пор основная масса региональных законов в области здравоохранения имеет множество недостатков.

Кроме региональных законов в области охраны здоровья существуют различного рода соглашения. В настоящее время около трети субъектов Российской Федерации имеют соглашения, субъектами которых являются, как правило, органы государственной власти (президент, правительство, администрация), Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Помимо федеральных органов государственной власти сторонами соглашений выступают органы власти субъектов Российской Федерации. Так, Республика Татарстан заключила более 10 соглашений о принципах сотрудничества в области здравоохранения с органами исполнительной власти различных субъектов Российской Федерации.

Представляется, что совершенствование регионального медицинского законодательства должно проводиться как в ходе законотворческих работ в самих субъектах Российской Федерации, так и под влиянием тех изменений в федеральном законодательстве, которые происходят вследствие систематизации последнего.

Критериями унификации законодательства субъектов Российской Федерации должны стать выводы юридической науки о структуре закона, видах актов, принимаемых различными органами власти, о правилах законодательной техники. Анализ законодательства о здравоохранении с убедительностью подтверждает правильность мнения о необходимости принятия на федеральном уровне закона о нормативных правовых актах.