Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводит­ся в 5 этапов.

1-й этап — этиопатогенетическое лечение.

А. Антибактериальная и противовирусная терапия прово­дится при клинических и лабораторных признаках вос­палительного процесса во влагалище и шейке матки. Особое внимание следует уделить лечению ИППП, ко-

322_________________________________________ Практическая гинекология

торое проводится в зависимости от конкретного выяв­ленного возбудителя (глава 2.2). Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характе­ра с использованием КОК. При сопутствующих гормо-нозависимых гинекологических заболеваниях (эндомет-риоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме.

У женщин репродуктивного возраста эстроген-гес-тагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом:

• марвелон (дезогестрел 150 мкг, этинилэстрадиол — 30 мкг);

• логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто-дена);

• фемоден (этинилэстрадиол — 30 мкг, гестоден — 75 мкг);

• ригевидон (150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинил­эстрадиола);

• мерсилон (дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол 20 мкг).

Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструаль­ного цикла:

• прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м ежедневно;

• 17-ОПК1 мл 12,5 % раствор в/м однократно;

• дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг в сутки;

• норэтистерон (норколут) по 0,005—0,01 г в сутки;

• прегнин по 0,02 г 2 раз/сут., сублингвально;

• оргаметрил (линестрол) по 0,005 г в сутки;

• утрожестан по 200—300 мг в сутки (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером через час после еды).

При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола:

• эстриол по 4—8 мг 1 раз/сут. в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно снижают до 1—2 мг в сутки;

• овестин по 4—8 мг (4—8 таблеток) в течение 2—3 не­дель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки.

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания__________ 323

• Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в ви­
де мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 г
мази тонким слоем нанести на пораженный участок,
3 раз/сут.

В. Иммуномодуляторы (см. приложение 3). Г. Десенсибилизирующие препараты:

• астемизол по 1 таб. (0,01 г) 1 раз/сут;

• тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.;

• авил (фенирамин) по 1 табл. (0,025 г) 2-3 раза/сут.;

• зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.;

• кларитин (лоратадин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. Д. Витаминотерапия:

• витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.;

• витамин В₆ 1 мл 5 % раствора в/м;

• аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.;

• рутин по 0,02г 3 раз/сут.;

• токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

2-й этап — коррекция нарушений биоценоза влагалища.

Проводится санация влагалища антибактериальными препа­ратами с последующим восстановлением его биоценоза (глава 2.3. «Кольпит»). Для устойчивого эффекта необходимо одновременно восстановить биоценоз не только влагалища, но и кишечника:

• бификол -внутрь3—5 доз 2 раз/сут.;

• лиофилизированная культура молочнокислых бактерий по 4—6 доз 2 раз/сут., в течение 3—4 недель;

• колибактерин по 2-4 дозы 3-4 раз/сут. за час до еды, 4—6 недель;

• лактовит по 1 капсуле 2 раз/сут.;

• хилак по 20—40 капель 3 раз/сут. с небольшим коли­чеством жидкости;

• бифиформ по 1 капсуле 2 раз/сут., 15—30 дней.

3-й этап — хирургическое лечение

Включает следующие методы:

I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая де­струкция.

324 Практическая гинекология

11. Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктив-но-пластический метод, гистерэктомия.

1. Диатермокоагуляция — деструкция электрическим то­ком. Может быть моноактивной (с одним электродом), бипо­лярной (с двумя электродами, объединенными в один бипо­лярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуля-цию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные дефор­мации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази.

Показания: доброкачественные фоновые процессы без вы­раженной деформации и гипертрофии шейки матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные за­болевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет.

Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7—10-е сутки ипоявляется кровотечение; об­разуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет ма­териала для гистологического исследования.

2.Криодеструкция — применение низких температур, вы­зывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент — жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода:

♦ криокоагуляция (криоконизация);

♦ криолазеротерапия — криовоздействие (первый этап) идействие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап);

♦ комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия). Криодеструкция осущест­вляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух-,

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 325

и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-Ю минут.

Преимущества метода: атравматичность, бескровоность, более быстрое заживление без грубых рубцов, снижение час­тоты осложнений, простота использования, безопасность для больной и медперсонала, возможность применения в амбула­торных условиях.

Показания: доброкачественные патологические процессы ЦІМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматичес­кого характера, доброкачественная зона трансформации — за­конченная и незаконченная, субэпителиальный эндометри-оз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ.

Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III—IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опу­холи женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

3. Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высоко­энергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, ру­биновый.

Преимущества метода: некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступа­ет скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Положительной стороной лечения лазером является отсутс­твие воспалительных осложнений и кровотечений. В отличие от электрокоагуляции и криодеструкции, после лечения дисп­лазии лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием не перемещается в канал ШМ, а остается в области эктоцервикса, что облегчает последующий эндоскопический контроль.

Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдо­эрозия, эрозированный эктропион, распространенная фор­ма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия

326_________________________________________ Практическая гинекология

с атипией, эритроплакия, дисплазия I—IIIст.); прединвазив-ный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распро­странение патологического процесса до ²/₃ Длины цервикаль-ного канала; патологические выделения из половых путей.

Недостатки метода: болевые ощущения при лечении ла­зером более выражены, частота неудач при лечении дисплазии несколько выше, чем при криодеструкции, вероятность реци-дивирования процесса достигает 20 %. Лечение лазером более сложный и дорогостоящий метод по сравнению с криодеструк-цией.

4. Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применя­ют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым обра­батывается эрозия; контроль через 3—5 дней. Если не произош­ло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) — 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12.

5.Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирур­гическое конусовидное иссечение патологически изменен­ной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. Осложнения идентичны таковым при диа-термокоагуляции, однако характеризуются большей степенью выраженности. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения экт-ропиона, лейкоплакии, дисплазии.

Показания: сочетание доброкачественных и/или предрако­вых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансфор­мации в цервикальный канал, или же это смещение обуслов­лено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапори-

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 327

зации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии.

Противопоказания: воспалительные процессы женских по­ловых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влага­лища; тяжелые соматические заболевания.

Преимущества метода: радикальное удаление патологичес­ки измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, воз­можность тщательного гистологического исследования удален­ного препарата.

Осложнения: кровотечение, нарушение менструального цикла, эндометриоз, укорочение ШМ и цервикального канала, метаплазии.

6.Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисп­лазии).

7.Реконструктивно-пластический метод — восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохра­нению менструального цикла.

8. Гистерэктомия

Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном кана­ле; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии.

При распространении процесса на своды влагалища пока­зана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища.

4-й этап — послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений

На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ ан­тисептиками и антибиотиками.

5-й этап —диспансеризация и реабилитация

(оценка общего состояния, менструальной

функции, иммунного гомеостаза)

Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1—2 года после ле-

328 Практическая гинекология

чения. Для контроля проводят колыгоцервикоскопию, цитоло­гию и бактериоскопию.

После радикального лечения предраковых процессов в обя­зательном порядке проводят бактериоскопический, коль-поцервикоскопический и цитологический контроль (через 1—2—6 мес. и год). Снимают с учета только после получения соответствующих результатов эндоскопического и цитологи­ческого исследований через 2 года после лечения, так как ре­цидивы дисплазии отмечаются преимущественно в конце 1-го и на 2-м году наблюдения.

7.1.6. Клиническая тактика ведения больных

с различными формами фоновых

и предраковых заболеваний

шейки матки

Эктопия цилиндрического эпителия посттравматического генеза

При эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального генеза без сопутствующей гинекологической патологии назна­чают трехфазные оральные контрацептивы. При отсутствии эффекта показана крио- или лазерная деструкция, химическая коагуляция.

Доброкачественные полиповидные разрастания являются по­казанием к диагностическому выскабливанию,полипэктомии.

При экзо- и эндоцервицитах проводится этиотропная тера­пия (антибактериальная, антипротозойная, антимикотическая, противовирусная) в зависимости от вида возбудителя.

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания_______________ 329

Доброкачественная зона трансформации

Незаконченная зона трансформации	Законченная зона трансформации
Крио- или лазерная деструк­ция, химическая коагуляция, электрокоагуляция	Наблюдение 1 раз в год.	При размерах ретен-ционной кисты 2 см и более — диатермо-эксцизия.

При дисплазии метод лечения выбирают с учетом результа­тов комплексного клинико-эндоскопического, цитологическо­го, бактериоскопического, бактериологического исследований канала ШМ и морфологического исследования материала при­цельной биопсии, а также показателей гормонального фона. Результаты исследований свидетельствуют о том, что диспла-зия метаплазированного эпителия, которая в виде полей, па­пиллярной зоны и предопухолевой трансформации определя­ется на фоне эндоцервикозов, обусловлена инфицированием. Поэтому лечение дисплазии метаплазированного эпителия не­обходимо начинать с санации влагалища и ШМ. Рекомендует­ся этиотропная терапия. После санации в значительной части случаев дисплазия не определяется.

При дисплазии эпителия шейки матки (CIN І-П) при от­сутствии рубцовой деформации проводят крио- или лазерную деструкцию, при наличии рубцовой деформации — диатермо-конизацию.

При простой лейкоплакии проводят коррекцию гормональ­ных нарушений; при ее неэффективности показана лазерная или криодеструкция, диатермокоагуляция.

При кондиломатозе обычно выявляют инфекцию вирусного характера (папилломавирус человека), что подтверждается на­личием койлоцитарнои атипии в цервикальном мазке. Лечение должно быть комбинированным: общим (иммуномодуляторы), этиотропным и местным, направленным на деструкцию очага. Деструкцию очага можно осуществить с помощью подофилина или солкодерма, наносимых местно, а также криогенным или лазерным методом, с помощью диатермоэксцизии.

330 Практическая гинекология

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона трансформации) в большинстве случаев развивается на фоне гормональных нарушений (гиперпродукция эстрогенов, ановуляторный менструальный цикл, недостаточ­ность второй фазы). Поэтому положительный эффект возможен при сочетании С0₂ — лазерной деструкции, криодеструкции или электроэксцизии с гормонотерапией. Доза и режим ее зависят от возраста, МЦ, сопутствующих заболеваний больной.

Преинвазивный рак шейки матки. Методом выбора являет­ся конусовидная электроэксцизия. Показания к экстирпации матки: возраст старше 50 лет; преимущественная локализация опухоли в шеечном канале; распространенный анапластичес-кий вариант с врастанием в железы; отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток; невозможность проведения широкой эксцизии; сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства; рецидив опухоли.

Микроинвазивный рак шейки матки. Методом выбора в ле­чении микрокарциномы является экстрафасциальная экстир­пация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная у-терапия.

Инвазивный рак шейки матки:

16 стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последу­ющей расширенной экстирпацией матки с придатками или рас­ширенная экстирпация матки с последующей дистанционной у-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).

II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный
лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным,
у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном
объеме, а степень местного распространения опухоли позволя­
ет произвести радикальное оперативное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепля­ющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 331

7.2. Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)— доброка­чественная патология эндометрия, характеризующаяся прогре-сированием клинико-морфологических проявлений (от прос­той и комплексной гиперплазии к атипическим предраковым состояниям эндометрия) и возникающая на фоне хронической ановуляции, когда при отсутствии или недостаточном антипро-лиферативном влиянии прогестерона возникает абсолютная или относительная гиперэстрогения.

7.2.1. Этиопатогенез ГПЭ

Причины и механизмы развития ГПЭ рассматривают как ва­рианты отклонения от нормального функционирования эндок­ринной системы: патология биосинтеза, ритма и цикличности, выброса и нарушения соотношений в содержании гормонов; нарушение функции рецепторной системы клеток, особенно органов-мишеней; патология генетически детерминированной системы «гормон-рецептор»; «срыв» иммунологического кон­троля за элиминацией патологически трансформированных клеток; нарушение метаболизма половых гормонов при пато­логии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного трак­та; нарушение функции щитовидной железы.

Формирование ГПЭ происходит в условиях стойкой гипе-рэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. Причины гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистен-ция или атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стро-мальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменения в метаболиз­ме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз).

Возникновение гиперэстрогении связано как с ановуляцией в репродуктивном периоде и пременопаузе, так и с ожирением, приводящим к повышенному превращению андростендиола в эстрон в жировой ткани.

В развитии ГПЭ большую роль играет состояние рецептор­ного аппарата эндометрия. В норме содержание цитоплазмен-

332 Практическая гинекология

ных рецепторов прогестерона и эстрадиола в эндометрии под влиянием эстрогенов повышается, а под влиянием прогесте­рона— снижается. При прогрессировании ГПЭ количество прогестероновых рецепторов уменьшается. Отмечается прямая зависимость дифференцировки опухоли от состояния рецеп­торного аппарата: чем ниже степень дифференцировки, тем меньше рецепторов эндометрия к эстрогенам, прогестеронам и андрогенам и наоборот.

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих формирование ГПЭ, выделяют нарушение физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов.

В регуляции процессов клеточной пролиферации прини­мают участие не только эстрогены, но и биологические амины, вырабатываемые клетками АПУД-системы. В злокачественных нейроэндокринных опухолях обнаружено многократное увели­чение их концентрации.

Ожирение — характерная особенность для больных раком тела матки. Нарушение жирового и углеводного обмена пред­располагают к развитию ГПЭ. Отмечается высокая частота са­харного диабета у больных железистой гиперплазией, атипи­ческой гиперплазией и особенно раком эндометрия.

В патогенезе предопухолевых процессов эндометрия огром­ное значение имеет нарушение иммунной системы. Наблю­дается снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, периферических В-клеток, часто отмечается лимфопения.

Имеются сведения о воспалительном генезе ГПЭ. Дли­тельные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры ЦНС, регулирующих деятельность гипоталамо-ги-пофизарной системы. Нарушение в ней ведут к развитию вто­ричной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно ГПЭ.

В развитии ГПЭ велика роль наследственных факторов [29].

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 333