ФОРМА БЛАНКА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

О СМЕРТИ

(оборот бланка)

8. Причина смерти

I. а)_________________________________________________________________

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) ■--- ■---- '----- '----- '----- ■

б)_п________________________________________ , Г~1 | | |

(патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины) '----- ■---- '----- ■---- ■--- 1

в)__________ ,_________________________ ._______________ I I I I |

(основная причина смерти указывается последней) I----- 1---- 1---- 1---- 1----

Г)_________ ,________________________ ,________________ I I I I I

(внешние причины при травмах и отравлениях) '----- '----- ■---- '----- '----- '

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней .__ .__ . __ .__

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),

9.2. в процессе родов (аборта),

9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

9.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

--------------------------------------------------------------- Линия отреза----------------------------------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, — 1, врачом, лечившим

умершего, — 2, фельдшером — 3, патологоанатомом — 4, судебно-медицинским экспертом — 5

17. Я, врач (фельдшер)_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

должность_________________________________________________ удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа'— 1, записей в медицинской документации — 2, предшествующего наблюдения

за больным — 3, вскрытия — 4; мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти