Неврологический осмотр

1. исследование ЧМН

A. исследование зрительного нерва

1. если пострадавший в сознании: важна последовательная количественная оценка зрения на каждом глазу²⁰ (см. с.637). Идеальной является таблица Розенбаума для оценки зрения вблизи (см. внутреннюю сторону задней обложки). В противном случае можно использовать любой печатный текст. Если пациент его не видит, то проверьте, может ли он сосчитать пальцы, которые ему показывает исследующий. Если не может, то проверьте, видит ли он движение Вашей руки перед глазами, и, наконец, различает ли он свет от темноты. У детей может быть транзиторная корковая слепота ´1-2 д, обычно после травмы затылком

2. если пострадавший без сознания: с помощью теста качающимся фонариком (лучше всего, см. с.576) проверьте афферентную реакцию зрачка (см. с.576). Указывает на возможную травму зрительного нерва

B. зрачок: величина при общем освещении, реакция на свет

C. VII^-ой ЧМН: проверьте периферический паралич VII^-го нерва (асимметрия лица за счет мышц верхней и нижней половин лица одной стороны): см. Периферический парез лицевого нерва, с.657

D. осмотр глазного дна: признаки отека диска зрительного нерва, преретинальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, изменения сетчатки, характерные для травмы передних отделов зрительного нерва. Если необходим детальный осмотр, следует медикаментозно расширить зрачок с помощью мидриатиков, но это приведет к тому, что в дальнейшем в течение неопределенного времени нельзя будет контролировать в динамике величину зрачков. Поэтому это стоит делать только при наличии достаточных оснований (см. с.577)

2. уровень сознания/умственный статус

A. при затрудненном контакте с пациентом используйте ШКГ (см. таб. 4-1, с.118)

B. у контактных пациентов проверьте ориентацию

3. исследование двигательной сферы (проверка двигательных проводящих путей от коры по СМ)

A. у контактного пациента проверьте мышечную силу во всех 4^-х конечностях

B. при отсутствии контакта: проверьте движения во всех 4 конечностях в ответ на болевые раздражения (необходимо различать произвольные движения от вынужденных или стереотипных, связанных со спинномозговыми рефлексами). У неконтактирующего пациента это одновременно является и проверкой чувствительности

C. при любом подозрении на повреждение СМ: проверьте тонус анального сфинктера в покое с помощью ректального исследования; если пациент контактен, проверьте произвольное сокращение сфинктера, анальный и бульбокавернозный рефлексы

4. исследование чувствительности

A. контактный пациент

1. проверьте болевую чувствительность на теле и всех 4^-х конечностях, включая основные дерматомы (С4, С6, С7, С8, Т4, Т6, Т10, L2, L4, L5, S1, крестцово-копчиковые)

2. проверьте функцию задних столбов: позиционное чувство в нижних конечностях

B. неконтактный пациент: проверьте центральную реакцию на болевое раздражение (напр., гримаса, стон и т.п. в отличие от сгибания и отдергивания конечности, которые могут быть вызываться спинномозговыми рефлексами)

5. рефлексы

A. рефлексы растяжение мышцы (глубокие сухожильные), если у пациента нет судорог: напр., сохраненный рефлекс на ослабленной конечности указывает на поражение ЦНС, а не нервного корешка (и наоборот)

B. проверьте подошвенный рефлекс Бабинского

C. при подозрении на травму СМ: при ректральном исследовании проверьте анальный и бульбокавернозный рефлексы (см. выше)