II. Неопухолевые заболевания А. Травма Б. Легочные заболевания

1. Пневмония

2. Образование полости (аспергиллез)

3. Туберкулез

4. Дыхание под положительным давлением В. Заболевания ЦНС

1. Менингит

2. Травмы головы

3. Абсцесс мозга

4. Энцефалит

5. Синдром Гийена — Барре

6. Субарахноидальное кровоизлияние

7. Острая перемежающаяся порфирия

8. Периферическая нейропатия

9. Психоз

10. Алкогольный делирий

11. Истечение СМЖ Г. СНА при эндокринных заболеваниях

1. Аддисонова болезнь

2. Микседема

3. Гипопитуитаризм Д. «Идиопатический» СНА III. Лекарственные вещества А. Вазопрессин Б. Окситоцин В. Винкристин Г. Хлорпропамид

Д. Хлортиазид, гидрохлортиазид, гидрофторметазид и циклотиазид

Е. Атромид-S

Ж. Тегретол

3. Никотин И. Фенотиазины И. Циклофосфамид (циклофосфан)

няющее по меньшей мере четыре разных типа осморегуляторных нарушений [59] (рис. 9-14). Для каждого из них характерно своеобразное изменение секреции вазопрессина при водной на-грузке и/или инфузии гипертонического солевого раствора, что,-вероятно, отражает принципиальные различия патогенетических механизмов. Тип А характеризуется большими и беспорядочными колебаниями уровня вазопрессина в плазме вне всякой связи с изменениями осмоляльности плазмы. Это наблюдается примерно у 25% больных с синдромом неадекватной секреции АДГ и свя­зано, по-видимому, с полным прекращением регуляции осморе-

Рис. 9—13. Зависимость уровня вазопрессина (ВГТ) в плазме от ее осмо­ляльности при синдроме неадекватного антидиуреза.

Каждая точка — один больной (воспроизведено с разрешения из публикации Robertson [16]). цептора или его прерывистой стимуляцией какими-то невыяснен­ными неосмотическими стимулами. Чаще всего встречается тип В, регистрируемый не менее чем у 35% всех больных. Он ха­рактеризуется быстрыми изменениями уровня вазопрессина в плазме, которые тесно коррелируют с изменениями ее осмоляль­ности. Регрессионный анализ связи между этими двумя перемен­ными показывает, что точность и чувствительность реакции настолько же высоки, что и у здоровых взрослых лиц, но экстрапо­лированное пороговое значение находится ниже нормы. У боль­ных с нарушением этого типа, что отражает, по-видимому, «пере­настройку» осмостата, клинические проявления несколько отли­чаются от таковых при других формах синдрома неадекватной секреции АДГ. При нарушении типа С содержание вазопрессина в плазме постоянно остается на неадекватно высоком уровне до тех пор, пока осмоляльность плазмы повышается до верхней гра­ницы нормы. С этого момента уровень вазопрессина в плазме начинает повышаться в тесном соответствии с дальнейшим уве­личением ее осмоляльности. Нарушение этого типа также встре­чается примерно у 25% всех больных с этим синдромом. Оно могло бы, по-видимому, отражать постоянную неподавляемую «утечку» вазопрессина на фоне в остальном нормальной осморегуляторной функции.

Тип D встречается гораздо реже всех остальных и отражает, вероятно, существенно иной дефект антидиуретической функции. У этих редко встречающихся больных секреция вазопрессина нормально стимулируется и подавляется изменением осмоляль­ности, но моча постоянно остается концентрированной. Причина столь явного расхождения между уровнем вазопрессина в плаз­ме и концентрированностью мочи пока не известна. Это могло бы быть результатом гиперсекреции какого-то другого антидиурети­ческого вещества, например аргинин-вазотоцина. Альтернативным объяснением является чрезмерная чувствительность некоторых больных к антидиуретическому эффекту нормально низкого уров­ня вазопрессина. Последнее могло бы определяться повышением сродства рецепторов или отсутствием какого-то местного антаго­ниста, например простагландина Е. Если это так, то можно было бы считать, что синдром неадекватной секреции АДГ типа D имеет нефрогенное происхождение в отличие от других, чаще встречаю­щихся нейрогенных форм его.

Рис. 9—14. Зависимость уровня вазопрессина (ВП) в плазме от ее осмоляльности при ин­фузии гипертонического солевого раствора у 4 разных больных (1, 2, 3, 4) с клиникой синдро­ма неадекватного анти­диуреза (воспроизведено с разрешения из публи­кации Bobertson и соавт. [59]).

Между типом осморегуляторного нарушения и лежащей в его основе клинической патологией не существует простой или явной зависимости. Такое отсутствие корреляции могло бы указывать на то, что одно заболевание, например пневмония, вызывает этот синдром любым из нескольких патогенетических механизмов или что осморегуляторное нарушение вызывается в действительности каким-то иным фактором, чем то заболевание, с которым это на­рушение на первый взгляд связано. Наиболее важным фактом является то, что бронхогенный рак может служить внешней при­чиной осморегуляторного нарушения любого типа, в том числе типа В — «перенастройки» осмостата. Поскольку представляется невероятным, чтобы анапластические клетки могли одновременно приобретать в норме раздельные функции к осморегуляции и про­дукции вазопрессина, постольку многие из этих опухолей вызы­вают синдром неадекватной секреции АДГ, очевидно, каким-то иным механизмом, чем эктопическая продукция гормона.

Клинические последствия неадекватной секреции вазопрессина легче всего оценить, наблюдая эффекты введения экзогенного вазопрессина здоровым людям [60]. В условиях нормального об­щего потребления воды, т. е. 1—2 л/сут, воспроизведение посто­янного антидиуреза практически не оказывает никакого влияния, поскольку сочетание неощутимых потерь жидкости и минималь­ного выделения мочи обычно оказывается достаточным для под­держания водного баланса. Однако даже при незначительном увеличении потребления жидкости, соответствующего повышения её выделения не происходит, так как уровень вазопрессина в плазме и концентрированность мочи не снижаются при уменьше­нии осмоляльности плазмы, что происходит в норме. В результате начинает накапливаться избыток ежедневно принимаемой воды, что вызывает прогрессирующее уменьшение концентрации рас­творенных веществ в организме. Когда увеличение объема воды в организме достигает примерно 10%, начинает увеличиваться экскреция натрия в результате как снижения реабсорбции в про­ксимальных канальцах, так и подавления ренин-ангиотензин-аль­достероновой системы. Натрийурез оказывает положительное воз­действие на гиперволемию и приводит к некоторому снижению концентрированности мочи и повышению ее выделения, но одно­временно усиливает гипонатриемию и гипотоничность жидких сред организма. Повышение приема натрия не нормализует си­туацию, поскольку развивающаяся в результате гиперволемия «запускает» лишь еще одну натрийуретическую реакцию. В этот период может возникнуть новое равновесное состояние, если от­сутствует изменение потребления жидкости. Если же потребле­ние жидкости вновь увеличивается, возникает повторный цикл задержки воды и натрийуреза, что приводит к дальнейшему сни­жению осмоляльности плазмы и концентрации натрия в ней. С другой стороны, если потребление воды сокращается, вся се­рия событий развивается в обратном направлении и осмоляль­ность плазмы и концентрация натрия у ней постепенно возвра­щаются к своим исходным уровням.

Следует отметить, что клинические проявления гиперсекреции вазопрессина зависят почти исключительно от величины потреб­ления жидкости. Если оно находится в пределах нормы, то не­адекватная секреция гормона не будет сопровождаться явной клинической симптоматикой, как бы ни повышался уровень вазо­прессина в плазме. И в условиях высокого потребления воды усиление секреции гормона сверх того минимального уровня, ко­торый требуется для концентрирования мочи, не приводит к за­метному прогрессированию нарушения солевого и водного равно­весия. Это объясняется тем, что скорость выделения мочи по мере увеличения ее осмоляльности с 400 до 1200 мосммоль/кг снижает­ся лишь незначительно (см. рис. 9—9). В связи с этим гиперсек­реция вазопрессина реально играет лишь пермиссивную роль по отношению к последовательности событий, приводящих к гипо­натриемии. Эта роль резко отличается от роли многих других гормонов, например инсулина или соматотропина, гиперсекреция которых сама по себе достаточна для развития клинической симп­томатики.

В основном те же клинические проявления наблюдаются при синдроме неадекватной секреции АДГ, когда вазопрессин проду­цируется эндогенно. Единственное существенное различие каса­ется больных с нарушением типа В, т. е. «перенастройкой» осмостата. Поскольку у этих больных пороговая функция сохраняется, увеличение потребления воды в конце концов приводит к макси­мальному разведению мочи, и поэтому скорость ее экскреции ока­зывается достаточной для ограничения дальнейшей гипергидра­тации [61, 62]. В результате осмоляльность плазмы остается более или менее стабильной, хотя и на гораздо меньшем, чем в норме, уровне. Этот вариант является важным исключением из правила, согласно которому у больных с синдромом неадекватной секре­ции АДГ теряется способность к экскреции максимально разве­денной мочи. Большинство таких случаев остается, вероятно, кли­нически невыясненными, так как при обследовании и лечении больных с этим синдромом далеко не всегда производят водную нагрузку и/или определение уровня вазопрессина.

В случаях, когда гиперсекреция вазопрессина адекватна, т. е. появляется в ответ на гемодинамический стимул, патофизиология нарушений солевого и водного равновесия отличается в двух важных отношениях. Поскольку гипотензия и/или гиповолемия являются мощными стимулами задержки натрия, натрийурез не развивается, если отсутствует сопутствующий дефект в почках или гормональных системах, регулирующих равновесие натрия (например, болезнь Аддисона или сольтеряющая форма нефрита). Увеличение потребления натрия часто оказывает терапевтическое действие, так как не только компенсирует его возможный дефи­цит, но и, повышая объем или давление крови, может также снижать секрецию вазопрессина до уровня, обеспечивающего уве­личение экскреции воды, лишенной растворенных веществ.