Приложения. Таблица 10.3 Шкала «Оценка степени тяжести больных с острым сепсисом» (Сипливый В.А

Таблица 10.3 Шкала «Оценка степени тяжести больных с острым сепсисом» (Сипливый В.А. и соавт., 2003)

Клинические проявления

 
АД систолич., мм рт.ст. <70 70-85 90-100 110-140 145-160 165-180 >180
Рs, уд/мин <50 50-59 60-64 65-80 80-95 95-110 >110
ЧДД/мин ИВЛ 12-13 14-15 16-22 23-26 27-35 ИВЛ
температура тела <34 34-35,4 35,5-36,0 36,2-37,0 37,5-38,0 38,1-39,0 >39,0
Почасовой диурез мл/ч <20 20-30 30-50 50-60 65-80 85-100 >100

Острые физиологические нарушения

Показатель
Креатин, ммоль/л 0,6 – 1,4 1,5 – 1,9 2,0 – 3,4 > 3,5
Мочевина, ммоль/л 2,5 – 8,5 8,6 – 12,5 126 – 20,5 > 20,5
Общий билирубин, мкмоль/л 12 – 20 21 – 30 31 – 50 > 50,0
АсАТ, ммоль/л 0,1 – 0,45 0,50 – 1,2 1,3 – 1,5 > 1,5
АлАТ, ммоль/л 0,1 – 0,65 0,70 – 1,5 1,6 – 2,0 > 2,0

Уровень токсемии

Показатель
Лейкоцитоз, 109 / л 4,5 – 8,5 8,6 – 12,5 12,6 – 18,5 > 18,5
Лимфоциты, % 19,0 – 37,0 10 – 19 или 37 – 42 7 – 9 или 42 – 52 < 7 или > 53
ЛИИ   0,2 – 0,5 0,6 – 1,0 1,1 – 1,5 > 1,5
МСМ, у.е. 0,243 – 0,249 0,250 – 0,300 0,310 – 0,450 > 0,450

 

Уровень сознания Баллы Ясное Оглушенное Сопор Кома
Возраст Баллы До 44 45-55 56-65 > 66
Локализация гнойного очага Баллы Кожа и мягкие ткани Мочевыделительная система Брюшная полость Грудная полость
Характер микрофлоры Баллы Грамположительные бактерии Грамотрицательные бактерии
Степень тяжести Сумма баллов Летальность, %
Средняя До 30 До 15
Тяжелая 31 – 44 До 50
Крайне тяжелая Более 45 79 – 94

 

Таблица 10.4 Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

 

Локализация первичного очага Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, Streptococcus pneumoniae
развившаяся вне ОРИТ) Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
  Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, Pseudomonas aeruginosa
развившаяся в ОРИТ) Staphylococcus aureus
  Enter oh act eriaceae
  Acinetobacter spp.
Брюшная полость Enterobacteriaceae
  Bacteroides spp.
  Enter ococcus spp.
  Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани Staphylococcus aureus
  Streptococcus spp.
  Enter obacteriaceae
Почки Enter obacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp.,
  Enterobacter spp., Proteus spp.)
  Enterococcus spp.
Ротоглотка Streptococcus spp.
  Staphylococcus spp.
  Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
После спленэктомии Streptococcus pneumoniae
  Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер Staphylococcus epidermidis
  Staphylococcus aureus;
  Реже - Enterococcus spp., Candida spp.

 

Таблица 10.5 Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов системного воспаления при сепсисе

Мишень Фармакологический препарат Механизм действия
Эндотоксин Моноклональные антитела к эндотоксину Опсонизация
Комплекс ЛПС – ЛПС-связывающий белок Антитела к ЛПС Снижение активации макрофагов, вызванной ЛПС
TNF Моноклональные антитела к TNF, растворимый рецептор к TNF Связывание и инактивация TNF
IL-1 Антагонист рецептора к IL-1 Конкурирование с рецептором к IL-1
Цитокины Кортикостероиды, пентоксифиллин Блокада синтеза цитокинов
Фактор активации тромбоцитов Антагонист фактора активации тромбоцитов, ингибитор фосфолипазы А2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов Конкуренция с рецептором к PAF, снижение уровня PAF и лейкотриенов
Тромбоксан Кетоконазол Ингибиция синтеза тромбоксана
NO Ингибитор синтеза NO Ингибиция синтеза NO
Свободные радикалы N-ацетилцистеин, селен, витамины С и Е, каталаза, супероксиддисмутаза Инактивация и снижение выброса свободных радикалов
Метаболиты арахидоновой кислоты Индометацин, ибупрофен, антагонист лейкотриенового рецептора Ингибиция цикло- и липооксигеназного пути, блокада простагландиновых рецепторов
Система коагуляции Антитромбин III, активированный протеин С Антикоагуляция, снижение активации тромбоцитов, снижение провоспалительных цитокинов, влияние на нейтрофилы
Цитокиновая сеть, гуморальный иммунитет Интерферон-γ, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, иммуноглобулин Восстановление дефицита антител, восстановление активности нейтрофилов, снижение концентрации провоспалительных цитокинов

 

Таблица 10.6Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условие возникновения Средства 1-го ряда Альтернативные средства
Внебольничный сепсис1  Амоксициллин/клавуланат+/- аминогликозид  Ампициллин/сульбактам+/- аминогликозид  Цефотаксим+/-метронидазол  Цефтриаксон+/-метронидазол  Левофлоксацин (Таваник) +/- метронидазол  Моксифлоксацин  Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид  Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид  Ципрофлоксацин+/-метронидазол  Офлоксацин+/-метронидазол  Пефлоксацин+/-метронидазол  Левофлоксацин+/-метронидазол  Моксифлоксацин
Нозокомиальный сепсис, APACHE <15, без ПОН  Цефепим +/- метронидазол  Цефоперазон/сульбактам  Имипенем, Меропенем  Цефтазидим+/-метронидазол  Ципрофлоксацин+/-метронидазол
Нозокомиальный сепсис, APACHE >15 и/или ПОН2  Имипенем, Меропенем  Цефепим+/-метронидазол  Цефоперазон/сульбактам  Ципрофлоксацин+/-метронидазол

 

Таблица 10.7Рекомендации по этиотропной терапия сепсиса

 

Микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные средства
11.5 Грамположительные микроорганизмы
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis Оксациллин Цефазолин Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим Левофлоксацин Моксифлоксацин
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis   Ванкомицин Линезолид Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans Ампициллин Бензилпенициллин Ванкомицин Цефотаксим Цефтриаксон
Streptococcus pneumoniae Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Ампициллин Бензилпенициллин Ванкомицин Имипенем Левофлоксацин Меропенем Моксифлоксацин
Enterococcus faecalis Ампициллин + гентамицин   Ванкомицин +/- гентамицин Линезолид
Enterococcus faecium Линезолид Ванкомицин + гентамицин
11.6 Грамотрицательные
E. coli, P. mirabilis, Амоксициллин/клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон Имипенем Меропенем Фторхинолон[1] Цефепим
K.pneumoniae P.vulgaris, Имипенем Меропенем   Амикацин Цефепим Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. Имипенем Меропенем Цефепим   Амикацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин

 

Acinetobacter spp. Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам Ампициллин/сульбактам Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин + амикацин
P.aeruginosa Меропенем Цефтазидим +/- амикацин Цефепим +/- амикацин Имипенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин
Enterobacter spp. Меропенем Ципрофлоксацин Цефтазидим Цефоперазон Ко-тримоксазол
Stenotrophomonas maltophilia Ко-тримоксазол Тикарциллин/клавуланат Доксициклин
Candida spp. Флуконазол Амфотерицин В Каспофунгин

 

Таблица 10.8Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины
Бензилпенициллин Ампициллин Оксациллин 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции); 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит) 2 г 4-6 раз в сутки 2 г 4-6 раз в сутки
Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности
Цефазолин Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим 2 г 2-3 раза в сутки 2 г 3-4 раза в сутки1 2 г 1 раз в сутки1 1,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим Цефтазидим Цефоперазон 2 г 2 раза в сутки 2 г 3 раза в сутки 2-3 г 3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем Меропенем Эртапенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 1 г 1 раз в сутки
Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки
Аминогликозиды
Амикацин Гентамицин Нетилмицин 15 мг/кг в сутки2 5 мг/кг в сутки2 4-6 мг/кг в сутки2
Фторхинолоны
Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин 500-1000 мг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400 мг 2 раза в сутки 400-600 мг 2 раза в сутки
Препараты с антистафилококковой активностью
Ванкомицин Линезолид Рифампицин Фузидиевая кислота 1 г 2 раза в сутки 600 мг 2 раза в сутки 300-450 мг 2 раза в сутки 500 мг 4 раза в сутки
Препараты с антианаэробной активностью
Клиндамицин Линкомицин Метронидазол 600-900 мг 3 раза в сутки 600 мг 3 раза в сутки 500 мг 3-4 раза в сутки
Препараты с противогрибковой активностью
Флуконазол   Амфотерицин В   Амфотерицин В липосомальный   Каспофунгин 6-12 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин 0,6-1,0 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час 3 мг/кг 1 раз в сутки   В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки

1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза

2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения

Таблица 10.9Диагностические критерии сепсиса (2004 г.)

Общие критерии
Лихорадка температура >38,3
Гипотермия температура <36
Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Лейкоцитоз >12x10
Лейкопения <4x10
Критерии воспаления
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Артериальная гипотензия: АД Гемодинамические критерии сист а <90 мм. рт. ст., АД 14 ср а <70 мм. рт. ст., или снижение АД более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД отклонения ниже возрастной нормы
Сатурация S VO2 >70%
Сердечный индекс >3,5 л/мин/M
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO 2 /FiO 2 <300
Острая олигурия <0,5 мл/кг x час
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%)
Нарушения коагуляции: АПТВ 9
Тромбоцитопения <100?10 /л >60 сек. или МНО
Гипербилирубинемия >70 ммоль/л с >1,5
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)
Индикаторы тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Для цифрового выражения тяжести состояния пациентов, в практике реанимационных отделений области, предлагается использовать шкалу SOFA (The Sepsis-related Organ Failure Assessment, табл. 3). Шкала SOFA применяется для оценки полиорганной недостаточности при интенсивной терапии пациентов с септическим синдромом.

Таблица 10.10Шкала SOFA

Показатели Оценка
PaO2/FiO2 >400 300-399 200-299 100-199 <100
Количество тромбоцитов в мл >150000 100000-149000 50000 - 99999 20000-49999 <20000
Билирубин сыворотки <20 20-32 33-101 102-204 >204
Среднее артериальное давление >70 мм рт. ст. <70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров Использование любой дозы добутамина. Допаин < 5 мкг/кг в минуту Допамин 5-15 мкг/кг в минуту. Адреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. Допамин > 15 мкг/кг в минуту. Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту.
Оценка тяжести комы по Глазго 13-14 10-12 6-9 3-5
Креатинин сыворотки или диурез Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л Креатинин сыворотки 100 - 170 мкмоль/л Креатинин сыворотки 171 - 299 мкмоль/л Креатинин сыворотки 300 - 400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 - 499 мл Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл

Пояснения по применению шкалы SOFA:

1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 в % от 0.21 до 1.00.

2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.

3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.

4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.

6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Интерпретация:

Минимальное значение – 0.

Максимальное значение – 24.

Чем выше один показатель, тем более выражена недостаточность оцениваемой системы.

Чем выше индекс в целом – тем более выражена полиорганная недостаточность.

Таблица 10.11Показатели смертности при оценке по SOFA

Система:
Дыхательная 20% 27% 32% 46% 64%
Сердечно-сосудистая 22% 32% 55% 55% 55%
Свертывающая 35% 35% 35% 64% 64%
Центральная нервная 26% 35% 46% 56% 70%
Печень 32% 34% 50% 53% 56%
Почки 25% 40% 46% 56% 64%

При суммации поражения риск летального исхода увеличивается!

Таблица 10.12 Патогенез сепсиса

 









Дата добавления: 2015-01-15; просмотров: 1227; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2020 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.013 сек.