АНАЭРОБНАЯ ГАЗОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Самым грозным видом раневой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена.

Известны более 70 названий этого инфекционного раневого процесса: «госпитальная гангрена», «злокачественный отек», «газовая флегмона», «белая рожа» и др. В настоящее время принят термин «анаэробная (газовая) раневая инфекция».

Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции:

· Cl. perfringens,

· Cl. oedematiens,

· Cl. Septicum,

· Cl. Hystoliticum.

Эти возбудители в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практически в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гнойных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэробами и аэробными микроорганизмами.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

· обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязнение раны землей, наличие инородных тел);

· наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране);

· отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые полости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы);

· уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреждение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, длительное сдавление конечности).

Для клостридий характерна способность выделять экзотоксины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другое важное свойство токсинов – способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек.

· Альфа-токсины, или лецитиназа С. Оказывает выраженное некротизирующее и гемолитическое действие.

· Бета-токсин, или гемолизин. Дает выраженный некротизирующий эффект и является летальным вследствие специфического кардиотоксического действия.

· Каппа-токсин, или коллагеназа. Является летальным вследствие способности лизировать белковые структуры.

· Ну-токсин, или гиалуронидаза. Действует как фактор проникновения, фактор распространения.

· Му-токсин. Поражает ДНК клеток.

· Фибринолизин. Лизирует фибрин.

· Нейраминидаза. Способствует разрушению иммунных рецепторов на эритроцитах.

· Гемагглютинин. Инактивирует фактор А на эритроцитах и «циркулирующий фактор», ингибирует фагоцитоз.

Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изменений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ранения. В среднем инкубационный период составляет 3-5 дней, однако известны молниеносные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до 2 нед.

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию классифицируютследующим образом:

1. по скорости распространения:

· молниеносная (развивается в течение первых суток);

· быстро распространяющаяся;

· медленно распространяющаяся.

2. по клиническим симптомам:

· газообразующая (эмфизематозная);

· отечная;

· тканерасплавляющая;

· смешанная.

3. по глубине распространения:

· поверхностная (эпифасциальная);

· глубокая (субфасциальная).

4. по виду преимущественно поражаемых тканей:

· с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма);

· с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма);

· смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс).

Особенностью клинического течениягазовой анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания местные изменениявесьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфекции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны классические признаки воспаления.Это часто затрудняет своевременную диагностику этого грозного раневого осложнения.

При осмотре раны отмечается, как правило:

· небольшое количество или почти полное отсутствие отделяемого,

· ткани покрыты налетом грязно-сероватого цвета,

· мышцы выбухают в рану,

· мышцы утрачивают блеск, при отечной форме становятся ярко малиновыми, при форме с газообразованием имеют цвет «вареного мяса».

· при механическом раздражении мышцы не сокращаются и легко повреждаются, «расползаясь» при захватывании пинцетом.

Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции)

· определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны,

· выделение пузырьков газа при надавливании на края раны.

· при перкуссии можно определить пневматизацию тканей.

Рентгенологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенологическая картина поражения при смешанной форме анаэробной раневой инфекции. Отчетливо видна газовая фрагментация мышечных массивов бедра.

Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации. Раненый становится беспокойным, жалуется на боли, однако затем может наступить эйфория. Одним из характерных признаков является повышение температуры тела. Частота сердечных сокращений резко увеличивается, причем тахикардия развивается раньше общей гипертермии и не соответствует ее уровню («пульс обгоняет температуру»). Артериальное давление в начале заболевания не изменяется, затем снижается.

Таким образом, основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции являются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастающая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, отличающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.

Исключительно важно как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной газовой раневой инфекции, не допуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малоэффективными.

Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятного результата лечения. Поэтому диагностикуследует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести:

1) внезапное возникновение распирающих болей в области раны;

2) быстро нарастающий отек тканей;

3) скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови;

4) характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;

5) наличие газа в мягких тканях:

· ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);

· рентгенологические признаки наличия газа (в виде «елочки», «перистых облаков», «пчелиных сот»).

6) нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;

7) повышение температуры тела в пределах 38-39° С;

8) пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;

9) выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;

10) выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;

11) землистый цвет лица (лицо Гиппократа – facies hyppocratica);

12) изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.

Наличие 6-7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.

Профилактика.Для предупреждения развития анаэробной газовой инфекции необходимо проведение технически достаточно простых, но исключительно важных мероприятий, которые заключаются в предотвращении вторичного микробного загрязнения, полноценной иммобилизации, введении антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком.