Шейки матки

I. Основные методы обследования.

1. Анамнез и гинекологическое исследование.При визуаль­ном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (раз­рывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.). Проводят бимануальное исследование.

2. Клинико-лабораторное обследование:общий анализ кро­ви, анализ крови на глюкозу, RW, ВИЧ, HbsAg, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

З.Цитологический метод исследования(окраска по Романов­скому—Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия) — это метод ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки. Заключается в микроскопиче­ском исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. Материал получают с 3 участков: с поверхности влага­лищной части шейки, с участка на границе плоского много­слойного эпителия со слизистой оболочкой цервикального ка­нала и из нижней трети эндоцервикса и раздельно наносят на чистые предметные стекла тонким ровным слоем. Исследуют нативные мазки или изучают окрашенные мазки. При окраске по Папаниколау мазок предварительно фиксируют в смеси Ни­кифорова, состоящей из равных частей 95 % этилового спирта

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 317

и эфира, в течение 30 мин.; срок отправления мазка в лаборато­рию не более 15 суток. Проводят также окраску по Романовско-му-Гимзе, Паппенгейму.

Цитологическая классификация шеечных мазков по Папаниколау (PAP-smear test)

1-й класс— атипичные клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;

3-й класс — имеются единичные клетки с изменёнными со­отношениями ядра и цитоплазмы;

4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признака­ми злокачественности (увеличение ядер, базофильная цитоп­лазма, атипия клеток);

5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипичные клетки.

Флюоресцентная микроскопия основана на тропности акри­динового оранжевого к клеточным ДНК и РНК. Диапазон све­чения от желто-зеленого до оранжево-красного (раковые клет­ки) цвета.

4.Колыюскопия(осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия(осмотр эндоцервикса). Простая кольпоскопия — осмотр шей­ки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без ис­пользования медикаментозных средств. Простая кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентиро­вочной.

Расширенная кольпоскопия проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3 % раствора уксусной кисло­ты или 2 % раствора Люголя, гематоксилина, адреналина.

Нормальная слизистая розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды не определяются. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты неизменен­ный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении 2 % раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричне­вый цвет. Граница между многослойным плоским и однослой-

318 Практическая гинекология

ным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпите­лия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окраши­вание. Йоднегативные участки указывают на резкое снижение гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Эктопия цилиндрического эпителия определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или про­долговатых сосочков. При нанесении на поверхность эктопии 3 % уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекло­видный вид и напоминают гроздья винограда.

Зона трансформации:

а) незаконченная — языкообразные участки и/или отде­
льные островки незрелого плоского эпителия с гладкой
поверхностью и устьями выводных протоков открытых
желез в виде темных точек и фрагментов эктопии, окру­
жающих наружный зев. При проведении пробы Шилле­
ра незрелый малодифференцированный плоский эпите­
лий не окрашивается в коричневый цвет;

б) законченная — поверхность влагалищной части шей­
ки матки полностью покрыта многослойным плоским
эпителием, на котором выявляется открытые железы и
ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым от­
тенком. Сосуды сокращаются под действием уксусной
кислоты.

Истинная эрозия — дно имеет гомогенный красный цвет.

Полипы. Для цилиндрического эпителия характерно сосоч­ковая структура, при перекрытии железистых разрастаний по­липа плоским эпителием — поверхность его гладкая. Раствором Люголя полипы не окрашиваются.

Лейкоплакия. Поверхность белесоватых бляшек (участков ороговения) шероховатая, складчатая или чешуйчатая, конту­ры их четкие. Под действием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера образуются йоднегативные участки.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину «основа лейкоплакии». Простая основа лейкоплакии определя-

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 319

ется в виде темно-красных, мелких мономорфных точек, рас­положенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, не возвышающихся над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Папиллярная осно­ва лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру на фоне белесоватого пролифери-рующего эпителия. Идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Обе основы лейкоплакии йоднегативны.

Мозаика (поля). Представлена белесоватыми или желтова­тыми участками неправильной многоугольной формы, разде­ленными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика йоднегативна.

Папиллома состоит из отдельных сосочков, в которых опре­деляются сосудистые петли. Сосуды распределены равномерно, по форме напоминает почки. При обработке папилломы 3 % раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет. Раствором Люголя папиллома не окрашивается.

Атипическая зона трансформации — наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунк-тацией и атипическими сосудами.

Атипические сосуды— хаотичнорасположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты ати­пические сосуды не спазмируются, становятся более отчерчен­ными.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое ис­следование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

5. Гистологическое исследование.Забор материала прово­дится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии острым скальпелем. Биоптат сохраня­ют в 10 % растворе формалина и в таком виде отправляют для гистологического исследования.

11.Дополнительные методы обследования.

І.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища.

320 Практическая гинекология

2.Молекулярно-биологическая диагностика генитальных ин­фекций.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод основан на из­бирательном присоединении нуклеотидов к комплементарному участку ДНК-мишени. Особенность ПЦР — энзиматическая (ДНК-полимераза) дупликация ДНК возбудителя, что приво­дит к образованию множества копий. В реакционном растворе присутствуют нуклеозидфосфаты, из которых строятся отрезки ДНК, а также ПЦР-буфер. Реакции происходят в термоцикле-рах с автоматическим изменением температуры. Учет реакции проводится при помощи электрофореза в агаровом геле, поме­щенном в электрическое поле. В гель вводится раствор флюо-рофора бромистого этидия, который окрашивает двухцепочную ДНК. Положительный результат ПЦР учитывается по полосе свечения в ультрафиолетовом свете.

Лигазная цепная реакция (ЛЦР). Для идентификации ДНК-возбудителя используется лигаза, а учет результатов осущест­вляется с помощью дополнительной иммунолюминесцентной реакции.

З.Гормональное исследование гонадотропных гормонов гипо­физа и половых гормонов.