Приложения. Таблица 10.3 Шкала «Оценка степени тяжести больных с острым сепсисом» (Сипливый В.А
Таблица 10.3 Шкала «Оценка степени тяжести больных с острым сепсисом» (Сипливый В.А. и соавт., 2003)
Клинические проявления
| АД систолич., мм рт.ст. | <70 | 70-85 | 90-100 | 110-140 | 145-160 | 165-180 | >180 |
| Рs, уд/мин | <50 | 50-59 | 60-64 | 65-80 | 80-95 | 95-110 | >110 |
| ЧДД/мин | ИВЛ | 12-13 | 14-15 | 16-22 | 23-26 | 27-35 | ИВЛ |
| температура тела | <34 | 34-35,4 | 35,5-36,0 | 36,2-37,0 | 37,5-38,0 | 38,1-39,0 | >39,0 |
| Почасовой диурез мл/ч | <20 | 20-30 | 30-50 | 50-60 | 65-80 | 85-100 | >100 |
Острые физиологические нарушения
| Показатель | ||||
| Креатин, ммоль/л | 0,6 – 1,4 | 1,5 – 1,9 | 2,0 – 3,4 | > 3,5 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,5 – 8,5 | 8,6 – 12,5 | 126 – 20,5 | > 20,5 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 12 – 20 | 21 – 30 | 31 – 50 | > 50,0 |
| АсАТ, ммоль/л | 0,1 – 0,45 | 0,50 – 1,2 | 1,3 – 1,5 | > 1,5 |
| АлАТ, ммоль/л | 0,1 – 0,65 | 0,70 – 1,5 | 1,6 – 2,0 | > 2,0 |
Уровень токсемии
| Показатель | ||||
| Лейкоцитоз, 109 / л | 4,5 – 8,5 | 8,6 – 12,5 | 12,6 – 18,5 | > 18,5 |
| Лимфоциты, % | 19,0 – 37,0 | 10 – 19 или 37 – 42 | 7 – 9 или 42 – 52 | < 7 или > 53 |
| ЛИИ | 0,2 – 0,5 | 0,6 – 1,0 | 1,1 – 1,5 | > 1,5 |
| МСМ, у.е. | 0,243 – 0,249 | 0,250 – 0,300 | 0,310 – 0,450 | > 0,450 |
| Уровень сознания Баллы | Ясное | Оглушенное | Сопор | Кома |
| Возраст Баллы | До 44 | 45-55 | 56-65 | > 66 |
| Локализация гнойного очага Баллы | Кожа и мягкие ткани | Мочевыделительная система | Брюшная полость | Грудная полость |
| Характер микрофлоры Баллы | Грамположительные бактерии | Грамотрицательные бактерии |
| Степень тяжести | Сумма баллов | Летальность, % |
| Средняя | До 30 | До 15 |
| Тяжелая | 31 – 44 | До 50 |
| Крайне тяжелая | Более 45 | 79 – 94 |
Таблица 10.4 Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
| Локализация первичного очага | Наиболее вероятные возбудители |
| Легкие (нозокомиальная пневмония, | Streptococcus pneumoniae |
| развившаяся вне ОРИТ) | Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli) |
| Staphylococcus aureus | |
| Легкие (нозокомиальная пневмония, | Pseudomonas aeruginosa |
| развившаяся в ОРИТ) | Staphylococcus aureus |
| Enter oh act eriaceae | |
| Acinetobacter spp. | |
| Брюшная полость | Enterobacteriaceae |
| Bacteroides spp. | |
| Enter ococcus spp. | |
| Streptococcus spp. | |
| Кожа и мягкие ткани | Staphylococcus aureus |
| Streptococcus spp. | |
| Enter obacteriaceae | |
| Почки | Enter obacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., |
| Enterobacter spp., Proteus spp.) | |
| Enterococcus spp. | |
| Ротоглотка | Streptococcus spp. |
| Staphylococcus spp. | |
| Анаэробы (Peptostreptococcus spp.) | |
| После спленэктомии | Streptococcus pneumoniae |
| Haemophilus influenzae | |
| Внутривенный катетер | Staphylococcus epidermidis |
| Staphylococcus aureus; | |
| Реже - Enterococcus spp., Candida spp. |
Таблица 10.5 Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов системного воспаления при сепсисе
| Мишень | Фармакологический препарат | Механизм действия |
| Эндотоксин | Моноклональные антитела к эндотоксину | Опсонизация |
| Комплекс ЛПС – ЛПС-связывающий белок | Антитела к ЛПС | Снижение активации макрофагов, вызванной ЛПС |
| TNF | Моноклональные антитела к TNF, растворимый рецептор к TNF | Связывание и инактивация TNF |
| IL-1 | Антагонист рецептора к IL-1 | Конкурирование с рецептором к IL-1 |
| Цитокины | Кортикостероиды, пентоксифиллин | Блокада синтеза цитокинов |
| Фактор активации тромбоцитов | Антагонист фактора активации тромбоцитов, ингибитор фосфолипазы А2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов | Конкуренция с рецептором к PAF, снижение уровня PAF и лейкотриенов |
| Тромбоксан | Кетоконазол | Ингибиция синтеза тромбоксана |
| NO | Ингибитор синтеза NO | Ингибиция синтеза NO |
| Свободные радикалы | N-ацетилцистеин, селен, витамины С и Е, каталаза, супероксиддисмутаза | Инактивация и снижение выброса свободных радикалов |
| Метаболиты арахидоновой кислоты | Индометацин, ибупрофен, антагонист лейкотриенового рецептора | Ингибиция цикло- и липооксигеназного пути, блокада простагландиновых рецепторов |
| Система коагуляции | Антитромбин III, активированный протеин С | Антикоагуляция, снижение активации тромбоцитов, снижение провоспалительных цитокинов, влияние на нейтрофилы |
| Цитокиновая сеть, гуморальный иммунитет | Интерферон-γ, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, иммуноглобулин | Восстановление дефицита антител, восстановление активности нейтрофилов, снижение концентрации провоспалительных цитокинов |
Таблица 10.6Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
| Условие возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Внебольничный сепсис1 | Амоксициллин/клавуланат+/- аминогликозид Ампициллин/сульбактам+/- аминогликозид Цефотаксим+/-метронидазол Цефтриаксон+/-метронидазол Левофлоксацин (Таваник) +/- метронидазол Моксифлоксацин | Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид Ципрофлоксацин+/-метронидазол Офлоксацин+/-метронидазол Пефлоксацин+/-метронидазол Левофлоксацин+/-метронидазол Моксифлоксацин |
| Нозокомиальный сепсис, APACHE <15, без ПОН | Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам | Имипенем, Меропенем Цефтазидим+/-метронидазол Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
| Нозокомиальный сепсис, APACHE >15 и/или ПОН2 | Имипенем, Меропенем | Цефепим+/-метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
Таблица 10.7Рекомендации по этиотропной терапия сепсиса
| Микроорганизмы | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| 11.5 Грамположительные микроорганизмы | ||
| Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis | Оксациллин Цефазолин | Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим Левофлоксацин Моксифлоксацин |
| Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis | Ванкомицин Линезолид | Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) |
| Streptococcus viridans | Ампициллин Бензилпенициллин | Ванкомицин Цефотаксим Цефтриаксон |
| Streptococcus pneumoniae | Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим | Ампициллин Бензилпенициллин Ванкомицин Имипенем Левофлоксацин Меропенем Моксифлоксацин |
| Enterococcus faecalis | Ампициллин + гентамицин | Ванкомицин +/- гентамицин Линезолид |
| Enterococcus faecium | Линезолид | Ванкомицин + гентамицин |
| 11.6 Грамотрицательные | ||
| E. coli, P. mirabilis, | Амоксициллин/клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон | Имипенем Меропенем Фторхинолон[1] Цефепим |
| K.pneumoniae P.vulgaris, | Имипенем Меропенем | Амикацин Цефепим Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин |
| Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. | Имипенем Меропенем Цефепим | Амикацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин |
| Acinetobacter spp. | Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам | Ампициллин/сульбактам Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин + амикацин |
| P.aeruginosa | Меропенем Цефтазидим +/- амикацин Цефепим +/- амикацин | Имипенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин |
| Enterobacter spp. | Меропенем Ципрофлоксацин | Цефтазидим Цефоперазон Ко-тримоксазол |
| Stenotrophomonas maltophilia | Ко-тримоксазол | Тикарциллин/клавуланат Доксициклин |
| Candida spp. | Флуконазол Амфотерицин В | Каспофунгин |
Таблица 10.8Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
| Пенициллины | |
| Бензилпенициллин Ампициллин Оксациллин | 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции); 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит) 2 г 4-6 раз в сутки 2 г 4-6 раз в сутки |
| Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности | |
| Цефазолин Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим | 2 г 2-3 раза в сутки 2 г 3-4 раза в сутки1 2 г 1 раз в сутки1 1,5 г 3 раза в сутки |
| Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью | |
| Цефепим Цефтазидим Цефоперазон | 2 г 2 раза в сутки 2 г 3 раза в сутки 2-3 г 3 раза в сутки |
| Карбапенемы | |
| Имипенем Меропенем Эртапенем | 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 1 г 1 раз в сутки |
| Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз | |
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г 3-4 раза в сутки |
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г 3-4 раза в сутки |
| Тикарциллин/клавуланат | 3,2 г 3-4 раза в сутки |
| Цефоперазон/сульбактам | 4 г 2 раза в сутки |
| Аминогликозиды | |
| Амикацин Гентамицин Нетилмицин | 15 мг/кг в сутки2 5 мг/кг в сутки2 4-6 мг/кг в сутки2 |
| Фторхинолоны | |
| Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин | 500-1000 мг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400-600 мг 2 раза в сутки |
| Препараты с антистафилококковой активностью | |
| Ванкомицин Линезолид Рифампицин Фузидиевая кислота | 1 г 2 раза в сутки 600 мг 2 раза в сутки 300-450 мг 2 раза в сутки 500 мг 4 раза в сутки |
| Препараты с антианаэробной активностью | |
| Клиндамицин Линкомицин Метронидазол | 600-900 мг 3 раза в сутки 600 мг 3 раза в сутки 500 мг 3-4 раза в сутки |
| Препараты с противогрибковой активностью | |
| Флуконазол Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Каспофунгин | 6-12 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин 0,6-1,0 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час 3 мг/кг 1 раз в сутки В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки |
1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза
2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения
Таблица 10.9Диагностические критерии сепсиса (2004 г.)
| Общие критерии |
| Лихорадка температура >38,3 |
| Гипотермия температура <36 |
| Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ |
| Нарушение сознания |
| Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) |
| Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
| Лейкоцитоз >12x10 |
| Лейкопения <4x10 |
| Критерии воспаления |
| Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов |
| Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы |
| Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы |
| Артериальная гипотензия: АД Гемодинамические критерии сист а <90 мм. рт. ст., АД 14 ср а <70 мм. рт. ст., или снижение АД более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД отклонения ниже возрастной нормы |
| Сатурация S VO2 >70% |
| Сердечный индекс >3,5 л/мин/M |
| Критерии органной дисфункции |
| Артериальная гипоксемия PaO 2 /FiO 2 <300 |
| Острая олигурия <0,5 мл/кг x час |
| Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%) |
| Нарушения коагуляции: АПТВ 9 |
| Тромбоцитопения <100?10 /л >60 сек. или МНО |
| Гипербилирубинемия >70 ммоль/л с >1,5 |
| Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов) |
| Индикаторы тканевой гипоперфузии |
| Гиперлактатемия >1 ммоль/л |
| Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
Для цифрового выражения тяжести состояния пациентов, в практике реанимационных отделений области, предлагается использовать шкалу SOFA (The Sepsis-related Organ Failure Assessment, табл. 3). Шкала SOFA применяется для оценки полиорганной недостаточности при интенсивной терапии пациентов с септическим синдромом.
Таблица 10.10Шкала SOFA
| Показатели | Оценка | ||||
| PaO2/FiO2 | >400 | 300-399 | 200-299 | 100-199 | <100 |
| Количество тромбоцитов в мл | >150000 | 100000-149000 | 50000 - 99999 | 20000-49999 | <20000 |
| Билирубин сыворотки | <20 | 20-32 | 33-101 | 102-204 | >204 |
| Среднее артериальное давление | >70 мм рт. ст. | <70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров | Использование любой дозы добутамина. Допаин < 5 мкг/кг в минуту | Допамин 5-15 мкг/кг в минуту. Адреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. | Допамин > 15 мкг/кг в минуту. Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. |
| Оценка тяжести комы по Глазго | 13-14 | 10-12 | 6-9 | 3-5 | |
| Креатинин сыворотки или диурез | Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л | Креатинин сыворотки 100 - 170 мкмоль/л | Креатинин сыворотки 171 - 299 мкмоль/л | Креатинин сыворотки 300 - 400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 - 499 мл | Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл |
Пояснения по применению шкалы SOFA:
1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 в % от 0.21 до 1.00.
2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.
3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.
4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.
Интерпретация:
Минимальное значение – 0.
Максимальное значение – 24.
Чем выше один показатель, тем более выражена недостаточность оцениваемой системы.
Чем выше индекс в целом – тем более выражена полиорганная недостаточность.
Таблица 10.11Показатели смертности при оценке по SOFA
| Система: | |||||
| Дыхательная | 20% | 27% | 32% | 46% | 64% |
| Сердечно-сосудистая | 22% | 32% | 55% | 55% | 55% |
| Свертывающая | 35% | 35% | 35% | 64% | 64% |
| Центральная нервная | 26% | 35% | 46% | 56% | 70% |
| Печень | 32% | 34% | 50% | 53% | 56% |
| Почки | 25% | 40% | 46% | 56% | 64% |
При суммации поражения риск летального исхода увеличивается!
Таблица 10.12 Патогенез сепсиса
Дата добавления: 2015-01-15; просмотров: 1802;