Занятие № 40

Тема занятия: Функциональный контроль при детских церебральных параличах (Цит. по С.Ф Курдыбайло, С.П. Евсееву, Г.В. Герасимовой, 2003)

Цель занятия: освоение методики проведения функционального контроля при детских церебральных параличах, написания заключения и рекомендаций

Приборы и оборудование:

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП), являющимся одним из наи­более частых инвалидизирующих заболеваний ортопедо-невро­логического профиля. Большая часть детей, страдающих ДЦП, при несвоевременном и несистематическом лечении характе­ризуется резким снижением реабилитационного потенциала и возможностей к социальной адаптации. Многочисленные методики восстановительного лечения, применяемые на ран­них этапах реабилитационного процесса, а также в период сформировавшегося патологического двигательного стереоти­па, позволяют добиться значительного улучшения состояния больных. В связи с расширением методов лечения, развити­ем адаптивной физической культуры, физической реабилита­ции и внедрением современных технологий лечения ДЦП в практическую деятельность реабилитационных учреждений особую актуальность приобретают вопросы врачебного конт­роля, а также оценки эффективности проводимого лечения.

Следует помнить, что при ортопедо-неврологической па­тологии особенно важно соблюдение основных дидактических принципов организации системы реабилитационных меро­приятий: своевременности, непрерывности, преемственностии комплексности лечения. При определении и выборе методов лечения необходимо иметь четкие представления об этиологии и патогенезе забо­левания, механизмах влияния на звенья патологического процесса различных средств кинезотерапии, уметь объек­тивно оценивать состояние больного на различных этапах реабилитации. Выбор средств и методов лечения базируется на следующих основных принципах:

- уточнение диагноза (форма ДЦП, степень выраженности двигательных нарушений, наличие осложнений) с использованием клинических, функциональных и биомеханичкских исследований;

- выявление индивидуальных особенностей моторного развития ребенка, нервнопсихических функций, развития сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприоцептивная чувствительность);

- уточнение и составление общих и частных методических указаний к проведению лечебных процедур.

Только после этого определяются критерии оценки эф­фективности физической реабилитации и осуществляются приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при разнообразии клинической симптоматики, обусловленной поражением многих органов и систем, выбор методов оценки и критериев эффективности лечения достаточно широк и разнообразен. Необходимо отметить, что в сложившейся практике вра­чебного контроля основное внимание уделяется оценке дви­гательных функций, деформациям опорно-двигательной си­стемы, неврологическим изменениям и в значительно меньшей степени - оценке других функциональных систем организма. При оценке ортопед о-неврологического статуса выделяются следующие основные направления: оценка ди­намики клинической симптоматики, динамики функциональ­ных показателей пораженных систем, динамики интегратив-ных показателей.

Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движе­ния верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или боль­шинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.

/ уровень.Больной передвигается с посторонней помо­щью (подуровень 1а) или с опорой на ходунки (подуровень 1б.Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнитель­ной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохра­няется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизар­трия различной тяжести. Интеллект снижен.

II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли или трости (подуровеньIIа) или без опоры на короткие рас­стояния (подуровень II6). Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслужи­вания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тоничес­ких рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слег­ка сниженным.

III уровень.Характеризуется дефектной ходьбой на ко­роткие расстояния без дополнительной опоры (подуровень IIIа) или на значительные расстояния (подуровень III6). Локомо­торная функция рук без значительных нарушений. Самооб­служивание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизар­трия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.

Основываясь на приведенной классификации двигатель­ного и интеллектуального развития, можно оценить измене­ния состояния больного под влиянием курса реабилитацион­ных мероприятий по четырехбалльной системе.

0 баллов – без изменений.

1 балл - положительная динамика отдельных двигательных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональные возможности остаются без изменений и существенного воияния на двигательный стереотип.

2 балла – положительная динамика двигательных возможностей в пределах первоначального уровня. Существенное улучшение функции ходьбы или снижение патологической симптоматики (нормализация мышечного тонуса, снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т.д.)

3 балла – положительная динамика, позволяющая отнести больного к более высокому уровню по сравнению с первоначальным.

При оценке состояния пациента до и после проводимого лечения, а также при проведении врачебного контроля обяза­тельно отмечается динамика клинической симптоматики. Обращается внимание на менингиальные симптомы, постуральную активность, влияние тонических рефлексов, мышеч­ный тонус, мышечную силу, периферические рефлексы, наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конечностей, сохраненные двигательные функции и т.д.

Выбор критериев эффективности лечения и методов врачебного контроля должен быть обязательно дифференцирован в соответствии с возможностями больного, степенью имеющихся у него нарушений, т.е. с уровнем двигательного, речевого и психического развития. Например, детям с нулевым или I уровнем могут быть предложены следующие критерии:

1) поднимание, повороты, удержание головы в положениях на спине, животе, на боку;

2) повороты со спины на живот, вставание на четвереньки;

3) ползание;

4) сидение «по-турецки» или верхом на скамейке.

Исследование активных движений конечностей, туловища, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в процессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять врачебный контроль. При исследовании движений очень важно учитывать условия работы мышц или мышечных групп и выполняемые ими в данных условиях действия, а также правильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов при анализе поз и движений.

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.

Для оценки мышц спины:

1. Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой- таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5-10 с.

2. Лежа на животе или сидя. Обследующий производит двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночника с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.

3. Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч отрывом рук от опоры и удержания этого положения в течении 5-10 с.

4. Сохранения равновесия в позе сидя «по-турецки», при легких толчках туловища в разных направлениях.

5. Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с песком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполнения, которая составляет не менее 1 минуты.

Для оценки мышц грудного пресса:

1. Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Обследующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коленям. Фиксируется количество повторений движений.

2. Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении, туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движение следует повторить 3-5 раз.

Наибольшей подвижностью обладают верхние конечно­сти, играющие огромную роль при выполнении различных дви­гательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и т.д. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оце­нивается функция мышц и их утомляемость.

Характер и степень поражений верхних конечностей на­глядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребе­нок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого зада­ния определяется необходимость измерения амплитуды дви­жения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее огра­ничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания,

Измерение амплитуды движений в суставах верхних ко­нечностей проводится индивидуально и в определенной по­следовательности. При этом определяется степень выражен­ности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:

0 баллов – резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пассивные и активные движения;

1 балл – резко выражен гипертонус мышц, контрактура мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассивных движениях с максимальным усилием;

2 балла – значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50% физиологической амплитуды движений;

3 балла – умеренный гипертонус, пассивно осуществляются движения в объеме от 50 до 70 % физиологической нормы;

4 балла – незначительный гипертонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

5 баллов – физиологический гипертонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

При атонически – астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже – не претерпевает существенных изменений. Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного со­стояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплиту­ды, направления, силы, скорости, ритма и т.п.

Для оценки координации движений верхних конечно­стей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомен­доваться тестовые задания скоростного характера. Напри­мер, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выпол­няются отдельно с максимальной скоростью. Больной в тече­ние 10 - 15 с. выполняет сгибание-разгибание в локтевом сус­таве, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разги­бание - с его пронацией. Подсчитывается число выполнен­ных за указанный период движений с учетом характера их выполнения.

Для оценки движений пальцев можно использовать сле­дующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным вы­прямлением и разведением. Подсчитывается количество дви­жений за 10 с.

Для функциональной оценки возможностей верхних ко­нечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребенок, сидя в кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем – левой, всего производится 10 движений. Всего производится 10 движений. Для здорового ребенка норма составляет 12-15с. Во время выполнения задания отмечается наличие компенсаторных движений, интенсивность гиперкинезов и т. п.

2. Супинация – пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечья за 40-50 сек., что может рассматриваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.

3. «Колечко» - тест для оценки манипулятивной функции кисти. Производится поочередное противопоставление первого пальца всем остальным, Время выполнения его в норме составляет 6-7 с, причем обычно противопоставление первого пальца второму и третьему осуществляется легче,чем четвертому и пятому.

4. Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной последовательности. Регистрируется время выполнения теста.

5. С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетение «косички» из нитяной пряжи, застегивание - растегивания ряда пуговиц и т. д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних ко­нечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообраз­ные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в обра­зовании порочных поз, ограничении подвижности и функ­ции ходьбы.

Для оценки активных движений в суставах нижних конеч­ностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе пациент производит активное сгибание в колен­ном суставе с одновременным подошвенным сгибанием сто­пы. Степень нарушения координации определяется точно­стью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.

Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а так­же врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же Целями проводится проба на выявление синкенезий, анало­гично пробам для верхних конечностей.

У больных гиперкинетической и атаксически-астатичес­кой формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.

1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с, причем пациент может находиться в различных исходных положениях. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптимальную пользу и те движения, при которых происходит затухание гиперкинезов.

2. Тест на удержание равновесия без дополнительной поддержки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует состояние вестибулярного аппарата. Большое значение в выполнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и качественные показатели проводимого теста.

Помимо этого в качестве тестового задания, проводимо­го на этапах лечения, может быть определение числа приседа­ний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное вы­полнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

Современные биомеханические методы исследования, включающие диагностические компьютерные комплексы, по­зволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходь­бы, получить пространственные и временные характеристики движения, проанализировать фазы шага, их изменения.

Например, при эквино-варусной деформации стопы вы­являются резкое укорочение длины шага и изменение поло­жения центра масс, который смещен вперед. Помимо этого отмечается отсутствие содружественных движений туловища и конечностей во фронтальной плоскости. Нарушение шаго­вых движений, обусловленное контрактурами в суставах, мышечной дистонией, снижением мышечного суставного чув­ства, патологией вестибулярного аппарата, усиливает ком­пенсаторное движение тела во время ходьбы, больному край­не сложно удержать равновесие.

Изменение длины шага, скорости ходьбы, других биоме­ханических характеристик в процессе лечения позволяют су­дить об эффективности проводимых мероприятий.

При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использова­на ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скоро­сти, направления движения, с ритмичными движениями рук и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.

Одним из критериев контроля может служить тест на удер­жание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, ком­пенсаторные движения и т.д. Подобный тест используется при статической стабилографии. При этом исследовании пациент выполняет тесты на рав­новесие, стоя на неподвижной платформе. На экране монитора, а затем в протоколе исследования фиксируются колебания центра масс тела и распределения фиксируются колебания центра масс тела и распределения давления под стопами.

В настоящее время статическая стабилография использу­ется в клинической практике для оценки особенностей стати­ки тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных фак­торов.

Наиболее распространенным методом исследования дея­тельности мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ). Электрическая активность коры больших полушариев являет­ся показателем центральных нервных процессов, отражает также сложные корко-корковые и корко-подкорковые взаи­моотношения. Отражающиеся на ЭЭГ изменения до и после курса лечения являются критериями интегрального контроля.

Оценка изменений мышечного тонуса проводится путем регистрации биоэлектрической активности мышц в покое и при функциональных нагрузках. Регистрация биоэлектричес­ких потенциалов производится методом электромиографии (ЭМГ), которая отражает динамику изменения активности спа­стических мышц в процессе лечения и может свидетельство­вать об эффективности проводимой терапии.

Функциональные нарушения деятельности коры головного мозга могут быть причиной нарушений гностических функ­ций, на первом месте среди которых стоит оптико-простран­ственный гнозис. У больных ДЦП, в связи с ограниченной возможностью освоения пространства с помощью движений, осложнено освоение понятий пространственного расположе­ния. Помимо этого затруднена возможность ориентации в пространстве, в связи с чем замедляется развитие других гно­стических функций, например письмо, счет, понимание чи­сел и расположения предметов. Часто нарушен конструктив­ный праксис: затруднено одевание, освоение гигиенических навыков, самообслуживание даже при достаточных двигатель­ных возможностях. Регистрируя и анализируя изменения по­черка, двигательных навыков, элементов самообслуживания в начале, в ходе и после завершения лечения, создается воз­можность объективного подхода к выбору адекватной терапии.

Средства и методы коррекции речи являются прерогати­вой логопедов, однако процесс физической реабилитации оказывает существенное влияние на состояние речевой функ­ции посредством нормализации тонуса речеобразующей мус­кулатуры. Снижение выраженности дизартрии может служить одним. Из критериев оценки состояния пациента под воздействием восстановительного лечения.

Огромное значение имеет общее состояние организма. У больных ДЦП часто наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеваритель­ной системы и т.д. Нарушения со стороны системы крово­обращения проявляются в виде атипических реакций на дози­рованную нагрузку, что проявляется неадекватным изменением ЧСС, артериального давления, частоты дыхания.

Рядом авторов отмечается, что нарушения деятельности центральной нервной системы, мышечного тонуса отражают­ся на регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. У больных, страдающих ДЦП, отмечается более высокая ЧСС по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдается напряже­ние регуляторных механизмов, повышение тонуса обоих от­делов вегетативной нервной системы, развивается нейроцир-куляторная дистония.

Существенные изменения происходят со стороны дыха­тельной системы. У больных ДЦП легкой степени не обнаруживается суще­ственных нарушений МОД, ЖЕЛ, РО_вд и РО_выд, однако на­блюдается изменение МВЛ, резерва дыхания, снижение фор­сированной жизненной емкости легких, что свидетельствует о наличии обструктивного вентиляционного дефекта. Отсут­ствие морфологических изменений бронхиального дерева сви­детельствует о наличии спазма гладкой мускулатуры бронхов. У больных средней тяжести выявляется снижение ЖЕЛ, на 80% обусловленное снижением экспираторного резервного объема. Более значительно, по сравнению с предыдущей груп­пой, снижается МВЛ и резерв дыхания. У этих больных вентиляторная недостаточность протекает по смешанному типу - признаки обструкции сочетаются с явными рестриктивными изменениями. Наряду со спастическим состоянием гладкой мускулатуры бронхиального дерева имеется сниже­ние легочных объемов, особенно экспираторных. Это объяс­няется повышением мышечного тонуса поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры.

При тяжелой форме течения заболевания обращает на себя внимание возрастающая роль обструктивного фактора в об­щей структуре вентиляционной недостаточности. Происхо­дит прогрессирующее уменьшение ЖЕЛ, МВЛ, резерва ды­хания, форсированной жизненной емкости легких, индекса Тиффно (на 29Д—85Д%) по сравнению со здоровыми деть­ми, что в целом свидетельствует о снижении проходимости дыхательных путей. Таким образом, спирографические ис­следования свидетельствуют о нарушении функции внешнего дыхания при средней и тяжелой формах заболевания. Нару­шения вентиляции протекают по смешанному типу на фоне преобладающего обструктивного компонента. Функциональные особенности кардиореспираторной си­стемы, несомненно, должны учитываться при осуществле­нии физкультурных занятий, занятиях ЛФК, спортивных игр и т.д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давле­ние, частоту дыхания и другие показатели.

Выбор методов и критериев врачебного контроля больных ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания, выраженности патологической симптоматики, степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем организма и других критериев, в целом определяющих такти­ку восстановительного лечения и, соответственно, требую­щих объективного контроля. Применение современных диаг­ностических методов позволяет объективно подойти к формированию физиологических двигательных функций, по­вышению психоэмоционального статуса и, как результат, до­стижению определенного уровня социальной адаптации.