I. Недостаточная экскреция свободной воды А. Дистальная

1. Гормональная (нарушенное разведение мочи) а. Адекватная (кровопотеря, прием диуретиков, почечная недоста­точность, холера) б. Неадекватная (синдром неадекватной секреции АДП) (см. табл. 9—6)

2. Нефрогенная Б. Проксимальная (нарушение экскреции растворенных веществ)

1. Гемодинамическая а. Гиповолемия, гипотензия (например, снижение уровня натрия, кровопотеря) б. «Эффективная» гиповолемия (например, застойная сердечная не­достаточность, цирроз печени) в. Прочие (печеночно-почечные)

2. Уменьшение массы почек а. Острый некроз канальцев б. Хронический нефрит II. Избыточное потребление воды

А. Тяжелая первичная полидипсия (в редких случаях более 20 л/сут).

появляется в ответ на физиологический стимул и по крайней мере в небольшой степени способствует поддержанию объема и/или давления крови. Второй вид можно было бы назвать не­адекватной гиперсекрецией, так как она обусловливается неиз­вестной или явной патологической причиной и не выполняет сколько-нибудь отчетливой гомеостатической функции. Об этой разнице между адекватным и неадекватным видами гиперсекре­ции вазопрессина важно помнить, поскольку патофизиология и лечение каждой из них совершенно различны.

Синдром неадекватной секреции АДГ впервые был описан у двух больных с бронхогенным раком [58]. В дальнейшем его все чаще стали обнаруживать при разнообразных злокачественных и незлокачественных заболеваниях (табл. 9—6). За исключением больных с опухолями, у которых иногда встречается эктопическая продукция гормона, патогенез его гиперсекреции остается неиз­вестным. Определение уровня вазопрессина в плазме показы­вает, что у большинства больных секреция гормона неадекватно высока по отношению к гипоосмоляльности жидких сред орга­низма (рис. 9—13). Однако лишь в редких случаях содержание вазопрессина в плазме превышает его уровень у нормально гидратированных взрослых лиц, находящихся в положении лежа. Таким образом, о гиперсекреции можно говорить лишь по отно­шению к осмоляльности плазмы и/или концентрации натрия в ней, а выявить ее с определенностью удается путем определения уровня вазопрессина лишь в условиях гипергидратации.

Функциональные исследования секреции вазопрессина у боль­ных с синдромом неадекватной секреции АДГ показали, что этот синдром представляет собой гетерогенное расстройство, объеди-

Таблица 9—6. Причины синдрома неадекватного антидиуреза (СНА)