Энтеровирусная инфекция

Энтеровирусные инфекции широко распространены в природе, чаще встре­чаются в популяциях с низким социально-экономическим уровнем. Эти ин­фекции редко вызывают серьезные осложнения у беременных и плодов. Вну­триутробное инфицирование плода возможно лишь в случае острой инфекции накануне родов или в родах, когда защитный противовирусный иммунитет не успевает передаться плоду. Материнская инфекция, протекающая бессимптом­но или с минимальными клиническими проявлениями, может быть фатальной для плода-новорожденного (Goldenberg R.L., Thompson С, 2003).

Энтеровирусы человека — это мелкие РНК-содержащие вирусы семейства Picornaviridae. Существует около 65 различных серотипов энтеровирусов: полиовирусы (3 типа), вирусы Коксаки группы А (23 типа), вирусы Коксаки группы В (6 типов), эховирусы (30 типов) и энтеровирусы (4 типа). К энтерови-русам относится и вирус гепатита А. Некоторые энтеровирусы способны к пер-систенции в организме человека (вирусы Коксаки) и выявляются при хрони­ческих заболеваниях (ревматизме, хроническом миокардите, пиелонефрите, сахарном диабете, аллергических состояниях).

Клиническая картина

Путей передачи инфекции два: воздушно-капельный путь — от больных острой формой инфекции и фекально-оральный путь — от больных стертыми формами инфекции и здоровых вирусоносителей.

Инкубационный период составляет от 2 до 14 дней, в среднем 1 нед. Ин­фекция в большинстве случаев протекает бессимптомно. У пациентов с клини­ческими проявлениями наиболее частыми являются неспецифические сим­птомы: лихорадка, головная боль, симптомы ОРВИ или желудочно-кишечно­го расстройства. Специфическими проявлениями болезни являются экзанте­ма, стоматиты, пери- и миокардиты, конъюнктивиты, менингиты, параличи (Zaoutis Т., Klein J.D., 1998). Хотя энтеровирусы получили свое название из-за способности колонизироваться в желудочно-кишечном тракте, они далеко не всегда вызывают гастроэнтериты. В зависимости от пути передачи инфекции энтеровирусы размножаются в лимфоидной ткани носоглотки или ЖКТ, после чего с 3-го по 7-й день наступает период вирусемии. Энтеровирусы тропны к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам; от преимущественного поражения той или иной ткани зависит клиническая картина заболевания-С началом синтеза противовирусных антител блокируется распространение вируса и наступает выздоровление. Однако выделение вируса из желудочно-

Внутриутробная инфекция 347

кишечного тракта с фекалиями может продолжаться еще несколько недель. Приобретенный иммунитет к определенному серотипу вируса является пожиз­ненным.

Лабораторная диагностика заболевания обычно не проводится, так как симптомы в большинстве случаев неспецифичны. Выделение энтеровируса возможно со смывов носоглотки, из фекалий, мочи, крови, спинно-мозговой жидкости, конъюнктивы, АЖ и плаценты. Для подтверждения диагноза при­меняется метод ПЦР-диагностики. Серологическая диагностика на практике применяется редко, так как в организме могут быть антитела к различным серотипам энтеровирусов, приобретенных в прошлом. При исследовании пар­ных сывороток с интервалом в 2—3 нед. определяется прирост титра группоспе-цифических IgM и IgG к энтеровирусам (Sawyer M., 2001).

Течение и ведение беременности

Заболеваемость энтеровирусными инфекциями во время беременности достаточно высокая, особенно в период эпидемических вспышек заболевания. Течение энтеровирусной инфекции у беременных не отличается от течения заболевания у небеременных, внутриутробное инфицирование плода встречает­ся редко. При острой виремии у беременной возможно гематогенное транспла­центарное инфицирование и инфицирование плода при заглатывании около­плодных вод (Cherry J.D., 2001). Персистирующая энтеровирусная инфекция может быть причиной привычного невынашивания беременности и плацентар­ной недостаточности (Сидельникова В.М., Ледина А.В., 2000). Вирусы Коксаки типа В могут приводить к повышенной частоте самопроизвольных выкидышей и пороков развития плода (мочеполовой системы, ЖКТ и сердца). При остром инфицировании вирусом Коксаки ВЗ риск аномалий развития плода удваивает­ся (Cherry J.D., 2001). Было показано, что при инфицировании вирусами Кок­саки ВЗ и В4 у детей наблюдались кардиоваскулярные дефекты, при инфициро­вании А9 — пороки развития ЖКТ (Brown G.C., Karunas R.S., 1972). Полиови-русная инфекция также увеличивает частоту невынашивания беременности, мертворождений и внутриутробной задержки роста плода, особенно при инфи­цировании на ранних сроках беременности, однако не отмечено роста частоты пороков развития плода при инфицировании полиовирусами. Эховирусы также могут быть причиной прерывания беременности и мертворождений.

Энтеровирусные инфекции обычно протекают легко и не требуют терапии. При тяжелых формах инфекции у беременной показано внутривенное введе­ние Ig. Новорожденным с тяжелыми проявлениями инфекции также вводится Ig внутривенно (Abzug M.J. et al., 1995). Проходит клинические испытания антипикорнавирусный препарат плеконарил, который блокирует репликацию пикорнавирусов, связываясь с белками капсида (Aradottir E., Alonso E.M., Shul-man S.T.,2001).

Тяжелая энтеровирусная инфекция у новорожденных развивается при инфицировании накануне родов, когда защитные антитела не успевают пере­даться от матери к плоду, а также при преждевременных родах, когда еще не происходит синтеза собственных противовирусных антител. Тяжелые формы инфекции проявляются в виде сепсиса, менингита, энцефалита, гепатита или миокардита, приводящих к недостаточности кровообращения, респираторно­му дистресс-синдрому и смерти (Cherry J.D., 2001). Выделяют 3 основных кли­нических варианта энтеровирусных инфекций у новорожденных. Приблизи­тельно у 50% обнаруживают менингоэнцефалит, у 25% — миокардит и у 25% — сепсисоподобное заболевание. Смертность при менингоэнцефалите составля-ет 10%, при миокардите — 50%, а при сепсисе — практически 100%. В случаях

348____________________________________________________________________________ Главам

сепсиса у новорожденных необходимо провести обследование на энтеровиру-сную инфекцию методом ПЦР.

Патоморфология плаценты

Макроскопически: крупные кровоизлияния и образование тромбов. При гистологическом исследовании наблюдается некроз или склероз стромы вор­син, склеивание фибрином групп ворсин в конгломераты. Инфильтраты в строме ворсин и межворсинчатых пространствах среди дегенерирующих клеток состоят из макрофагов, лимфоцитов. В хориальном эпителии отмечаются оча­говые или диффузные некрозы, утолщение базальной мембраны трофобласта пролиферация цитотрофобласта (Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005).

Профилактика

Профилактика энтеровирусных инфекций заключается в соблюдении всех мер профилактики кишечных инфекций. Лица с подозрением на энтеровирус-ную инфекцию должны быть изолированы от беременных женщин и новорож­денных детей. Риску инфицирования наиболее подвержены женщины в III три­местре беременности. Беременным и новорожденным, которые имели контакт с больными, следует ввести профилактические дозы Ig внутримышечно.

Восприимчивым к полиомиелиту беременным женщинам при поездках в эндемичные очаги рекомендуется введение инактивированной подкожной полиовакцины, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад. При вакцинации во время беременности живой пероральной полиовакциной побочного влияния на плод не было отмечено, хотя теоретически возможно возникновение состояния виремии и проникновение вируса через плаценту (Harjulehto Т., Аго Т., Hovi Т., 1989). Случайная вакцинация беременной живой полиовакциной не является показанием для прерывания беременности, а лишь требует динамического наблюдения за беременной.