II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям
Инфекционные болезни: постстрептококковый гломерулонефрит, эндокардит, «шунтирующий» нефрит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, HTLV-III, мононуклеоз, малярия, шистосомоз, филяриатоз
Лекарственные средства: органические соединения золота, неорганические и органические соединения ртути, элементарная ртуть, пеницилламин, «уличный» героин, пробенецид, капроприл, триметин, мезантоин, перхлорат, антивеном, антитоксины, рентгеноконтрастные средства
Опухоли: лимфогранулёматоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома, опухоль Вильмса
Системные заболевания: системная красная волчанка, болезнь Шенлейна — Геноха, васкулит, синдром Гудпасчера, амилоидоз, саркоидоз, синдром Шегрена, ревматоидный артрит
Семейно-наследственные заболевания: сахарный диабет, синдром Альпорта, серповидно-клеточная болезнь, болезнь Фабри, наследственная артроостеоониходисплазия, липодистрофия, врожденный нефротический синдром
Смешанные: преэклампсия, микседема, злокачественное ожирение, тиреоидит, вазоренальная гипертензия, хронический интерстициальный нефрит с везико-уретеральным рефлюксом, хроническая реакция отторжения аллотрансплантата, молозиво
1 Включая болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа).
Болезнь минимальных изменений. Это заболевание часто называют липоидным нефрозом, нулевым повреждением или болезнью малых отростков. При этой форме идиопатического нефротического синдрома световая микроскопия не выявляет совсем или выявляет лишь незначительные изменения в капиллярах почечных клубочков (отсюда и происходит обозначение «минимальное изменение»), но электронно-микроскопические исследования позволяют обнаружить диффузное сглаживание малых отростков эпителиальных клеток[2]. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются или полное отсутствие отложений или неравномерные и неспецифические отложения иммуноглобулина и компонентов системы комплемента. Болезнь минимальных изменений представляет собой наиболее распространенную форму идиопатического нефротического синдрома у детей, и более 70 — 80% случаев этого заболевания приходится на долю детей в возрасте до 8 лет. Это заболевание нередко наблюдается и у взрослых, но на его долю приходится 15—20% случаев идиопатического нефротического синдрома у больных старше 16 лет. Немного большая предрасположенность к развитию этого заболевания отмечается у мужчин. Обычно у таких больных отмечается наличие явного нефротического синдрома, нормальное артериальное давление, нормальное или немного сниженное значение СКФ и «доброкачественный» осадок мочи. В 20% случаев обнаруживается микроскопическая гематурия различной степени. У детей выделение белка с мочой обычно носит весьма избирательный характер (например, в моче содержатся главным образом альбумин и минимальные количества белков с высокой мол. массой, таких как IgG, 2-макроглобулин или С3), у взрослых больных в моче могут содержаться самые разные белки. Такая картина экскреции белка указывает на крупное «зарядоселективное» нарушение проницаемости. В моче отсутствуют СЗ и продукты деградации фибрина. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови находятся в пределах нормы, за исключением небольшого снижения концентрации C1q. Во время рецидивов концентрации IgG часто бывают значительно сниженными, в то время как уровни содержания IgM умеренно повышены как во время ремиссии, так при рецидиве. В некоторых случаях может иметь место сопутствующая аллергическая реакция (например, на молоко, пыльцу растений и т..д.), наличие в анамнезе недавней иммунизации или инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. У некоторых больных при помощи специальных методик можно обнаружить циркулирующие в крови иммунные комплексы. Гистосовместимость по антигену HLA-B12 чаще встречается в тех случаях, когда болезнь минимальных изменений сочетается с атопией, что указывает на возможную генетически обусловленную предрасположенность к этому заболеванию. Иногда развиваются тромбоэмболические осложнения, но тромбоз почечных вен происходит редко.
Могут наблюдаться самопроизвольные ремиссии и рецидивы тяжелой протеинурии, обычно по необъяснимым причинам. Интересно отметить, что идентичное поражение встречается у тех больных с лимфогранулёматозом, у которых развивается нефротический синдром, что позволяет предположить вовлеченность лимфоцитов в его патогенез. За исключением тех больных, у которых развиваются очаговые и сегментарные склерозирующие поражения (см. ниже), прогрессирующего снижения СКФ не происходит. Острая почечная недостаточность развивается редко. В доантибиотическую эру инфекционное заболевание, вызываемое инкапсулированными микроорганизмами (например, стрептококками), было ведущей причиной летального исхода, но в настоящее время показатель смертности очень низок и большинство случаев смерти связаны скорее с осложнениями, вызванными проводимым лечением, чем самим заболеванием. В редких случаях острая почечная недостаточность может развиться даже в отсутствие выраженной гиповолемии. Механизм этого феномена неясен, но может быть связан с обструкцией канальцев вследствие тяжелой протеинурии или глубокого сглаживания, происходящего в эпителиальных клетках клубочков. Почечная недостаточность поддается воздействию стероидов и мочегонных средств.
Поскольку этиология и патогенез болезни минимальных изменений неизвестны, лечение эмпирическое и симптоматическое. Большое число данных указывает на то, что кортикостероиды заметно усиливают естественную для этого заболевания тенденцию переходить в самопроизвольную ремиссию. Стероиды следует принимать перорально ежедневно или через день; обе схемы, по-видимому, одинаково эффективны, но последний вариант лечения связан с меньшей частотой случаев осложнений. Схема начального лечения больных следующая: ежедневный прием преднизона (60 мг/м2 детям; 1—1,5 мг/кг взрослым) в течение 4 нед, затем прием преднизона через день (35—40 мг/м' детям, 1 мг/кг взрослым) также в течение 4 нед. У подавляющего большинства восприимчивых к лечению больных эффект от лечения наступает через 4 нед после его начала, но иногда для получения благоприятного результата требуется больше времени. Отсутствие реакции на проводимое лечение в течение 8 нед обычно указывает на ошибку в диагнозе и должно побудить к повторному исследованию биоптата. У многих из тех больных, у которых был получен положительный результат лечения, отмена стероидов часто вызывает рецидив заболевания; это обычно происходит в течение первого года после прекращения лечения. Больных с рецидивами можно лечить по первоначальной схеме, описанной выше, но с постепенной отменой преднизона, проводя в течение 3 — 6 мес поддерживающую терапию с назначением перорального приема 5 — 10 мг препарата ежедневно или через день. Для лечения больного с развившейся зависимостью от стероидов или больного, страдающего множественными рецидивами, можно использовать краткосрочный курс терапии циклофосфаном (2 — 3 мг/кг в сутки) или хлорбутином (0,1 — 0,2 мг/кг в сутки) в течение 8 — 10 нед. Оба этих препарата в сочетании со стероидами применяемые с целью вызвать ремиссию, снижают вероятность последующего рецидива. Однако они оказывают неблагоприятное побочное влияние на костный мозг, а циклофосфан — также на гонады и на мочевой пузырь. Поэтому при их использовании крайне необходимо тщательно контролировать гематологические показатели и состав мочи. Эти лекарственные средства могут оказывать и онкогенное действие. Что касается азатиоприна, то его применение не приводит к длительной ремиссии. Использование цитотоксических средств следует зарезервировать для лечения тех больных, у которых развиваются серьезные или угрожающие жизни осложнения после проведения неоднократных курсов стероидной терапии. Долгосрочный прогноз после лечения лиц, страдающих болезнью минимальных изменений, благоприятный; 10-летнего срока выживаемости можно ожидать более чем у 90% больных, хотя у некоторых из них развивается почечная недостаточность, обычно как следствие очаговых склерозирующих поражений клубочков (см. ниже).
Таблица 223-4. Идиопатический нефротический синдром
Характерные признаки, лежащие в основе первичных заболеваний почек
Заболевание | СМ | Морфология' ИМФМ | ЭМ | Приблизительная распространенность у детей/у взрослых,% | Клинические и лабораторные признаки | Восприимчивость к лечению2 | Вероятность поддержания функции почек3,% | ||
Болезнь минимальных изменений | Нормальная или очень слабая пролиферация | Отсутствие следов IgM | Отложений нет, слияние малых отростков эпицитов | 70+/15-20 | Высокоселективная протеинурия, нормальное содержание C3, сниженная концентрация IgG, повышенная концентрация IgM | Стероиды ++ Цитотоксические средства+ (циклофосфан, хлорбутин), Частые рецидивы | 95+ | ||
Мезангиаль-ный пролифе-ративный гломерулонефрит | Диффузная пролиферация | Отсутствие или непостоянное присутствие IgM, IgG, C3 в ме-зангии | Отложения в мезангии | 15-20/5—10 | Гематурия, нормальная концентрация C3 | Стероиды ± Цитотоксические средства (?) | 80(?) | ||
Очаговый склероз | Очаговый и сегментарный склероз | Очаговые и сегментарные отложения IgM, C3 | Склероз, ги-алинизация, слияние малых отростков эпицитов | 10/10—20 | Гематурия, лей-коцитурия, малоселективная протеинурия, нормальная концентрация C3 | Стероиды ± Цитотоксические .средства— Антикоагулянты (?) | 45—50 | ||
Мембраноз-ный гломерулонефрит | Утолщенная стенка капилляров, выступы на базальной мембране | Диффузные гранулярные отложения в стенке капилляров | Субэпителиальные отложения | <5/30—40 | Протеинурия с переменной селективностью, нормальная концентрация C3, | Стероиды + Цитотоксические средства (?) | 50—70 | ||
тромбоз почечных вен | |||||||||
Мезангиопро-лифератив-ный гломерулонефрит | |||||||||
Тип I | Пролиферация клеток мезангия в пределах дольки, изменения долек клубочка | Диффузные отложения C3, непостоянные отложения IgG, IgM | Субэпителиальные отложения | 8/<5 | Гематурия, сниженная концентрация C3 (интермиттирующее снижение) | Стероиды (?) Антикоагулянты (?) Цитотоксические средства (?) Антитромботи-ческие средства+ | |||
Тип II | Пролиферация клеток мезангия в пределах дольки клубочка | Отложение C3 в стенке капилляров и мезангиальных узлах | Интрамембранозные отложения | 3/<5 | Гематурия, сниженная концентрация C3 (стойкое снижение), 4-C3NF | Стероиды — Цитотоксические средства — | |||
1 CM — световая микроскопия, ИФМ — иммунофлюоресцентная микроскопия, ЭМ — электронная микроскопия.
2 Восприимчивость к лечению: «++»—весьма восприимчив; «+»—вариабельно восприимчив; «±»—иногда восприимчив; «—»—совсем невосприимчив.
3 Процент больных, у которых на протяжении 5 лет поддерживается функция почек, достаточная для того, чтобы устранить необходимость выполнения хронического диализа или трансплантации.
Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит. Это заболевание характеризуется слабым или умеренным диффузным, но явственным увеличением клеточности капиллярного русла клубочков. Стенки периферических капилляров клубочков истончаются и становятся хрупкими, и при этом не наблюдается экстракапиллярной пролиферации. Точная природа пролиферирующих клеток не до конца выяснена, но они могут представлять собой сочетания пролиферирующих мезангиальных клеток, эндотелиальных клеток и инфильтрирующих мононуклеарных клеток. Поражение клубочков обычно бывает довольно равномерным, хотя может иметь место и сегментарное проявление гиперклеточности. Некротические изменения клубочковых ворсинок отсутствуют. Если наблюдаются отложения белкового материала, то они локализуются в мезангиальных участках. Пролиферации мезангиальных клеток и цитоплазмы в наружную сторону стенки клубочковых капилляров не наблюдают. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют различные виды повреждений. Если преобладают гранулярные отложения IgA в мезангии, сочетающиеся с отложениями СЗ и фибрин-реактивных антигенов, но не с отложениями ранних компонентов системы комплемента, то этот вид поражений классифицируется как нефропатия IgA-типа, или болезнь Бергера (см. ниже). Наблюдают также преобладание отложений IgM в виде гранул, распределенных по всему мезангию; изолированные отложения С3 в мезангии; рассеянные по мезангию отложения IgG или картину полного отсутствия отложений иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента. Таким образом, выявляемая посредством световой микроскопии картина мезангиального пролиферативного гломерулонефрита соответствует чрезвычайно разнообразным видам заболеваний почек в отношении лежащего в основе заболевания патогенеза и, несомненно, его этиологии. Некоторые больные с такими морфологическими изменениями фактически могут относиться к категории больных, выздоравливающих после постстрептококкового гломерулонефрита, больных, страдающих наследственным нефритом или другими полисистемными заболеваниями, такими как болезнь Шенлейна—Геноха, васкулит или системная красная волчанка. Выявляемые посредством электронной микроскопии картины неспецифичны. Иногда могут наблюдаться небольшие электронно-плотные парамезангиальные отложения. Выявление при электронной микроскопии обширных электронно-плотных отложений в мезангии в сочетании с морфологической картиной мезангиального пролиферативного гломерулонефрита должно возбудить сильные подозрения в том, больной страдает полисистемным заболеванием или нефропатией IgA-типа (болезнь Бергера).
На долю этого заболевания приходится приблизительно 10% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых и 15% случаев у детей.
Оно чаще встречается у детей более старшего возраста и взрослых молодого возраста. Мужчины болеют немного чаще, чем женщины. Обычно наблюдается массивная или микроскопическая гематурия. При этом идиопатическом заболевании могут наблюдаться односторонние или двусторонние боли в пояснице, но чаще они характерны для больных со скрытой нефропатией IgA-типа. Лабораторные данные не имеют отличительных особенностей. Функция почек может быть умеренно сниженной во время постановки диагноза, но чаще она сохранена в пределах нормы. Концентрации компонентов комплемента чаще всего нормальные. Уровни содержания IgG могут быть умеренно снижены; а уровни содержания IgA — повышены при нефропатии IgA-типа. У некоторых больных выявляют циркулирующие в крови иммунные комплексы. Титры антистрептолизина О обычно нормальные. Протеинурия чаще всего бывает неселективной. Не было выявлено никакой связи с HLA-антителами у тех больных, у которых не наблюдалось преобладания отложений IgA в мезангии. Патогенез этого заболевания неизвестен и почти определенно считают, что оно является результатом различных патогенетических процессов. Наличие мезангиальных отложений иммуноглобулинов и циркулирующих в крови иммунных комплексов у некоторых (но не у всех) больных позволяет предположить участие последних в патогенезе, хотя конкретный антиген и неизвестен.
У тех больных, у которых развитие нефротического синдрома зашло достаточно далеко и наблюдается умеренная или тяжелая степень диффузной мезангиальной пролиферации, существует тенденция к развитию стойкой протеинурии и прогрессированию заболевания в сторону почечной недостаточности. Это особенно справедливо в том случае, если при проведении первичного исследования биоптата почек будет выявлено, что одновременно с мезангиальным пролиферативным повреждением наблюдаются и участки очагового или сегментарного склероза клубочков. Больных, у которых наблюдаются сравнительно легкие формы мезангиального пролиферативного гломерулонефрита, особенно если он не связан с наличием мезангиальных осложнений иммуноглобулина, может ожидать более доброкачественное течение заболевания. У некоторых больных течение заболевания будет весьма сходным с течением болезни минимальных изменений. Поскольку при исследовании биоптата почек больных с болезнью минимальных изменений можно обнаружить слабые степени повышения объема клеточного содержимого клубочков, то явно доброкачественное течение процесса у больных этой подгруппы может указывать на то, что их следует отнести скорее к категории больных, страдающих болезнью минимальных изменений в сочетании с более выраженными пролиферативными явлениями в мезангии, чем к отдельно выделенной категории больных с «мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом». Далеко зашедшие в своем развитии повреждения мезангия, особенно если они сочетаются с мезангиальными отложениями IgM, не реагируют на терапию кортикостероидами и трансформируются со временем в очаговый и сегментарный склероз клубочков. Таким образом, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит может быть предшественником очагового и сегментарного гломерулосклероза.
У тех больных с мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом, у которых протеинурия полностью исчезает после лечения кортикостероидами по схеме, подобной приведенной выше для лечения болезни минимальных изменений, существует тенденция к доброкачественному течению заболевания, прогрессирующая почечная недостаточность у них, как правило, не развивается. У таких больных могут происходить рецидивы протеинурии и вновь наступать ремиссии. У больных, не восприимчивых к лечению стероидами, страдающих стойким нефротическим синдромом, наблюдается склонность к различному по срокам прогрессированию заболевания и перехода его в почечную недостаточность. Роль дополнительной цитотоксической терапии (циклофосфаном, хлорбутином или азатиоприном) в лечении этой категории больных пока еще твердо не установлена. Некоторые исследования показали, что длительное лечение индометацином может принести пользу при этих заболеваниях, но пока еще не было проведено соответствующим образом контролируемых долгосрочных исследований.
Ввиду того что патогенез мезангиального пролиферативного гломерулонефрита чрезвычайно разнообразен, а само это заболевание является сравнительно редким, долгосрочные проспективные исследования его естественного течения и адекватной терапии еще не проводились. У многих больных, особенно тех, у которых пролиферация слабо выражена, а после лечения кортикостероидами наступают ремиссии, прогноз благоприятный. У других больных, особенно у тех из них, которые невосприимчивы к стероидной терапии и у которых при первичном исследовании биоптата были выявлены очаговые и сегментарные склерозирующие поражения клубочков, прогноз менее благоприятный, и через 5 — 10 лет после постановки первоначального диагноза у них часто развивается терминальная стадия почечной недостаточности.
Очаговый и сегментарный гломерулосклероз (очаговый склероз). Это заболевание характеризуется склерозом и гиалинизацией некоторых, но не всех, клубочков (отсюда и термин «очаговый»). В пораженных клубочках затронута только часть петли нефрона (отсюда и термин «сегментарный). Отмечается, что сначала повреждаются главным образом юкстамедуллярные нефроны, и это повреждение сочетается с прогрессирующим тубулоинтерстициальным повреждением. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживают гранулярные и нодальные отложения IgM и С3 в сегментарных склерозированных участках. При электронной микроскопии отмечают очаговое сплющивание базальной мембраны и оголение эпителиальных поверхностей. Во всех клубочках наблюдается диффузное сглаживание отростков эпицитов. На долю этого заболевания приходится 10—15% случаев идиопатического нефротического синдрома как у детей, так и у взрослых. Мужчины заболевают немного чаще, чем женщины. Многие исследователи полагают, что очаговый склероз представляет собой одну из стадий в процессе эволюции заболевания у подгруппы больных, страдающих болезнью минимальных изменений или мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом «в чистом виде» (см. выше). Более чем в 60% случаев очагового склероза во время постановки диагноза у больного имеется явный нефротический синдром; у остальных больных выявляют лишь протеинурию, не соответствующую нефротическому диапазону значений экскреции белка. Часто развивается гипертензия, снижается СКФ, нарушаются функции канальцев и меняется состав осадка мочи. Важно подчеркнуть, что очаговый склероз может иметь клинические признаки, неотличимые от признаков любого из таких заболеваний, как болезнь минимальных изменений, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит или мембранозная гломерулопатия (см. ниже). Протеинурия почти всегда бывает неселективной или становится таковой в дальнейшем. В моче могут присутствовать ПДФ и СЗ. Уровни содержания СЗ в сыворотке крови в норме, концентрации IgG снижены, но не так сильно, как при болезни минимальных изменений. Подобные повреждения могут наблюдаться у лиц с пристрастием к «уличному» героину, при везикоуретеральном рефлюксе, синдроме приобретенного иммунодефицита, в случае единственной почки и при отторжении почечного аллотрансплантата, а также могут осложнять поздние стадии других первичных заболеваний почек. Развитие очагового и сегментарного гломерулосклероза в оставшихся клубочках после удаления большой части почки привело к предположению о том, что причинную роль в патогенезе этого заболевания может играть гиперфильтрация (или какие-то из определяющих ее гемодинамических факторов). Нарушения в распространенности HLA-антигенов при этом заболевании отмечаются не всегда. Тромбоз почечных вен происходит редко.
При этом поражении на самопроизвольную ремиссию рассчитывать трудно, за исключением случаев заболевания у детей. Как правило, наблюдается прогрессирующее снижение СКФ, хотя и вариабельное по интенсивности. У больных с очаговым склерозом, у которых наблюдается тяжелая протеинурия (т. е. более 15—20 г в сутки) и выраженная гипоальбуминемия, состояние быстро прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности; иногда это происходит всего лишь за несколько месяцев. В редких случаях развивается острая почечная недостаточность без последующего выздоровления.
Этиология и патогенез очагового склероза неизвестны. Было высказано предположение о вовлеченности в процесс болезни, опосредуемой иммунными комплексами, главным образом на основании данных, полученных при иммунофлюоресцентной микроскопии, но циркулирующие в крови иммунные комплексы были найдены у очень небольшого числа больных.
Хотя было проведено очень мало проспективных клинических исследований, снижение степени протеинурии, сопутствующее кортикостероидной терапии, и снижение степени риска развития прогрессирующей почечной недостаточности у тех больных, у которых произошло полное или частичное исчезновение протеинурии, позволяет предположить, что кортикостероиды могут оказывать благоприятное влияние на естественное течение этого заболевания. Влияние цитотоксических средств и антикоагулянтов требует дальнейшего изучения. По меньшей мере у 50% больных, страдающих стойкой тяжелой протеинурией, развивается терминальная стадия почечной недостаточности или они умирают от какого-либо интеркуррентного заболевания через 10 лет после постановки диагноза очагового и сегментарного гломерулосклероза. Прогноз значительно менее благоприятный у тех больных со стойким нефротическим синдромом, у которых в момент постановки диагноза имелись азотемия или гипертензия. Было установлено, что рецидив этого заболевания развивается в почечных аллотрансплантатах, иногда через несколько часов после трансплантации, что позволяет предположить возможность участия в его патогенезе изменяющих проницаемость клубочков циркулирующих в крови токсинов.
Мембранозный гломерулонефрит. Это поражение характеризуется наличием неравномерных прерывистых электронно-плотных белковых отложений вдоль наружной (или субэпителиальной) стороны стенки клубочковых капилляров. Эти отложения содержат IgG. В отличие от очагового склероза все клубочки поражены равномерно. На ранней стадии заболевания при проведении световой микроскопии все клубочки могут выглядеть нормально, но по мере прогрессирования болезни разрозненные отложения иммуноглобулинов объединяются, вызывая утолщение стенок капилляров. В конечном итоге возросшие количества материала базальной мембраны выступают между отложениями иммуноглобулинов внутрь содержащей мочу капсулы почечного клубочка, приобретая вид шипов. Пролиферация эндотелия капилляров или мезангиальных клеток очень незначительна, хотя в поздних стадиях заболевания может развиться мезангиальный склероз. К числу других поздних проявлений заболевания относятся тубулоинтерстициальная атрофия и поражения сосудов.
На долю этого заболевания приходится 30 — 40% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых, но оно довольно редко встречается у детей. Более чем в 80% случаев наблюдается явно выраженный нефротический синдром. В остальных случаях обнаруживают лишь протеинурию. Мужчины болеют чаще, чем женщины. В ранних стадиях заболевания артериальное давление, СКФ и осадок мочи не изменены, что значительно затрудняет проведение дифференциального диагноза между мембранозной гломерулопатией и болезнью минимальных изменений только на основании имеющихся клинических данных. В моче выявляют различные виды белка. Содержание компонентов системы комплемента в сыворотке крови находится в норме, но концентрации IgG обычно несколько снижены. Мембранозный гломерулонефрит может развиться при наличии у больного красной волчанки (гл. 224), определенных хронических инфекционных заболеваний (малярия, гепатит В), солидных опухолей (меланома и рак легкого и ободочной кишки) или после воздействия на организм тяжелых металлов (золото, ртуть) или лекарственных средств (пеницилламин, каптоприл). В каждом случае нефротического синдрома, обусловленного мембранозным гломерулонефритом, необходимо тщательно обследовать больного и рассмотреть возможности наличия у него одного из этих заболеваний. У больных может наблюдаться высокая частота развития тромбоза почечных вен (см. выше).
Самопроизвольные полные ремиссии при нефротическом синдроме довольно часто происходят у детей, но у взрослых они имеют место лишь в 20 — 25% -случаев. Стероидная терапия не оказывает значительного влияния на развитие длительных полных ремиссий, но может способствовать снижению протеинурии до ненефротических уровней. Вопрос о благоприятном воздействии стероидов все еще вызывает споры, поскольку наблюдается и самопроизвольное развитие частичных ремиссий, хотя и реже, чем у леченных стероидами больных. В настоящее время не существует единой точки зрения относительно оптимальных доз и длительности терапии; однако назначение приема стероидов через день, по-видимому, представляет собой наиболее — безопасный подход к лечению и может быть связан с меньшим риском развития прогрессирующей почечной недостаточности. Результаты использования схем лечения, основанных на сочетании кортикостероидов и алкилирующих веществ, вариабельны, но такие схемы могут быть связаны с обеспечением более высокой частоты ремиссий и меньшей скоростью прогрессирования почечной недостаточности.
Медленно прогрессирующее снижение функции почек развивается почти исключительно у тех больных, у которых имеется стойкая протеинурия, находящаяся в нефротическом диапазоне. Частичные или полные, самопроизвольно или в результате лечения развившиеся ремиссии обеспечивают достаточно надежную защиту от почечной недостаточности. Полные или частичные ремиссии развиваются в разное время после постановки диагноза, но маловероятно, чтобы почечная недостаточность развилась в течение первых лет заболевания. Однако в пределах 10-летнего периода после постановки диагноза от 35 до 50% больных ожидает летальный исход от интеркуррентного заболевания или же у них разовьется терминальная стадия почечной недостаточности. У подавляющего большинства выживших больных возможно полное или частичное исчезновение протеинурии. В редких случаях отмечается рецидив мембранозного гломерулонефрита в почечных трансплантатах. Известно, что у некоторых больных развивался накладывающийся на основное заболевание патологический процесс, опосредуемый антителами к БМК и БПГН.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Эта группа заболеваний характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, часто с сегментарным или диффузным внедрением этих клеток или их цитоплазмы в периферические петли капилляров. Существуют данные о возрастании синтеза мезангиального матрикса. Стенка капилляра клубочка неравномерно утолщается вследствие расширения протяженности мезангия и сопутствующему синтезу материала, подобного веществу базальной мембраны. Заболевания этой группы известны также под названием мембранозно-пролиферативный или лобулярный гломерулонефрит. При проведении электронно-микроскопического и иммунофлюоресцентного исследований получают несколько картин разного вида, которые, как полагают, отражают гетерогенные механизмы патогенеза. При ультраструктурном поражении типа I наблюдаются субэндотелиальные электронно-плотные отложения. Отложения С3 имеют вид гранул, что указывает на вовлеченность в патогенез иммунных комплексов, но отложения IgG и ранних компонентов системы комплемента наблюдаются не всегда. При ультраструктурном поражении типа II плотная пластинка БМК трансформируется в слой с чрезвычайно высокой плотностью электронов, откуда и возник термин болезнь плотных отложений. Базальные мембраны в капсулах почечных клубочков и в канальцах поражаются аналогичным образом. Отложения С3 не всегда обнаруживают в БМК, а также в виде гранул или колец в мезангии. В отложениях присутствует Ig (обычно IgM) в небольших количествах, но отсутствуют ранние компоненты системы комплемента. Отложение пропердина имеет вариабельный характер. Описаны также дополнительные варианты ультраструктурных поражений на основе различной локализации отложений и разном характере изменений, происходящих в базальной мембране.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит типа I и II выявляют в 5 — 10% случаев нефротического синдрома у детей, особенно в возрасте 8—16 лет, и несколько реже он встречается у взрослых. На долю типа I приходится по меньшей мере 60% всех случаев. Процент заболеваний у мужчин и у женщин одинаков. У 50 — 75% больных присутствует полностью развившийся нефротический синдром, часто с признаками острого гломерулонефрита. У остальной части больных наблюдается протеинурия ненефротического уровня, почти всегда сопровождаемая микроскопической гематурией. Артериальное давление и СКФ часто имеют значения, выходящие за пределы нормы, осадок мочи обычный. Часто наблюдаются функциональные нарушения почечных канальцев. Селективность белка в моче не выражена; в моче присутствуют ПДФ и С3. Концентрации С3 в сыворотке крови снижены в 70 — 80% случаев заболевания типа I и более чем в 90% случаев заболевания типа II. Однако концентрации ранних компонентов системы комплемента C1q, С4 и С2 часто бывают нормальными, особенно при заболевании типа II. Такая картина может указывать на альтернативный тип активации системы комплемента (см. гл. 222). В сыворотке крови больных с заболеванием типа II часто обнаруживали C3-нефритогенный фактор (C3НФ), особенно в том случае, если концентрация C3 была довольно низка. Циркулирующие в крови иммунные комплексы выявляют при заболевании типа I. Поражения, сходные с выявляемыми при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите типа I, могут обнаруживаться также при СКВ, болезни Гассера, в случае отторжения трансплантата, при нахождении в крови антигенов хронического гепатита В и при «шунтирующем» нефрите. Может развиться тромбоз почечных вен. Нефрит типа II может сопровождаться частичной липодистрофией.
Самопроизвольные ремиссии при данном заболевании наблюдаются редко. Прием стероидов через день в течение длительного времени (0,3 — 0,5 мг/кг через день) может замедлить прогрессирование заболевания. Эффективность сочетанного применения стероидов и цитотоксических средств не подтверждена. Недавно появились данные о возможном благоприятном лечебном эффекте, оказываемом антикоагулянтами и ингибиторами агрегации тромбоцитов (ацетил-салициловая кислота плюс дипиридамол). Течение заболевания носит прогрессирующий характер и приблизительно 50% больных ожидает летальный исход или развитие терминальной стадии почечной недостаточности в 10-летний срок после постановки диагноза мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Прогноз при поражении типа II, по-видимому, менее благоприятный, чем при поражениях типа I. Заболевание типа II почти всегда рецидивирует в трансплантированной почке, но не всегда приводит к преждевременному отторжению аллотрансплантата.
Другие формы идиопатического нефротического синдрома. У небольшого в процентном отношении числа взрослых и детей, страдающих идиопатическим нефротическим синдромом (у 5—10%), при исследовании почечного биоптата обнаруживают и другие поражения. К их числу относятся серповидный гломерулонефрит, а также очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит. Патогенетические механизмы, вызвавшие развитие этих поражений, различны. Например, в некоторых случаях очагового и сегментарного гломерулонефрита могут иметь место обширные отложения IgA в мезангии, и эти случаи попадают в категорию первичной нефропатии IgA-типа (см. ниже). Уровни содержанияC3 в сыворотке крови обычно нормальные. Клинические характеристики, естественное течение заболеваний и восприимчивость больных к лечению плохо определены. Гематурия наблюдается часто и может рецидивировать. Протеинурия обычно неселективная. Самопроизвольные ремиссии редки. Поскольку не проводилось контролируемых исследований, эффективность лечения оценить невозможно. Прогноз при серповидном гломерулонефрите, по всей вероятности, неблагоприятный, в то время как при мезангиальном, а также при очаговом и сегментарном пролиферативном гломерулонефрите отдаленный исход более благоприятен.
Нефротический синдром, вызываемый инфекционными агентами, лекарственными средствами или химическими веществами. В табл. 223-3 приведены часто встречающиеся причины развития нефротического синдрома, связанные с действием инфекционных агентов и лекарственных средств. Во многих случаях степень выраженности заболевания может уменьшаться после лечения инфекционного процесса или отмены причиняющих вред лекарственных средств. У больных, получающих терапию органическим золотом по поводу ревматоидного артрита, или у тех больных, которые подвергаются воздействию ртути (неорганической, органической или в виде микроэлементов) или получают лечение пеницил-ламином, поражением, ответственным за развитие нефротического синдрома, обычно является мембранозный гломерулонефрит. Известно, что нефротический синдром развивается после иммунизации и лечения антисывороткой столбняка, змеиного укуса, а также в ситуациях, связанных с атопией.
Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 1995;