ЛЕЧЕНИЕ. Краеугольным камнем любого вида лечения синдрома неадекват­ной секреции АДГ является ограничение потребления воды

Краеугольным камнем любого вида лечения синдрома неадекват­ной секреции АДГ является ограничение потребления воды. Од­нако для того чтобы получить эффект, общее потребление ее не­обходимо снизить до 1,5 л/сут и менее, т. е. до того количества, которое обычно выводится через почки, кожу и легкие. Посколь­ку почти именно такое количество воды в норме обеспечивается диетой, возникает необходимость в практически полном запреще­нии дополнительного потребления любого рода жидкостей. Однако даже при адекватном ограничении потребления воды величина gg потерь из организма позволяет рассчитывать на повыше­ние осмоляльности плазмы и концентрации натрия в ней в сред­нем только на 1—2% в сутки. Поэтому часто оказывается необ­ходимым или желательным применение дополнительных мето­дов лечения.

Намного более быстрое восстановление водного равновесия обеспечивает инфузия гипертонического солевого раствора, кото­рая показана при всех неотложных состояниях, при которых гипонатриемия настолько выражена, что вызывает кому или судороги. Инфузия раствора не только компенсирует дефицит натрия, но и приводит к заметному усилению выведения раство­ренных веществ, что способствует увеличению экскреции воды. Такой вид лечения является в той же степени рациональным, в какой и быстрым, безопасным и недорогим. При введении 5% со­левого раствора со скоростью 3 мл/кг в час содержание натрия в плазме и ее осмоляльность должны увеличиваться примерно на 2% в час без риска значительного увеличения объема плазмы. Одновременного применения сильных диуретиков, например фу­росемида или маннитола, обычно не требуется или даже следует избегать, потому что у больных с синдромом неадекватной секре­ции АДГ уже имеется физиологическая гиперэкскреция натрия, а вследствие дальнейшего увеличения объема плазмы при введе­нии гипертонического солевого раствора развивается выражен­ный натрийурез и выведение растворенных веществ.

В настоящее время не существует метода, который во всех случаях эффективно подавлял бы или восстанавливал секрецию вазопрессина до нормы. Предлагалось использовать этанол, дифенилгидантоин и наркотики [32], но их эффект в лучшем случае оказывается непостоянным. Это и не удивительно, если учиты­вать гетерогенность осморегуляторных нарушений у больных с этим синдромом.

Более успешным оказалось применение методов угнетения действия вазопрессина на почки, особенно при лечении хрониче­ских форм синдрома [70]. Из лекарственных средств, применяе­мых с этой целью, наиболее подходящим, вероятно, является де-меклоциклин (декломицин). В обычной дозе до 1,2 г/сут он вызы­вает обратимую форму нефрогенного несахарного диабета почти у всех больных с синдромом неадекватной секреции гормона. Механизм его действия точно не установлен, но, по-видимому, он связан с изменением реакций, развивающихся позднее образова­ния цАМФ. В силу своих других нефротоксических, равно как и катаболических, эффектов этот препарат часто вызывает повыше­ние уровня мочевины в плазме, исчезающее после его отмены. Из-за побочного действия необходимо тщательно регулировать прием препарата и, вероятно, назначать его только больным, у которых нарушение оказывается хроническим и сопровождается клинической симптоматикой, а также при невозможности прибег­нуть к ограничению жидкости и отсутствии серьезных заболева­ний почек или печени. Обратимый нефрогенный несахарный диа­бет развивается и при воздействии карбоната лития. Однако в обычных дозах он гораздо менее постоянно уменьшает концентрированность мочи и еще чаще вызывает нежелательные побоч­ные эффекты. Его не рекомендуется применять для лечения син­дрома неадекватной секреции АДГ.

Лечение гипонатриемии, обусловленной адекватной или вызы­ваемой гемодинамическими стимулами гиперсекреции вазопрес­сина, должно быть направлено на первичную причину. Может потребоваться переливание крови, инфузия солевого раствора, применение вазопрессорных средств и/или кортикостероидов. Ог­раничение жидкости противопоказано, поскольку это может усугублять состояние гемодинамики. Если появляются сомне­ния в отношении объема циркулирующей крови или гипонатрие­мия достигает выраженной степени, всегда следует вводить ги­пертонический солевой раствор, так как это является рациональ­ным и эффективным методом лечения как при адекватном, так и неадекватном повышении секреции вазопрессина.

При гипонатриемии, сопровождающейся отеками, экскрецию свободной воды можно увеличить лишь путем увеличения объ­ема фильтрата, достигающего дистальной части нефрона, где происходит разведение мочи. По возможности следует одновре­менно корригировать основную причину, например застойную сердечную недостаточность. Если это не удается, то у больных с отеками и сохранившейся функцией почек можно с успехом применять такие лекарственные вещества, как фуросемид или маннитол, которые вызывают диурез растворенных веществ, пре­пятствуя реабсорбции натрия в проксимальных канальцах. Для предотвращения рецидива гипонатриемии может потребоваться и ограничение приема жидкости.