Перелом повешенного

Т.н. травматический спондилолистез С2. Термин «перелом повешенного» введен Шнейдером с соавт.⁶³, хотя в современных условиях характерный механизм этой травмы (переразгибание и аксиальная нагрузка, в результате ДТП или при нырянии) отличается от случаев казни через повешенье (там узел, расположенный под подбородком, приводит к переразгибанию и растяжению⁶⁴). Перелом является двусторонним, проходит через межсуставную часть (перешеек) ножки С2 (см. рис.25-2). Часто имеется передний подвывих С2 относительно С3 (у детей в качестве ДД следует рассматривать псевдоподвывих, см. с.569). Перелом обычно стабильный. В 90% случаев сращение наступает в результате иммобилизации. Оперативный спондилодез требуется редко. Переломы С2, не проходящие через перешеек, не являются истинными переломами повещенного; при этом могут потребоваться др. виды лечения (см. Смешанные переломы С2, с.708).

Рис. 25-2. Второй шейный позвонок (С2) (боковой вид слева)

Классификация

Модификация широко используемой классификации Эффенди с соавт. приведена в табл. 25-15 и изображена на рис. 25-3.

{ Высказывались мнения, что эта классификация является излишней, поскольку отсутствует хорошая корреляция между любыми показателями и успешными или неудачными исходами консервативного лечения, однако, др. авторы считают такую классификацию целесообразной.}

Табл. 25-15. Классификация переломов повешенного(по Эффенди с соавт.⁶⁵, Левину и Эдвардсу⁶⁶, Зонтагу и Дикману⁵⁶)

Рис. 25-3. Три основных типа перелома повешенного

Клинические проявления

В большинстве случаев (»95%) без неврологического дефицита; если же он имеется, то обычно незначительный (парестезии, монопарез и т.д.); восстановление возможно ´1 мес⁶⁷. Практически все больные в сознании жалуются на боль в шее, обычно сзади; нередко имеется затылочная невралгия⁶⁸. Имеется большая частота сопутствующей ЧМТ, а также в a случаев наблюдаются и др. повреждения шейного отдела [напр., переломы С1 (см. выше) или переломы копателей глины (см. с.709)], в большинстве случаев в пределах 3^-х верхних шейный уровней. Обычно имеются внешние признаки травмы на лице и голове, свидетельствующие о переразгибании и аксиальной нагрузке.

Диагностика

На обзорных боковых спондилограммах перелом виден в 95% случаев. В остальных случаях могут потребоваться снимки в косых проекциях, политомограммы и/или КТ. В большинстве случаев перелом проходит через межсуставную часть или поперечное отверстие⁶⁷, в 7% случаев через тело С2 (такие переломы не являются истинными переломами повешенного, см. Смешанные переломы С2, с.708). Признаками нестабильности являются значительное переднее смещение С2 относительно С3 (рекомендации⁶⁷: перелом считается нестабильным, если смещение составляет >50% передне-заднего размера тела С3), избыточная угловая деформация С2 по отношению к С3 или избыточная подвижность на снимках со сгибанием/разгибанием.

Лечение

При нехирургическом лечении адекватного вправления удается добиться в 97-100% случаев. При адекватной внешней иммобилизации ´8-14 нед⁷¹ (среднее время наступления сращения »11,5 нед⁶⁷) частота сращения достигает 93-100%^56,69,70. Специальные виды лечения зависят от того, насколько ответственно относится к лечению пациент, и от степени нестабильности, как это описано ниже. В большинстве случаев хорошие результаты наступают при использовании нежесткой иммобилизации (т.е. без аппарата «обруч-жилет»)⁷⁰.

Стабильные переломы (I^-ый тип)

Обычно адекватным является использование иммобилизации [напр., воротником Филадельфия^72(с.2326) или шейно-грудной щиной (напр., грудинно-затылочно-нижнечелюстной)]. У пациентов, не соблюдающих режима лечения, или при комбинированном С1-С2 переломе может потребоваться наложение аппарата «обруч-жилет». Шнейдер описал 50 случаев, когда лечение проводилось без наложения аппарата «обруч-жилет», при этом хирургическое лечение потребовалось только в 1 случае и в этом случае было обнаружено, что сращение уже наступило.