Занятие № 44

Тема занятия: Определение МПК у инвалидов после ампутации верхней конечности (Цит. по С.Ф Курдыбайло, С.П. Евсееву, Г.В. Герасимовой, 2003)

Цель занятия: Освоение методики определения МПК у инвалидов после ампутации верхней конечности, написание заключения и рекомендаций

Приборы и оборудование: велоэргометр, секундомер, тонометр

Велоэгометричекое тестирование является одним из наиболее информативных методов исследования кардиореспираторной системы и физиологической работоспособности. При его выполнении имеется возможность моделировать различные физические нагрузки, точно дозировать их величину (как правило, в ваттах), время выполнения и т.д. и одновременно проводить различные функциональные исследования. Выбор мощности нагрузки, ее продолжительность определяется целью и залачами исследования.

Существует несколько различных методических подходов у выбору нагрузки. Так, величина нагрузки может рассчитываться в ваттах на 1 кг массы тела, например 0,5 вт/кг, 1,0 вт/кг, 1,5 вт/кг, 2,0 вт/кг и т.д. . Нагрузка может рассчитываться в процентах от должного максимального потребления кислорода (ДМПК), например 20%, 35%, 50%, 75%, 100% от ДМПК. Первая нагрузка (20% от ДМПК) считается легкой, следующие две (35% и 50%) – интенсивными, четвертая (75%) – субмаксимальной и последняя – максимальной. Такая дифференцияция нагрузок близка к рекомендуемой экспертами ВОЗ и соответствует классификации мощности физических нагрузок, используемых в физиологии труда, профориентации, физической культуре и спорте, при разработке программ физической тренировки. В таблице приведены мощности нагрузок в зависимости от ДМПК.

Мощности физических нагрузок при различных значениях должного максимального потребления кислорода

Величина ДМПК определяется по таблицам на основании возраста, веса и пола исследуемого. У инвалидов, перенесших ампутации конечностей, определение ДМПК производится по должной массе тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:

где: Мфакт – масса тела фактическая (после ампутации), кг;

Ма – процент потери массы тела после ампутации.

Потеря массы тела определяется по данным Я.С. Якобсон и соавт. (1976). Относительные массы сегментов конечностей составляют: стопа — 1,7%, голень — 4,3%, бедро — 11,6%, вся нижняя конечность — 18,1%, кисть — 0,8%, предплечье — 2,0%, плечо — 3,1%, вся верхняя конечность — 5,9%.

Может использоваться ступенеобразно возрастающая на­грузка, по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин с перерывами отдыха 2—5 мин после каждой ступени.

При выполнении тестирования нагрузка может быть не­прерывной, постоянно возрастающей, ступенеобразно воз­растающей, прерывистой или непрерывной. Длительность каждой нагрузки должна составлять 3—5 мин, т.е. быть доста­точной для стабилизации кровообращения на новом уровне. Инвалидами после ампутации верхних конечностей вы­полняется ножная (стандартная) велоэргометрия, после ам­путации нижних конечностей — ручная, и в том и в другом случаях в положении сидя.

В большинстве случаев используются стандартные кон­струкции велоэргометров, обеспечивающие выполнение со­ответствующих нагрузок верхними или нижними конечностя­ми, т.е. методический подход основан на работе сохраненных мышечных групп. Вместе с этим могут использоваться раз­личные модификации велоэргометров, обеспечивающие ра­боту обеих верхних конечностей и сохраненной нижней ко­нечности. В отдельных случаях, преимущественно при физических тренировках, педалирова­ние может осуществляться сохраненной и протезированной конечностью. Естественно, ручная работа далека от ходьбы, однако можно рассчитать энерготраты, при которых возникают те или иные расстройства. Важно отметить, что эти же нарушения возникают при аналогичном уровне энерготрат, причем неза­висимо от способа создания физической динамической на­грузки, в том числе и ходьбы. Следова­тельно, необходимость метаболического выражения результатов нагрузочной пробы объясняется прежде всего воз­можностью трансформации данных велоэргометрии в ходьбу.

Для аппроксимации нарастающих метаболических сдви­гов при ручной велоэргометрии проведена корреляция между потреблением кислорода, массой тела и величиной нагрузки на каждой ступени. Эта зависимость позволяет выразить мощ­ность любой нагрузки у конкретного пациента в метаболичес­ких единицах — МЕТ (1 МЕТ = 3,5—4,0 мл/кг/мин потребле­ния кислорода). При этом появляется возможность установить функциональный класс тяжести в зависимости от метаболи­ческой активности. Возникновение ишемии миокарда в диа­пазоне до двух МЕТ свидетельствует о IV функциональном классе; до пяти МЕТ — о III функциональном классе; до семи МЕТ — о II и свыше семи МЕТ — о I функциональном классе.

При выполнении велоэргометрии принципиально важное значение имеет уровень безопасной нагрузки. По данным Г.А. Апанасенко и соавт (1988) и др., безопас­ный уровень характеризуется максимальным потреблением кислорода, для практически здоровых мужчин равным 42 мл/ кг/мин или показателем велоэргометрии 2,8 Вт/кг/мин. Для инвалидов, перенесших ампутации ниж­них конечностей, т.е. с редуцированной массой тела, эти показатели являются неадекватными. Для мужчин, перенес­ших посттравматические ампутации, максимально допусти­мый уровень нагрузки при велоэргометрии, выполняемой с тренировочной или диагностической целью, после ампута­ции одной конечности составляет 1,7 Вт/кг/мин, после ампу­тации обеих нижних конечностей — 1,0 Вт/кг/мин.

Заслуживают особого внимания данные ручной велоэрго­метрии у инвалидов после ампутации нижних конечностей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом использована прерывистая ступенеобразно возрастающая на­грузка по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин, с интервалами отдыха 3-5 мин. Для выявления ранних признаков ишемии миокарда необходимо постоянно следить за электрокардио­граммой. Совершенно очевидно, что предпочтительно полу­чить все 12 отведений (стандартные, усиленные и грудные). Однако стандартное крепление электродов не обеспечивает помехозащищенности, и многочисленные искажения при мышечном напряжении значительно затрудняют расшифров­ку ЭКГ. Наиболее удобным и распространенным является регистрация отведений по Небу и грудных отведений V1, V5, V8. Данный вариант регистрации ЭКГ вполне достаточен для диагностики ишемических изменений, что подтверждается данными коронарографического исследования. Крепление электродов также имеет некоторые особенно­сти. В месте их наложения кожа обрабатывается 70%-м спир­том. Для смазки электродов используются специальные токо-проводящие гели. Сверху электроды фиксируются резиновым эластичным бинтом, что обеспечивает надежный контакт и минимальные искажения ЭКГ. Запись ЭКГ проводится не реже одного раза в минуту и обязательно на 3-й минуте каждой сту­пени нагрузки. Помимо этого должно осуществляться посто­янное мониторирование ЭКГ. Это позволяет вовремя опреде­лить смещение сегмента S-Т и следить за сердечным ритмом.

При анализе электрокардиографических данных обраща­ется внимание на все виды снижения и повышения сегмента S-Т, любые изменения зубца Т, а также амплитуды зубца К. Однако сопоставление ЭКГ с данными коронарографии сви­детельствует, что только два вида нарушений — горизонталь­ная и косонисходящая депрессия сегмента S-Т, достигаю­щая уровня 0,15 mV и более, — отражают нарушение коронарного кровотока. Диагностическая чувствительность этих изменений достигает 92—98%.

Имеются определенные критерии прекращения велоэргометрии. Наиболее частым является возникновение регуляр­ной экстрасистолии с частотой 1:10 (или чаще), появление атриовентрикулярной блокады, повышение систолического артериального давления выше 200 мм рт. ст. и диастолического — выше 120 мм рт. ст. Немедленная остановка нагрузки необходима, если пациент жалуется на любой интенсивности загрудинный дискомфорт или боль, что заставляет заподоз­рить стенокардию. При этом не имеет значения, появилась ли ишемическая депрессия сегмента S-Т или нет. Установлено, если эпизоды ишемии миокарда в виде рас­смотренной выше депрессии сегмента S-Т возникают при велоэргометрической нагрузке 20 Вт, то такие же эпизоды появляются при первых шагах на протезе, а нередко и в по­кое. В тех случаях, когда ишемия миокарда провоцируется велоэргометрией при 40 Вт, ишемические эпизоды в покое нехарактерны, но всегда появляются при пользовании проте­зом. Если признаки коронарной недостаточности возникают при 60 Вт, то ходьба на протезе может не приводить к ише­мии миокарда.

Огромное значение при велоэргометрическом тестирова­нии имеет реакция артериального давления. Важно отметить, что в отличие от ишемии миокарда артериальная гипертензия является проявлением нормальной реакции на физическую нагрузку. Несомненно, ходьба на протезе сопровождается повышением артериального давления, в связи с чем основ­ной диагностической задачей является выяснение нормально­го диапазона такого повышения.

Ручная велоэргометрия сопровождается линейным ростом систолического и диастолического давления. Это позволяет представить нормальную реакцию артериального давления в виде объективных диагностических границ для динамики си­столического и диастолического артериального давления. Эти данные приведены в таблице.

Верхние границы допустимого повышения артериального давления при ручной велоэргометрии (мм рт. ст.)

Превышение значений указанных величин артериального давления у конкретного пациента на данной ступени нагрузки и сохранение этого превышения на последующих нагрузках могут свидетельствовать о патологической гипертонической реакции с вероятностью 95%. Важно отметить, что не удается установить зависимости патологической нагрузочной гипертензии от таких важных факторов, как уровень ампутационного дефекта, преимущественный образ передвижения (езда на кресле-коляске, ходьба на костылях, ходьба на протезе), а также первичного или вторичного протезирования. Четкая зависимость артериальной гипертезии при нагрузке выявляется только от возраста пациента. Чем старше возраст, тем чаще она выявляется, особенно после сорока лет. При условии нормализации артериального давления в процессе лечения при обучении ходьбе необходимо проведение тредмилтеста с целью определения безопасной скорости ходьбы.

Приведение выше данные позволяют сформулировать нормативы подготовки к протезированию и оптимизации двигательной активности инвалидов с патологией сердечно-сосудистой системы.

Ходьба на протезах возможна в минимальных объемах в следующих случаях:

- ишемия миокарда не выявляется при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 80 Вт. Ходьба на протезе ограничена: допускается два-три десятка метров по палате или квартире. Должна быть подобрана адекватная терапия коронарной недостаточности. Обязательна повторная велоэргометрия для контроля лечения;

- патологическая нагрузочная артериальная гипертензия не возникает при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 60 Вт. Допустима ходьба на протезе, лечение и тактика аналогичны предыдущему пункту;

- на рушения ритмы сердца в виде единичных монотопных желудочковых экстрасистол, которые возникают не чаще тридцати в час, не требуют специального лечения, и ходьба на протезе не ограничевается. Выявление единичных монотопных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых экстрасистол, не провоцируемых физической нагрузкой, также не является противопоказанием к протезированию, однако пациент нуждается в антиритмической терапии и контрольном мониторировании ЭКГ;

- физическая детренированность, т.е. декомпенсация метаболического лактоацидоза, при ручной велоэргометрии не проявляется при наргузке 20 Вт и менее. Протерирование не противопоказано, необходима активная физическая реабилитация.

Физические нагрузки и протезирование противопоказаны при следующих состояниях:

- при ишемии миокарда, которая возникает в ручной велоэргометрии при нагрузках до 40 Вт. Показаны постельный режим, передвижение только на кресле-коляске, интенсивная терапия коронарной недостаточности, а также повторная велоэргометрия для оценки эффектф лечения;

- патологическая артериальная гипертензия, которая возникает при ручной велоэргометрии с нагрузкой до 20 Вт.передвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах, интенсивная гипотензивная терапия, повторное обследование для оценки эффективности лечения;

- нарушения ритма сердца в виде единичных монотопных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых, суправентрикулярных экстрасистол, провоцируемых физической нагрузкой, ранние экстрасистолы (феномен R на Т);сверх частые экстрасистолы вне связи с нагрузкой (чаще 300 в час); тахисистоличекая форма мерцальной аритмии. Допускается передвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах.Необходимы интенсисная терапия и повторное моноторирование для оценки проводимого лечения

Таким образом, применение нагрузочных проб и тестов на ранних этапах медицинской реабилитации инвалидов, стра­дающих патологией сердечно-сосудистой системы, по суще­ству представляющих наиболее тяжелый контингент лиц с поражением опорно-двигательной системы, позволяет объек­тивно оценить их функциональные и резервные возможно­сти, определить тактику лечения и протезирования, вырабо­тать индивидуальный двигательный режим, определить противопоказания к физическим нагрузкам и т.д. Вместе с тем приведенные данные позволяют сделать важный вывод о том, что средства адаптивной физической культуры могут ис­пользоваться только в виде занятий ЛФК, как правило, в рамках индивидуальных двигательных режимов.

Не менее важное значение функциональные методы ис­следования имеют для инвалидов, перенесших посттравма­тические ампутации конечностей и, как правило, не страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями кардио-респираторной системы, причем в связи как с восстанови­тельным лечением, так и физической реабилитацией. Комплексные исследования кардиореспираторной систе­мы у этих инвалидов при выполнении прерывистой ступене­образно возрастающей нагрузки, от легкой (20% от ДМПК) При оценке динамики изменения артериального давления и ЧСС при велоэргометрическом тестировании пос­ле ампутации бедра, обеих нижних конечностей выявляется более выраженный подъем диастолического, среднего гемодинамического и систолического давления, который превы­шает показатели здоровых людей на 8,4—14,0%. Вместе с этим имеет место более выраженный подъем ЧСС — на 10,8—36,3%, удлиняется восстановительный период.

У инвалидов после ампутации на уровне бедра выявляет­ся закономерное снижение МОК на пике нагрузки, а также существенное уменьшение УО по сравнению со здоровыми людьми. После ампутации обеих нижних конечностей нарас­тание МОК при всех уровнях нагрузки происходит только за счет увеличения ЧСС, изменения УО несущественны. Дина­мика изменения объемных величин системного кровотока в сочетании с данными кардиодинамики позволяет сделать важ­ный вывод о наличии прямой зависимости между функцио­нальным состоянием миокарда и его резервными возможно­стями, с одной стороны, и уменьшением массы тела — с другой.

Важные данные о состоянии насосной и сократительной деятельности сердца могут быть получены при ультразвуко­вом исследовании. У инвалидов после ампутации бедра, обеих нижних конечностей выявляется качественное измене­ние реакции на возрастающую нагрузку по сравнению со здо­ровыми людьми. У здоровых людей увеличение интенсивно­сти кровообращения при нагрузке сопровождается увеличением венозного возврата, нарастанием конечного диастолического объема левого желудочка, т.е. адекватным диастолическим наполнением, некоторым уменьшением ко­нечного систолического объема левого желудочка, что в це­лом обеспечивает адекватное увеличение ударного объема кро­ви. У инвалидов не происходит нарастание конечного диастолического объема, разница с аналогичным показате­лем здоровых людей достигает 53,4—54,1%. Вместе с этим происходит закономерное снижение и конечного систоли­ческого объема левого желудочка. Эти данные свидетельству­ют, что при значительном уменьшении сосудистого русла, снижении объема циркулирующей крови и, соответствен­но, венозного возврата функция сердца адаптируется к умень­шенному венозному притоку. При физической нагрузке ут­рачивается способность к адекватному увеличению возврата и диастолическому наполнению левого желудочка, что в итоге проявляется отсутствием физиологического увеличения удар­ного объема крови.

Таким образом, при высоких уровнях ампутации нижних конечностей, т.е. при значительной потере массы тела (более 20%), в частности после ампутации бедра, обеих нижних ко­нечностей на уровне бедер или бедра и голени, выявляется Умеренно выраженный гипертонический тип реакции сердеч­но-сосудистой системы. Нарушается сократительная способ­ность миокарда. Снижается или утрачивается физиологичес­кая реакция увеличения систолического выброса в ответ на возрастание интенсивности кровообращения при физической нагрузке, увеличивается кислородный запрос миокарда. В прямой зависимости от потери массы тела снижаются объем­ные величины системного кровотока (ударный и минутный объемы кровообращения, объем циркулирующей крови), физическая работоспособность и др.

Как уже отмечалось выше, велоэргометрия может исполь­зоваться для оценки физической работоспособности. Хоро­шо известно, что при выполнении физической работы уве­личивается расход энергии и возрастает потребление кислорода. При выполнении работы ступенеобразно возрас­тающей мощности уровень потребления кислорода постепенно нарастает вместе с увеличением систолического выброса и артериовенозной разницы по кислороду. Линейная зависи­мость между потреблением кислорода, систолическим выб­росом и артериовенозной разницей при выполнении работы динамического характера сохраняется лишь до определенно­го предела, после которого потребление кислорода стабили­зируется и дальше не нарастает, несмотря на дальнейшее увеличение нагрузки. Устойчивый уровень потребления кис­лорода характеризует максимальное потребление кислорода (МПК), которое определяется как наибольшее количество кислорода, потребляемое за 1 минуту. МПК является мерой аэробной мощности кардиореспираторной системы и выра­жается в миллилитрах кислорода на килограмм массы тела за 1 минуту. Приведение этого показателя к единице массы тела необходимо для сопоставления его величины у лиц с различ­ными ростовесовыми характеристиками. Величина МПК может варьировать в широких пределах и зависит от состоя­ния центральной гемодинамики, способности мышц утили­зировать кислород, а также возраста, пола, уровня физи­ческой активности.

Учитывая, что максимальные физические нагрузки не безразличны для человека, МПК чаще определяется непря­мым методом при работе умеренной мощности. На основе реакции пульса на нагрузку средней мощности можно по спе­циальной номограмме рассчитать величину МПК. Величина МПК тесно коррелирует с результатами опре­деления физической работоспособности по тесту PWC170. Свое название тест получил от первых букв английского термина «физическая работоспособность» Physical Working Capacity. Этот тест рекомендован ВОЗ для определения физической ра­ботоспособности как у практически здоровых людей, так и у спортсменов.

Принцип теста PWC основан на существовании линейной зависимости между ЧСС и мощностью выполняемой работы. Это позволяет предсказать на основании выполняемой обследуемым работы небольшой мощности. Эта линейная связь при ЧСС свыше 170 уд./мин нарушается. Считается, что ЧСС, равная 170 уд./мин, характеризует оптимальный оптимальный по производительности режим работы сердечно-сосудистой системы. Физическая работоспособность определяется величиной мощности мышечной работы, при которой ЧСС достигает 170 уд./мин. Методика определения PWC170 заключается в выполнении испытуемый на велоэргометре последовательно с перерывами в 3 мин двух нагрузок средней интенсивности по 5 мин. В конце каждой из них в течении 10 с подсчитывается ЧСС. При второй нагрузке ЧСС не должна превышать 150 уд./мин. Расчет РWС₁₇₀ производится по формуле:

где: W₁ и W₂ — мощности первой и второй нагрузки (Вт); F₁ и F₂ - ЧСС во время первой и второй нагрузок. С помощью этого теста мощность работы может быть оп­ределена для любой ЧСС - 150 уд./мин, 130 уд./мин и т.д. В этих случаях в формулу расчета вместо числа 170 следует поставить другую ЧСС (150, 130), и тогда эта проба будет на­зываться РWС₁₅₀, РWС₁₃₀.

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечно­стей, определение МПК по Р.О. Аstrand, а также тестов РWС₁₅₀ и РWС₁₇₀ свидетельствует о закономерном снижении физи­ческой работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта. После ампутации обеих нижних конечностей выявляются нарушения корреляционных взаимосвязей между отдельными показателями работоспособности, в частности между МПК и РWС₁₅₀, МПК и РWС₁₇₀, что принципиально отличает эту груп­пу инвалидов от остальных. Можно полагать, что при значи­тельной потере массы тела нарушается физиологическая зави­симость между потреблением кислорода и физической работоспособностью, что, несомненно, должно учитываться при интенсивных физических нагрузках, занятиях физичес­кой культурой и др.

Показатели физической работоспособности инвалидов (М ⁺ m)

Примечание: S_тела – площадь поверхности тела, м².

Оценивая толерантность к физической нагрузке у первично протезируемых инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, методом ручной велоэергометрии выявили снижение толерантности в зависи­мости от величины ампутационного дефекта. После сочетанных ампутаций толерантность снижается на 50% и более по сравнению со здоровыми людьми. При этом использована прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка. Выявлена четкая закономерность из­менения физической работоспособности после перенесенной ампутации и последующего протезирования. Наиболее детренированными являются инвалиды до начала протезирования, что характеризуется низкой мощностью и малым объемом выполняемой работы при повышенном кислородном запросе миокарда. Освоение и пользование протезами (в среднем 2 месяца) сопровождаются повышением толерантности к фи­зической нагрузке при активном двигательном режиме. В дальнейшем даже многолетнее пользование протезами (более шести лет) не приводит к восстановлению физической рабо­тоспособности до уровня, свойственного здоровым людям, хотя при этом и отмечается ее увеличение, сочетающееся с уменьшением потребления кислорода миокардом на высоте нагрузки. Авторы полагают, что установленный уровень фи­зической работоспособности обусловлен особенностями адап­тации организма к уменьшенной в результате ампутации мас­се тела и является вариантом нормы.

У инвалидов после ампутации верхних конечностей на уровне плеча, обоих плеч, вычленения в плечевых суставах изменения со стороны аппарата кровообращения не носят столь выраженных изменений, как при дефектах нижних конечнос­тей. У этих инвалидов на первое место выступают изменения со стороны функции внешнего дыхания. Происходит законо­мерное снижение ряда показателей, в частности максималь­ной вентиляции легких, жизненной емкости легких, резерв­ного объема выдоха, объема форсированного вдоха за 1 секунду, объемной скорости выдоха, т.е. показателей, наи­более зависящих от экскурсий грудной клетки и, соответствен­но, от состояния мышечного аппарата плечевого пояса и груд­ной клетки. Очевидно, нарушение анатомической целостности костно-мышечного аппарата, динамического баланса мышц, выключение из акта дыхания вспомогательных мышц вдоха в силу утраты дистальных точек прикрепления обуславливает снижение функциональных возможностей системы дыхания, ограничивает способность к адекватному увеличению экскур­сий грудной клетки при форсированном дыхании.

Таким образом, ампутации верхних конечностей в про­ксимальном отделе обуславливают снижение вентиляционной способности легких. При велоэргометрическом тестировании выявляется снижение функциональных резервов системы ды­хания, что проявляется недостаточным увеличением дыхатель­ных объемов, а главное, утрачивается способность к адекват­ному увеличению максимальной вентиляции легких. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости исследова­ния функции внешнего дыхания у инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей.

Несмотря на отмеченные выше особенности функциональ­ного состояния аппарата кровообращения и функции внеш­него дыхания, снижение физической работоспособности, практически все инвалиды, перенесшие посттравматические ампутации, независимо от уровня ампутационного дефекта, могут заниматься физической культурой и спортом. На основании данных, полученных при велоэргометрическом тестировании, для нетренированных инвалидов с различ­ными уровнями ампутации конечностей разработаны двигатель­ные режимы и критерии переносимости физической нагрузки. С целью определения допустимых физических нагрузок выделяются четыре степени двигательных возможностей - низкие, сниженные, средние и высокие, а также соответ­ствующие двигательные режимы - щадящий, щадящетренирующий, тренирующий и интенсивнотренирующий.

Инвалиды после ампутации на уровне стопы, голени, бед­ра (с потерей массы тела в пределах 15%) относятся к группе со средней степенью двигательных возможностей. Им показан тре­нирующий двигательный режим с уровнем допустимых физи­ческих нагрузок в пределах от 40 до 60% от должного максималь­ного потребления кислорода, с энергетическим уровнем 4,1-6,0 ккал/мин. Инвалиды после ампутации обеих нижних конечно­стей на уровне бедер, бедра и голени (с потерей массы тела в пределах 25-30%) относятся к группе со сниженными двига­тельными возможностями. Им показан щадяще-тренирующий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагру­зок в пределах от 25 до 40% от должного максимального потреб­ления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем 2,6- 4,0 ккал/мин. Инвалиды, перенесшие ампутации трех конечностей (сочетанные ампутации верхних и нижних конеч­ностей) с потерей массы тела более 30%, относятся к группе с низкими двигательными возможностями. Им показан щадящий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагру­зок до 25% от должного максимального потребления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем до 2,5 ккал/мин.

Однако при определении двигательных возможностей ин­валидов нельзя ограничиваться только расчетом величины ДМПК. Так, при одних и тех же значениях может быть разная толерантность к физической нагрузке, обусловленная гипоки­нетическим синдромом, функциональными нарушениями и другими причинами. Поэтому при определении двигательных возможностей следует учитывать общее состояние, возраст, уровень привычной двигательной активности, а также ряд функ­циональных показателей, характеризующих состояние кардио-респираторной системы. Критерии двигательных возможностей инвалидов после ампутации нижних конечностей приведены в таблице.