ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
1. Алкогольная болезнь на современном этапе рассматривается как группа нозологиче
ских форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием
этанола (этилового спирта):
1-ой стадии — эпизодических острых алкогольных интоксикаций, соответствует простому алкогольному опьянению, или острой алкогольной интоксикации.
2-й стадии — пьянства, пагубного употребления, злоупотребления алкоголем, или хронической алкогольной интоксикации.
3-й стадии — алкоголизма, или хронического алкоголизма, синдрома зависимости от алкоголя, алкогольного делирия и различных алкогольных психотических расстройств.
2. Острая алкогольная интоксикация (код F10.0), острое опьянение при алкоголизме, ал
когольное опьянение, простое алкогольное опьянение — основное действие этанола заклю
чается в появлении опьянения, т.е. комплекса психических и неврологических расстройств,
сопровождающихся характерными признаками. Глубина опьянения, скорость его развития
зависит от количества выпитых спиртных налитков, их крепости и индивидуальных особен
ностей человека. Выделяют 3 степени опьянения:
— легкая степень — концентрация алкоголя в крови до 2%о, что соответствует 0,5-1,5 мл чистого этанола на 1 кг массы тела человека;
— средняя степень — в крови выявляется 2-3%о алкоголя, т.е. этанола было принято 1,5-2,5 мл на 1 кг массы тела;
— тяжелая степень опьянения — возникает при концентрации этанола в крови 3-5%о и больше, что соответствует 2,5-4,5 мл алкоголя на 1 кг массы. При тяжелой степени опьянения развивается кома, которая может быть непосредственной причиной смерти наряду с асфиксией, обусловленной глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной недостаточностью.
При поступлении в стационар у пациента с подозрением на алкогольное отравление, необходимо взять кровь (мочу) на выявление этанола, с заполнением «Направления на химико-токсикологическое исследование» по форме 452/у-0б (в соответствии с приказом Мин-здравсоцразвития России от 27.01.2006 г. № 40).
В случае летального исхода от острой алкогольной интоксикации — отравления этанолом (этиловым спиртом) и его суррогатами, последняя всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица) — первоначальная причина смерти и по МКБ-10 кодируется шифрами класса XIX: Т51.0 (отравление этанолом), Т51.1 (отравление метанолом), Т51.2 (отравление изопропиловым спиртом), Т51.3 (отравление сивушными маслами), Т51.8 (отравление другими спиртами) и Т51.9 (отравление спиртом неуточненным). Вторыми, дополнительными кодами класса XX в таких случаях являются: Х45 (случайное отравление и воздействие алкоголем) и Y15 (отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями) Заключительный клинический диагноз отравления этанолом и/или его суррогатами требует направления тела умершего на судебно-медицинское вскрытие.
3. Пагубное употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем (код F10.1), указывает
на регулярное, систематическое (1 раз в неделю и чаще) его употребление (пьянство при
вычное, бытовое) в дозах, когда организм не в состоянии полностью перерабатывать алко
голь и его метаболиты, ведущее к состоянию с развитием полиорганных морфологических
проявлений (алкогольных висцеропатий), поэтому может быть обозначено как болезнь и
соответствует по своей сути термину «хроническая алкогольная интоксикация» (ХАИ). ХАИ — групповое понятие, при котором в диагнозе, в зависимости от тяжести поражения и клинико-морфологических проявлений, на первый план выходит характерное алкогольное поражение одного из органов, которое соответствует нозологическим формам по МКБ-10 и в случаях летального исхода представляется первоначальной причиной смерти.
Разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства (нозологии-ческие формы и синдромы) при алкогольной болезни в МКБ-10 отражены в классах, рубриках и кодах, которые представлены в таблице (Приложение 1).
Для другой алкогольной органной патологии, такой как веноокклюзионные поражения печени с синдромом портальной гипертензии, острый алкогольный панкреатит (панкреонекроз), алкогольные поражения почек (IgA-нефрит) и т.д., следует использовать существующие рубрики и коды МКБ-10 без указания на алкогольный характер патологического процесса.
Хроническая алкогольная интоксикация или состояние пагубного употребления (злоупотребления) алкоголя, без формирования синдрома зависимости от алкоголя, оценивается как 2-я стадия алкогольной болезни, при которой психосоматические процессы нередко ещё могут быть обратимыми.
4. Синдром зависимости от алкоголя, хронический алкоголизм (код F10.2), можно объе
динить в единое групповое понятие — алкоголизм, с проявлениями зависимости от алкого
ля, выделяемыми психиатрами (наркологами) при жизни больного (абстинентный синдром,
алкогольный делирий, алкогольные психотические расстройства). Поэтому алкоголизм
(хронический алкоголизм) является психиатрическим диагнозом, выставляется только на
основании заключения психиатра (нарколога), в соответствии с приложением к приказу МЗ
СССР от 12.09.1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголиз
мом, наркоманиями и токсикоманиями». Приказом МЗ Российской Федерации от
28.04.1998 г. № 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лече
ния наркологических больных» изложение стандартов построено в соответствии с конкрет
ными клиническими состояниями, каждое из которых имеет свой шифр в МКБ-10 и, в то же
время, отражает степень тяжести или этап болезненного процесса.
Повреждения центральной нервной системы при (хроническом) алкоголизме обусловлены не столько этанолом, сколько ацетальдегидом и, в отличие от пагубного употребления алкоголя, приобретают необратимый характер. Поэтому (хронический) алкоголизм рассматривается как 3-я стадия алкогольной болезни.
5. Диагноз «алкоголизм» (в МКБ-10 термин «хронический алкоголизм») может быть
выставлен в любой рубрике (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствую
щие заболевания) заключительного клинического или патологоанатомического диагнозов,
только в следующих случаях:
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-психиатра или нарколога) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза;
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.
Таким образом, диагноз «алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, а является исключительно прижизненным и только психиатрическим.
6. Хроническое -злоупотребление алкоголем, будь то алкоголизм (диагноз устанавлива
ется психиатром или наркологом) или бытовое пьянство (хроническая алкогольная инток
сикация — диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом, судебно-
медицинским экспертом) следует всегда рассматривать как системное заболевание
(алкогольную болезнь). Алкогольное отравление может наступить при любой стадии алко
гольной болезни.
При этом типичном системном заболевании поражаются различные органы и системы, в разной степени и в разнообразных сочетаниях, имеются клинико-морфологические про-
явления патологических процессов, вызванных алкоголем, ряда других органов и систем, но уступающих по тяжести и роли в танатогенезе (алкогольная поливисцеропатия). Наиболее частые и не сложные для клинико-морфологической диагностики характерные органные алкогольные поражения хорошо известны. Это — алкогольные кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения печени, поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофический гастрит), почек (IgA-нефрит) и др.
7. Несмотря на нередкое отсутствие клинических данных и явных морфологических
(особенно, макроскопических) проявлений полиорганной патологии при хроническом зло
употреблении алкоголем, это — всегда системное поражение, в связи с чем и было предло
жено понятие «алкогольная болезнь».
Таким образом, алкогольную болезнь морфологически следует рассматривать как стадийный процесс в виде:
— острой алкогольной интоксикации (код F10.0),
— хронической алкогольной интоксикации (код F10.1),
— (хронического) алкоголизма (код F10.2).
Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении острой (при отравлении) и хронической алкогольной интоксикации (ХАИ и алкоголизм), с учетом полиорганности их проявлений, выделением наиболее пораженного органа (органа-мишени).
Алкоголизм (хронический алкоголизм) — это групповое понятие, поэтому при формулировке диагноза следует указать его конкретную нозологическую (психиатрическую) форму (используются нозологические единицы и коды МКБ-10). Если при жизни или на секции выявляются алкогольные поражения органов (обычно — более одного), то в диагнозе указывается: «Хронический алкоголизм (психиатрический диагноз из медицинской карты больного) с полиорганными проявлениями (поражениями):...», а после двоеточия перечисляются в порядке убывания тяжести поражения органные проявления алкоголизма — нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.).
Во всех прочих случаях злоупотребления алкоголем (бытовом пьянстве), когда нельзя использовать термин «алкоголизм», диагноз следует начинать с другого группового понятия: «Хроническая алкогольная интоксикация». Так же, как и алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация — это системное заболевание, при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и системы. Поэтому, после указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология — нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.).
При алкоголизме или .хронической алкогольной интоксикации, в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение. Например, острый алкогольный панкреатит (чаще — обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т.д. В таком диагнозе алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание.
В отличие от алкоголизма, диагноз «Хроническая алкогольная интоксикация» может и должен быть впервые выставлен (при обнаружении алкогольных органных поражений) врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, даже если он отсутствовал в заключительном клиническом диагнозе и в других записях медицинской карты больного.
8. Пневмония у больных алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией,
согласно МКБ-10, указывается в рубрике осложнений (часто бывает смертельным ослож
нением), за исключением случаев хронического обструктивного бронхита в стадии обост
рения с бронхопневмонией, а также острых первичных пневмоний — крупозной пневмо
нии (долевой, бактериальной этиологии, по МКБ-10), которая всегда традиционно выстав
ляется как основное заболевание. При этом алкоголизм или хроническая алкогольная ин
токсикация с перечислением прочих органных поражений выставляется в качестве фонового заболевания. Течение пневмоний при ХАИ имеет свои особенности: стертость клинических проявлений, превалирование симптомов общей интоксикации с признаками поражения ЦНС, спутанностью сознания, делирием смешанного генеза. При этом алкогольный делирий (код F10.4) может выступать непосредственной причиной смерти.
9. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) могут входить в состав орган
ных поражений при алкогольной болезни. Однако общепринятое мнение по этому вопросу
и соответствующие коды (шифры) МКБ-10 для алкогольных болезней легких отсутствуют.
Поэтому, при алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации с полиорганными
проявлениями, нозологические единицы из группы ХОБЛ указывают в других рубриках
диагноза (основное, сопутствующие и др. заболевания).
При обострении хронического обструктивного бронхита с бронхопневмонией, последнюю целесообразно указать как проявлении этого обострения (соответствует коду — J44.0).
10. Оформление медицинского свидетельства о смерти и шифровка (кодирование) по
МКБ-10.
В случаях, когда первоначальной причиной смерти является собственно «алкоголизм», в зависимости от конкретных особенностей наблюдения (делирий, психотические расстройства, алкоголизм без уточнений) — именно эти нозологические единицы указываются в медицинском свидетельстве о смерти, а также острая алкогольная интоксикация (отравление алкоголем и его суррогатами). При этом используются коды F10.0 — F10.5.
В случаях диагнозов с перечислением в основном заболевании пораженных алкоголем органов-мишеней, в медицинском свидетельстве о смерти указывается и кодируется нозологическая единица — первоначальная причина смерти — наиболее пораженный орган, выставленный после двоеточия в основном заболевании после группового понятия «Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: ...» или «Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: ...».
Если в качестве основного заболевания вынесена одна из нозологических единиц — алкогольных органных поражений, а хроническая алкогольная интоксикация или алкоголизм, с перечислением прочих пораженных органов, даны как фоновое заболевание, то шифруется (кодируется) именно та нозологическая единица, которая выставлена как основное заболевание — первоначальная причина смерти. В части «II» пункта 18 медицинского свидетельства о смерти указывается либо алкоголизм, либо хроническая алкогольная интоксикация (в соответствии с тем, что записано в диагнозе, причем несмотря на возможное перечисление алкогольных поражений органов в фоновом заболевании).
11. Сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов про
изводится по общепринятым правилам. Не является расхождением диагнозов нераспознан
ное при жизни поражение одного из органов, перечисленное после двоеточия после груп
повых понятий «Хроническая алкогольная интоксикация» или «Хронический алкоголизм»,
если такая нозологическая единица не была выставлена первой после двоеточия, т.е. она не
являлась первоначальной причиной смерти.
Приложение 1
ФОРМА БЛАНКА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О СМЕРТИ
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.98 № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ № 106/У-98_______________ Серия №
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия_________ №____________ )
Дата выдачи " " 19 г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего______________________________________
2. Возраст______ 3. Дата смерти________________________________________ (число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число___ , месяц___ , год____ , число месяцев____ и дней жизни___________
5. Место рождения_________________________________________________________________________
(наименование учреждения, aflpecj
6. Фамилия, имя, отчество матери____________________________________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти
Подпись получателя_________________________________
------------------------------------------------------- Линия отреза----------------------------------------------------
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
___________ Российской Федерации_____________ ___________________________________
Наименование учреждения здравоохранения Медицинская документация
___________________________________________ форма № 106/у-98
Утверждена Приказом Минздрава
Ф. И. О. частнопрактикующего врача|| России от 07.08.98 № 241_____________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Серия_____________ №_______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия № )
Дата выдачи " " г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего_________________________________________________________
2. Пол: мужской — 1, женский — 2
3. Дата рождения: год_____ , месяц__ , число__
4. Дата смерти: год_____ , месяц__ , число__
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный — 1, недоношенный — 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года:
масса (вес) при рождении____ грамм — 1, число месяцев_______ и дней жизни _
— 2, каким по счету был ребенок у матери — 3, возраст матери — 4
7*. Место постоянного жительства (регистрации) умершего:республика, область (край)_____________ ,
______________ район__________ , город — 1, село — 2____________________________
улица__________ , дом________ , кв._______
8. Место смерти: республика, область (край)_______________________ , район____________________
город — 1, село — 2________________________________________________________________
9. Смерть последовала в стационаре — 1, дома — 2, в другом месте — 3
10*. Национальность умершего_______________________________________
11*. Семейное положение: состоял(а) в браке — 1, никогда не состоял(а) в браке — 2,
вдов(а) — 3, разведен(а) — 4, неизвестно — 5 12*. Образование: высшее — 1, незаконченное высшее — 2, среднее специальное — 3,
среднее общее — 4, неполное среднее — 5, начальное и ниже — 6, неизвестно — 7.
13*. Где и кем работал умерший___________________________________________________________
14. Смерть произошла: от заболевания — 1, несчастного случая, не связанного с производством, — 2,
несчастного случая, связанного с производством, — 3, убийства — 4, самоубийства — 5, род смерти не установлен — 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
дата травмы: (отравления): год_____ месяц___ число___ ;
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая — 1,
уличная (кроме транспортной) — 2, дорожно-транспортная — 3, школьная — 4,
спортивная — 5,прочие — 6;
место и обстоятельства, при которых произошла травма(отравление)_____________________
* Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.
Дата добавления: 2015-01-24; просмотров: 4987;