Хирургическое лечение. У пациентов с полным повреждением СМ

У пациентов с полным повреждением СМ

Операции у пациентов с полным повреждением СМ не приводят к значительному восстановлению неврологических функций⁷¹. Однако, рекомендуется активное нехирургическое вправление травматического подвывиха.

Основной целью операции является стабилизация позвоночника, которая должна позволить пациенту находиться в сидячем положении для улучшения дыхания, психологического комфорта и начала реабилитации. Хотя в большинстве случаев наступает самостоятельное сращение позвоночника (для этого требуется »8-12 нед), хирургическая стабилизация позволяет ускорить этот процесс и ¯ риск формирования отсроченной кифотической угловой деформации. При ранней операции возможно усугубление неврологического дефицита, поэтому лучше ее отложить до общей и неврологической стабилизации состояния пациента. В большинстве случаев проведение операции ´4-5 д (если состояние пациента по другим показателям является стабильным) является достаточно ранним, чтобы помочь ¯ легочные осложнения.

У пациентов с неполным повреждением СМ

Пациентам с неполным повреждением СМ с нарушением просвета СМ (костью, диском, невправимым вывихом или гематомой) при отсутствии улучшения на фоне консервативной терапии или при нарастании неврологического дефицита показаны хирургическая декомпрессия и стабилизация⁷¹. Это может способствовать некоторому восстановлению функций СМ в последующем. Исключением может быть СЦПСМ (см. с.698).

Оперировать передним или задним доступом?

Выбор методики зависит в значительной степени от механизма травмы поскольку лечение должно противодействовать нестабильности и по возможности не повреждать те структуры, функция которых не пострадала. Конструкции (проволока/кабель, пластинки, крючки и др.) должны обеспечить иммобилизацию нестабильной зоны до наступления костного сращения. При отсутствии костного сращения все механические конструкции в конечном счете оказываются неэффективными, поэтому фактически идет «соревнование» между наступлением сращения и неэффективностью конструкций. При обширных операциях [включая «каплевидные» переломы (см. с.711) и компрессионные взрывные переломы] может потребоваться комбинация переднего и заднего доступов (операция может быть проведена в один или два этапа; при этом передняя декомпрессия предшествует заднему спондилодезу).

Задняя иммобилизация и спондилодез

Показания: метод выбора при большинстве сгибательных повреждений. Полезна в тех случаях, когда имеется min повреждение тел позвонков и при отсутствии передней компрессии СМК и корешков. {Может быть использована только при неповрежденных задних элементах (исключение: если имеется перелом только дужки, эффективным может быть проволочный спондилодез за суставные отростки).} Включает: нестабильность в результате травмы задних связок, травматический подвывих, одностороннее и двустороннее защелкивание суставных отростков, простые клиновидные компрессионные переломы.

Наиболее распространенным методом является открытое или закрытое вправление с последующим спондилодезом проволокой (см. ниже). {Можно использовать одинарную проволоку, двойную переплетенную проволоку и кабель. При проведении проволоки под дужкой существует риск повреждения СМ как в момент ее проведения, так и в случае разрыва проволоки⁷⁴. Поэтому лучше не прибегать к проведению проволоки под дужкой (см. Проволочный спондилодез ниже).} Альтернативой проволоке являются междужковые крючки Галифакса¹¹². Хотя описаны хорошие результаты при использовании метилметакрилата¹¹³, он не связывается с костью и ослабевает со временем, поэтому его использование при травме не рекомендуется¹¹⁴.