ВВЕДЕНИЕ. В части 3 стандарта представлены правила формулировки и оформления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
В части 3 стандарта представлены правила формулировки и оформления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, кодирования (шифровки) причин смерти при алкогольной болезни (алкоголизме, острой и хронической алкогольной интоксикации, алкогольных поражениях органов) в соответствии требованиями МКБ-10, нормативными и распорядительными документами Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Диагноз — один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандартизация — основа управления качеством медицинских услуг. Без внедрения в практику унифицированного стандарта по формулировке и оформлению диагнозов (как и другой учетно-отчетной медицинской документации) невозможны объективная сертификация, аккредитация и лицензирование специалистов и медицинских организаций.
Представленные в стандарте требования к формулировке и оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставлению (сличению), а также медицинского свидетельства о смерти обязательны для врачей всех специальностей и всех медицинских организаций.
Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно-диагностической работы медицинских организаций, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, а также принципов их сопоставления (сличения) и точного выполнения требований к оформлению медицинских свидетельств о'смерти.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы — обязательная составная часть медицинской документации: карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия — медицинских, юридических и статистических документов. Правила формулировки диагнозов основаны на принципах медицинской информатики и требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в настоящее время — десятого пересмотра (МКБ-10). МКБ-10 была принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в 1989 г. и введена в действие на территории Российской Федерации с 01.01.1998 г. приказом МЗ Российской Федерации от 27.05.97 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10».
Приказом МЗ Российской Федерации от 07.08.98 № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10» с 01.01.1999 г. введена новая форма медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями МКБ-10.
Диагноз является результатом и показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации. На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности.
Все вышесказанное касается, естественно, оформления всей медицинской документации, но исключительное значение имеет именно диагноз как интегральный показатель клинического мышления врача.
Дефекты формулировки, оформления или кодирования заключительного клинического диагноза — показатель неудовлетворительных квалификации врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, основа возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики. В этой связи особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и требования к патологоанатомическому диагнозу, прежде всего, к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой.
Существующая в нашей стране система отчетности и отчетные формы не отражают истинной картины смертности страдающих алкогольной болезнью и наркоманией. В связи с этим, Минздравсоцразвития России рекомендует руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (письмо заместителя министра Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О смертности больных алкоголизмом и наркоманией» от 27.07.2005 № 3540-ВС):
— обязать врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов при вскрытии всех умерших и погибших лиц в возрасте старше 15 лет обращать внимание на наличие признаков соматических нарушений алкогольной этиологии, признаков, свидетельствующих о хронической интоксикации наркотическими средствами или психотропными веществами; проводить необходимые химико-токсикологические исследования биологических объектов умершего на наличие алкоголя, и предварительные (скриннинговые), а при возможности подтверждающие исследования биологических объектов на наличие наркотических средств и психотропных веществ. Положительные результаты отражать в части «II» пункта 18 медицинского свидетельства о смерти (форма 1 Об/у-98);
— в части «II» пункта 18 медицинского свидетельства о смерти необходимо также отра
жать полученные из медицинской документации или от родственников данные о том,
что умерший был болен хроническим алкоголизмом или наркоманией. Эту же ин
формацию должен указывать в медицинском свидетельстве о смерти лечащий врач,
или врач, установивший причину смерти, если вскрытие умершего не производилось.
Дата добавления: 2015-01-24; просмотров: 1071;