Метаболическая терапия

Профилактика гипергликемии и инсулинотерапия. Важным аспектом комплексной ИТ тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня глюкозы крови и инсулинотерапия. Высокий уровень сахара крови является фактором неблагоприятного исхода у больных с диагностированным сепсисом. В этой связи необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5 - 5,55 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5 - 1 Ед/час для подержания нормогликемии (4,4 - 5,55 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1 - 4 часа, в зависимости от клинической ситуации. При выполнении данного алгоритма регистрируется статистически значимое повышение выживаемости.

Витаминотерапия необходима как компонент общеукрепляющего лечения для улучшения окислительно-восстановительных процессов. Назначают растворы витаминов и коферментов для парентерального применении: 5-10 мл 5 % р-ра аскорбиновой кислоты в/в, 1-2 мл 5% р-ра пиридоксина гидрохлорида, 1-2 мл 5% р-ра тиамина, 100-200 мкг кокарбоксилазы, 400-500 мкг цианкобаламина.

Гепатопротекторы. Терапия гепатопротекторами является обязательным компонентом лечения больных с сепсисом, что вызвано необходимостью защиты печени от массивной антибиотикотерапии. Наибольшее признание получил Эссенциале-форте, который назначают по 10-20 мл/сут в/в.

Антигипоксанты. В настоящее время для лечения и предотвращения гипоксических повреждений организма используются субстратные, регуляторные и пластические антигипоксанты; их разнообразие представлено ниже:

А. Субстратные антигипоксанты

Неотон. Болюсно вводится 2 г препарата с последующей капельной инфузией в течение 2-х часов со скоростью 3-4 г/ч. Поддерживающая терапия на протяжении последующих 5-ти дней составляет 4-8 г Неотона в сутки.

Соли янтарной кислоты - реамберин. Под влиянием солей янтарной кислоты значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения. Высокая антигипоксическая и антиоксидантная активность сукцинатов реализована в инфузионном препарате "Реамберин 1,5% для инфузий" (НТФФ "Полисан"). Дозирование – 400 мл в сутки.

Гамма-оксимаслянная кислота (ГОМК). Доказано влияние ГОМК на обмен глюкозы с переориентацией на путь прямого окисления, снижение содержания лактата, увеличение содержания пирувата. ГОМК может превращаться в янтарный полуальдегид, выполняющий роль окислительно-восстановительного буфера. ГОМК улучшает обеспечение субстратами цикл трикарбоновых кислот и активизирует энергетический обмен.

Б. Регуляторные антигипоксанты

К ним относятся:

· тиоловые производные - амтизол,

· производные пиридина (Мексидол, Эмоксипим),

· депротеинизированный гемолизат крови (актовегин, солкосерил)

· диметилсульфоксид.

У Амтизола обнаружен четкий положительный инотропный эффект, а также способность препятствовать гиперкоагуляции и развитию послеоперационной тромбофилии на фоне дефицита кислорода и энергодающих субстратов. Он обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, а также способен снижать интенсивность ПОЛ. Дозировка Амтизола: болюсная - 2-3 мг/кг, суточная - 5-8 мг/кг МТ на фоне наибольшей выраженности гипоксии. Мексидол применяется по 600 мг внутривенно струйно (5-7 мин) или капельно в первые 5-10 дней после эпизода или в течение гипоксии. В качестве клинически эффективного регуляторного антигипоксанта может использоваться актовегин (солкосерил) – депротеинизированный гемолизат крови молочных телят, содержащий широкий спектр низкомолекулярных веществ (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты). Актовегин способствует увеличению подачи глюкозы к мозговым клеткам в условиях кислородной недостаточности что приводит к ускорению метаболизма и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата) и при повышенном потреблении энергии (регенерация), Актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Доза: 2-4 грамма в сутки курсом минимум 7 дней, максимум 2 недели.

В. Пластические регуляторы обмена

Рибоксин. Имеются данные о способности инозина повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывая тем самым благоприятное влияние на энергетические процессы, способствовать реституции клеточного повреждения. При назначении уже на фоне развившегося гипоксического состояния скорого эффекта инозина ожидать нельзя, он будет отсроченным на несколько дней. Отсюда применение рибоксина при острой гипоксии менее эффективно чем применение регуляторных и субстратных антигипоксантов.

Цитофлавин. Комбинированный препарат – сочетает действие всех видов антигипоксантов (рибоксин, витамины группы В, янтарная кислота).

Милдронат (L-карнитин). По своей структуре милдронат является синтетическим аналогом предшественника биосинтеза карнитина - гамма-бутиробетаина. Установлено, что, как и карнитин, он участвует в энергетическом обмене клеток и тем самым предупреждает активацию реакций гликолиза, которые доминируют в условиях тканевой гипоксии, потому обладает цитопротекторным действием. Суточная доза Милдроната 1 г., разделенный на 2 приема в/в или L-карнитин – 10% раствор по 10 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней.