Проволочный спондилодез

{ Операции лучше проводить при фиксации головы в 3-хштыревом головодержателе. Лучше не прибегать к проведению проволоки под дужкой (см. выше).

Виды используемой проволоки

Одинарная проволока: традиционно используется для шейного проволочного спондилодеза. Недостатки: жесткость, которая не позволяет ей принять нужную форму и делает опасным проведение ее под дужкой; при закручивании проволоки с целью фиксации возникает слабый участок.

Переплетенная проволока: первая альтернатива одинарной проволоке. Имеет ­ прочность, а при использовании меньшего диаметра и лучшую изгибаемость. Рекомендуется: переплетенная проволока 18 Ga или 24 Ga с 3-8 перехлестами/см (пределы мах силы напряжения⁷⁸).

Многожильный кабель: логическое развитие использования перепленной проволоки, впервые использован в 1991^79,80. Хотя он намного прочнее одинарной проволоки, все равно имеется угроза разрыва с развитием неврологического дефицита⁸¹.

При лабораторных исследованиях было показано, что кабель из ультравысокого веса полиэтиленовых синтетических волокон имеет некоторые преимущества по сравнению с многожильным проволочным кабелем⁸² в том плане, что он обладает такой же прочностью, но не рвется от усталости. Даже если он разрывается, то он не имеет тенденции раскручиваться, как это происходит с многожильным проволочным кабелем⁸¹, что ¯ риск неврологических нарушений. Недостатком этого кабеля является то, что он не рентгеноконтрастен, однако, благодаря этому же он не дает артефактов на КТ и МРТ. Он также не столь прорезывается через кость благодаря тому, что он расплющивается на кости и ­ площадь соприкосновения.}

Спондилодез проволокой за остистые отростки

Может быть адекватным при простых сгибательных повреждениях.

Спондилодез проволокой (мэрилэндская методика) (за суставные и остистые отростки)

Простого скручивания проволокой за остистые отростки недостаточно при повреждениях дужек или суставных отростков, при которых возникает значительная ротационная нестабильность. В этих случаях используют мэрилэндскую методику, при которой производят двустороннее скручивание суставных отростков с остистым отростком¹¹⁵{см. рис. 26-5.

Рис. 26-5. Мэрилендская методика проволочного спондилодеза (с изменениями⁸³)

После выделения задних элементов выше и ниже нестабильного суставного уровня можно по желанию провести межостистую проволоку за остистые отростки или через них (через отверстие, сделанное дрелью или однозубым крючком).

Затем просверливают по одному отверстию в каждом нижнем суставном отростке вышележащего позвонка и проводят через них проволоку, которую закручивают вокруг остистого отростка нижележащего позвонка. Эта проволока должна располагаться под межостистой проволокой и затем должна охватывать костные трансплантаты, что надежно фиксировать их положение. См. Рекомендации для фасеточного спондилодеза ниже.}

Спондилодез проволокой за суставные отростки

Используется при повреждении дужки, которую нельзя использовать для стабилизации или если уже была произведена ламиэктомия¹¹⁶, напр., для декомпрессии. Замечание: удаление дужки и остистого отростка не ведет к немедленной нестабильности, однако у некоторых пациентов постепенно развивается прогрессирующая угловая деформация. Факторы риска развития нестабильности: молодой возраст (<25 лет), наличие смещения в результате перелома с повреждением межпозвонковых связок, комбинация ламинэктомии с обширными фораминэктомиями или фасетэктомиями.

{ Обнажают суставные поверхности, проводят проволоку через отверстия, просверленные в нижних суставных отростках на каждом уровне, затем охватывают проволокой продольные костные трансплантаты. Внизу спондилодез должен быть на один уровень ниже последнего уровня ламинэктомии (концы трансплантатов сближают медиально, прижимая их к первому сохраненному остистому отростку), а вверху он достаточно, чтобы он включал верхний уровень ламинэктомии (см. Рис.26-6). Также см. Рекомендации для фасеточного спондилодеза ниже.

Рис. 26-6. Шейный спондилодез за суставные отростки

Обычно после операции требуется иммобилизация шейно-грудной шиной, аппаратом «обруч-жилет» или жестким воротником.

Рекомендации для фасеточного спондилодеза

1. разобщите суставные отростки и удалите внутрисуставные хрящевые поверхности с обоих отростков с помощью углообразной кюретки

2. просверлите отверстия в латерально-каудальном направлении (т.е. под углом в 90° к суставной поверхности) для облегчения проведения проволоки; во время просверливания вставьте в сустав периостальный элеватор

3. проведите проволоку через суставной отросток вниз и кнаружи от сустава

4. обычно отверстия в суставных отростках приходится делать ближе к нижнему краю, чем это сначала ожидается

5. берут кортикально-губчатый костный трансплантат из наружной части задней подвздошной ости

6. в трансплантате просверливают соответствующие отверстия, чтобы предотвратить его смещение вверх

7. при закручивании проволоки ассистент должен удерживать трансплантат на месте}

Задние шейные пластинки (за боковые массы)

Могут быть также использованы для внутренней стабилизации в случае ламинэктомии¹¹⁷. Также описано применение при шейно-грудной нестабильности¹¹⁸, однако фиксация перехода С7-Т1 пластинками за боковые масса может быть сложной в связи со значительными нагрузками на этом уровне.

Осложнения хирургического лечения

1. проблемы с конструкциями

A. несостоятельность проволочной фиксации

1. несоответствие диаметра проволоки типу перелома

2. неправильное скручивание

3. недостаточная п/о иммобилизация

a. неправильно выбранная шина

b. несоблюдение пациентом режима ношения иммобилизирующей шины

B. проблемы с пластинками

1. выпадение или ослабление винтов

2. перелом пластинки от «усталости»

3. повреждение винтами: корешков, СМ, ВА

2. неудача при заборе трансплантата

3. ошибки операционного планирования:

A. невключение всех нестабильных уровней

B. неправильный хирургический доступ