Занятие № 39

Тема занятия: Функциональные пробы для инвалидов в период освоения пользования протезами (Цит. по С.Ф Курдыбайло, С.П. Евсееву, Г.В. Герасимовой, 2003).

Цель занятия: Освоение методики проведения функциональных проб для инвалидов в период освоения пользования протезами, написания заключения и рекомендаций

Приборы и оборудование: тонометр, секундомер, кушетка

В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба — ходь­ба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физичес­кой нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможно­сти расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 мпо ровной поверхности, при этом регистрирует­ся время выполнения пробы. После ее завершения, в поло­жении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения по­казателей к исходному уровню.

Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее –12 раз в минуту («степ-тест») являет­ся наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас­стояния, расширения двигательной активности. Перед вы­полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в поло­жении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального дав­ления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистри­руются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.

Для унификации оценки результатов проведения функ­циональных проб выделяются следующие типы реакции:

Нормотоническнй тип.Данный тип характеризуется не­большим учащением пульса - на 10 - 15 ударов в минуту, уве­личением систолического артериального давления на 8-10 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением незначительно увеличива­ется. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип.Этот тип реакции характеризуется значи­тельным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное дав­ление увеличивается на 5-10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повыша­ется. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный пе­риод увеличивается и может достигать 9-15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, го­ловокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, пре­имущественно за счет хронотропной функции сердца.

Гипертонический тип.Для этого типа реакции характер­но значительное увеличение ЧСС, повышение систоличес­кого артериального давления до 180-200 мм рт. ст. и выше, диастолическое артериальное давление не изменяется или уме­ренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, од­нако его повышение не всегда свидетельствует об увеличе­нии систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличе­нием периферического сопротивления, которое в свою оче­редь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение про­бы может сопровождаться жалобами на слабость, болезнен­ность в области сердца, головокружение и др. Гипертоничес­кий тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип.Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180-200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до нуля). Восстановительный период увеличивается до 10—15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давле­ния (появление феномена «бесконечного тона») обычно связы­вают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического арте­риального давленияв восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значи­тельным учащением пульса, постепенным увеличением сис­толического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода вос­становления. Такой тип реакции может развиваться при Ухудшении приспособительных реакций аппарата кровообра­щения, нарушении функционального состояния и заболева­ниях системы кровообращения.

При выявлении нормотонического, умеренно выражен­ных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 мин) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двига­тельной активности, расширение методики ЛФК, использо­вание других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целе­сообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астенического, гипертони­ческого, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречаться смешан­ный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции.

Выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвер­гается лишь ранний восстановительный период и не учитыва­ется кардиодинамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значи­мость дистонического типа реакции на нагрузку с современ­ной точки зрения представляется далеко не очевидной и целе­сообразность ее выделения - весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нару­шения регуляции и степени клинической значимости разли­чия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной ги-пертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект не­сколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-чет­вертых, нельзя признать удачной и терминологию, использу­емую для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления.

В этой связи Э.В. Земцовским (Цит. по С.Ф Курдыбайло, С.П. Евсееву, Г.В. Герасимовой, 2003) предлагается ограничи­ваться выделением трех типов реакции.

1. Физиологически адекватный, характеризующийся адек­ватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в ответ на нагрузочный стресс-тест и быстрым вос­становлением значений артериального давления и пульса по­сле прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и/или восстановительном периоде; такой тип реакции характерен для здоровых людей.

2. Физиологически неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом на нагрузку, недостаточным подъемом систолического артериального давления во время выполнения нагрузки и/или замедленным восстановлением пульса по окончании стресс-теста; могут выявляться диагностически незнаемые изменения ЭКГ и нарушения ритма; подобный тип реакции свойственен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.

3. Патологический или условно патологический, характеризующийся падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи возникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значемых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симптомом является изменение артериального давления, целесообразно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный – в случае недостаточного подъема или даже падения артериального давления в процессе выполнения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией – при появлении гипертензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией – при подъеме артериального давления в восстановительном периоде.

Наряду с функциональными пробами для оценки приспособительных реакций организма может использоваться простой тест Руффье – Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (P), после 20 приседаний (P₂), после одной минуты отдыха (P₃). Расчет производится по формуле:

Выполнение теста оценивается в баллах. итоговые цифры 1-3 расцениваются как очень хороший результат, 3-6-хороший, более 6- удовлетворительный.