Вирусные гепатиты

Гепатиты являются важной проблемой здравоохранения во всем мире, что связано с непрерывно растущей заболеваемостью и частым развитием неблаго­приятных исходов — хронического персистирующего и активного гепатита, цирроза и рака печени. В настоящее время различают 6 различных типов виру­са гепатита: А, В, С, D, Е и G. Вирус каждого типа имеет разное клиническое значение для беременной женщины и плода. Гепатит А не приводит к хроничес­кому персистированию инфекции, перинатальная передача его происходит чрезвычайно редко. Гепатит В передается от инфицированных матерей, однако обязательная вакцинация новорожденных существенно снизила риск неона-тальной инфекции. Гепатит D обычно является сопутствующей инфекцией гепатита В, иммунопрофилактика против гепатита В эффективна и против гепатита D. Вирус гепатита С передается парентеральным путем, является основным вирусом, вызывающим хроническое поражение печени. Перинаталь­ная трансмиссия гепатита С обычно наблюдается у женщин, имеющих высокие титры HCV-PHK, или у женщин с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. К сожале­нию, в настоящее время нет иммунопрофилактики против гепатита С. Вирус гепатита G был выделен недавно, обычно определяется вместе с вирусом гепа­тита С. Его клиническое значение до конца не установлено. Гепатит Е передает­ся так же, как гепатит А, перинатальная передача наблюдается редко, однако У матери заболевание протекает с выраженными клиническими проявлениями.

Гепатит А

Частота гепатита А составляет приблизительно 45% от всех случаев острого гепатита. Возбудителем является РНК-содержащий вирус из семейства пикорна-

Внутриутробная инфекция 349

вирусов, передается контактным фекально-оральным путем при несоблюдении санитарно-гигиенических правил, при тесном личном или половом контакте. Эпидемии гепатита А обычно возникают при употреблении зараженной пищи или воды. В группу риска по заболеванию гепатитом А относятся также нарко­маны, гомосексуалисты, работники и дети в детских учреждениях и пациенты с хроническими заболеваниями печени (Lemon S., Thomas D., 1997).

Инкубационный период гепатита А составляет 15—50 дней, в среднем 28-30 дней. Наиболее высокая концентрация вирусных частиц в фекалиях больного человека, вирус обычно не выделяется в моче и других жидких сре­дах организма.

У некоторых пациентов с гепатитом А болезнь протекает бессимптомно или ограничивается симптомами общего недомогания, усталости, анорексии, тош­ноты, рвоты, болезненности в правом подреберье. Характерными клинически­ми симптомами острого гепатита А являются желтуха, болезненность печени при пальпации, изменение цвета мочи и стула.

Методом диагностики гепатита А является серологическое определение IgM-специфических антител; они выявляются в крови через 25—30 дней после заражения и сохраняются до 6 мес. IgG-антитела определяются через 35—40 дней после заражения и сохраняются в крови, обеспечивая пожизненный иммуни­тет. При гепатите А обычно отмечается умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) и билирубина. Биопсия печени для подтверждения диагноза гепатита А при беременности не показана.

Гепатит А обычно разрешается самостоятельно, лечение симптоматичес­кое. Полное выздоровление наступает через 4—6 нед. Частота молниеносных форм гепатита, коагулопатии, энцефалопатии составляет 0,5%. Всем заболев­шим необходимы рекомендации по правильному питанию и ограничение физической активности. До выздоровления следует избегать препаратов с гепа-тотоксическим действием (изониазид, кетоконазол, а-метилдофа и др.). В те­чение 2 нед. после контакта с заболевшим окружающим лицам и половым парт­нерам проводится иммунопрофилактика введением Ig в дозе 0,02 мл/кг в/м. Кроме того, возможно применение вакцины против гепатита А. В США приме­няются две вакцины: «Harvix» и «Vaqta». Обе вакцины содержат формалинин-активированные вирусные частицы, продуцируемые в фибробластах человека. Внутримышечная доза «Harvix» составляет 1 мл; соответствующая доза «Vaqta» — 0,5 мл. Приблизительная стоимость 1 дозы вакцины 50—60 долл. (Duff Р., 1998; Lemon S., Thomas D., 1997). Обе вакцины обеспечивают хороший имму­нитет (защитный уровень антител достигается у 95% здоровых взрослых) и безопасны к применению во время беременности. Иммунитет сохраняется в течение 10 лет.

Вакцинация может быть показана также лицам, планирующим поездку в эндемичные очаги гепатита А; детям, живущим в плохих санитарно-гигиени­ческих условиях; наркоманам; работникам детских учреждений; медицинским Работникам учреждений для умственно отсталых пациентов; пациентам стар­ше 30 лет с признаками хронического заболевания печени. В эндемичных оча­гах при продолжающемся контакте с гепатитом А через 6—12 мес. после первой вакцинации проводится вторая вакцинация. Вакцина безопасна, дает местную Реакцию у 20—50% реципиентов, лихорадка наблюдается у 5%. Вакцинация не Проводится детям до 2 лет (Lemon S., Thomas D., 1997).

Гепатит А у беременной обычно не опасен для плода, за исключением тяже­лых случаев заболевания. Хронического носительства гепатита А нет; в литера­туре сообщалось об отдельных случаях антенатальной передачи инфекции

350____________________________________________________________________________ Глава IV

плоду (с развитием многоводия и асцита у плода) (Leikin E. et al., 1996). Были сообщения об увеличении частоты преждевременных родов и случаях холеста-за новорожденных (Urganci N. et al., 2003). Новорожденному от матери с кли­никой острого гепатита А показано введение Ig с целью снижения риска гори­зонтальной передачи инфекции после родов. К сожалению, такая профилакти­ка не всегда эффективна.

Гепатит В

Вирус гепатита В вызывает около 35% всех случаев острого гепатита (Le­mon S., Thomas D., 1997). Этот вирус является высокоинфекционным и рас­пространен по всему миру, особенно в странах с низким социально-экономи­ческим уровнем. Так, в Азии частота HBsAg-носительства составляет 30%, тогда как в Европе - 10—20%. В США каждый год регистрируется около 300 000 но­вых случаев гепатита В, около 1 млн человек в США являются хроническими вирусоносителями. Частота острого гепатита В во время беременности соста­вляет 1—2 на 1000 беременностей, а хронического гепатита В — 5—15 на 1000 бе­ременностей (ACOG educational bulletin, 1998).

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом из семейства Hepad-naviridae. Репликация вируса происходит путем обратной транскрипции в гепа-тоцитах человека. Вирус состоит из частицы Дейна, представляющей собой двухцепочечную ДНК, и 4 антигенов — поверхностного (HBsAg), сердцевинно­го (HBcAg), антигена инфекционности (HBeAg) и антигена HBxAg. Синтез этих антигенов кодируется 4 генами в составе вирусной ДНК. S-ген кодирует синтез HBsAg, С-ген кодирует синтез HBcAg и HBeAg, Р-ген кодирует ДНК-полимера-зу, Х-ген кодирует синтез протеина, отвечающего за репликацию вируса. HBsAg находится в составе оболочки вируса и циркулирует в крови инфицированного, HBcAg находится в центре частиц Дейна (собственно вируса) и обнаруживается только в гепатоцитах больного человека. HBeAg связан с ядром вируса и может циркулировать в крови человека, этот антиген является маркером активной репликации вируса и высокой вирусной обсемененности. Вирус гепатита В является онкогенным вирусом, так как ДНК вируса встраивается в геном гепа-тоцитов хозяина с последующим размножением опухолевых клеток.

Вирус устойчив во внешней среде к действию многих факторов, выделяет­ся и сохраняется в течение нескольких дней в крови, слюне, моче, кале.

Источниками инфекции являются больные острым и хроническим гепати­том и бессимптомные вирусоносители. Путями передачи вируса являются парентеральный, половой, трансплацентарный и интранатальный. В опреде­ленных группах частота гепатита В выше: у жителей азиатских стран; эскимо­сов; наркоманов; реципиентов крови; пациентов после гемодиализа; медицин­ских работников, особенно хирургических специальностей; заключенных; реципиентов татуажа; больных гемофилией, получающих препараты крови. Частота внутрибольничного гепатита составляет 4% (Серов В.Н. и др., 2000).

Инкубационный период при гепатите В составляет от 6 нед. до 6 мес, после чего развивается острый вирусный гепатит или наблюдается бессимптомное тече­ние инфекции. Патогномоничными симптомами клинически выраженной болезни являются гепатомегалия и желтуха. Другими симптомами острого гепа­тита являются лихорадка, слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. Моча приобретает темный оттенок (билирубинурия), а кал становит­ся светлым (ахолия). В крови повышается уровень печеночных ферментов

(ACT,

АЛТ) и билирубина, возможны коагулопатия и печеночная энцефалопатия.

При остром гепатите В в 1% случаев развивается молниеносная форма болезни, от которой пациент погибает. В 85—90% случаев заболевание полнос-

Внутриутробная инфекция 351

тью разрешается и пациент приобретает пожизненный иммунитет. У 10—15% пациентов развивается хроническая инфекция, в этой группе 15-30% страдают хроническим активным или персистирующим гепатитом или циррозом, в небольшом проценте наблюдений развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Хроническое заболевание печени обычно наблюдается у лиц, остающихся серо-позитивными по HBeAg, а также при суперинфекции гепатитом D. При хрони-зации процесса и развитии цирроза развивается характерная клиническая кар­тина в виде желтухи, асцита, печеночных знаков (ладонной эритемы, сосудис­тых звездочек). Смертность от хронического гепатита В может достигать 25—30%. У лиц с нормальным состоянием иммунной системы может произойти обратное развитие болезни в результате НВе-сероконверсии (в 40% случаев), активный цирроз тогда становится неактивным. Прогноз хронического гепати­та В зависит от стадии болезни и фазы репликации вируса. При хроническом гепатите HBsAg+/HBeAg- без цирроза смертность составляет около 1%, при HBsAg+/HBeAg+ и развитии цирроза смертность составляет 30% (Duff Р., 1998). Как указывалось выше, течение хронического гепатита В в сочетании с гепати­том D является более агрессивным. Больные с циррозом печени, вызванным сочетанной инфекцией В и D, моложе на 10—15 лет, чем больные с циррозом, вызванным гепатитом В. Смертность при сочетанной инфекции выше.

Диагностика гепатита В основана на серологических методах выявления как антигенов, так и антител к гепатиту В. При остром гепатите В за 2—7 нед. до появления клинических признаков заболевания в крови определяется по­верхностный HBsAg, человек является заразным в течение всего времени опре­деления поверхностного антигена. При выздоровлении HBsAg исчезает через 6 мес. после появления, тогда в крови начинают определяться антитела ан-тиHBs. Если при остром гепатите выявляется HBeAg, это указывает на агрес­сивность процесса и активную репликацию вируса. При появлении клиниче­ских симптомов заболевания и снижении активности процесса HBeAg исчеза­ет, появляются антиНВе (IgM) и антиНВс (IgM), впоследствии появляются IgG (Boxall E., 1998; Michieelsen P.P., van Damme P., 1999).

Если при остром гепатите В через 6 мес. после выявления в крови продол­жает определяться HBsAg, таких пациентов следует рассматривать как больных хроническим гепатитом В. Частота перехода острой формы в хроническую составляет 10—15%.

При хроническом гепатите В при серологическом исследовании определя­ются HBsAg и HBeAg и не определяются антиНВе, антиНВе. При хроническом течении гепатита возможны два клинических варианта: прогрессирование болезни с развитием в дальнейшем цирроза печени или, напротив, возрастание иммунореактивности и улучшение течения болезни. Прогрессирование болез­ни останавливается у 30—40% лиц с нормальным состоянием иммунной систе­мы, по лабораторным данным происходит НВе-сероконверсия, нормализуют­ся уровни печеночных ферменотов. Достигнуть ремиссии можно при примене­нии иммуномодулирующих препаратов.

Серологическая диагностика гепатита В представлена в таблице 4.13.

Основными распространителями вирусного гепатита В являются здоровые вирусоносители, не имеющие клинической симптоматики и обычно не знаю­щие о наличии инфекции, поэтому с целью своевременной диагностики забо­левания и снижения перинатального риска все беременные трижды за бере­менность проходят скрининг на HBsAg.

Течение острого гепатита В у беременных в целом не отличается от течения гепатита В у небеременных, иногда возникают острые молниеносные формы

³⁵²______________________________________________________________________________ Главам

Таблица 4.13 Серологическая диагностика гепатита В(Duff P., 1998)

заболевания. Лечение во время беременности симптоматическое (диета, дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитного баланса). Хрони­ческий вирусный гепатит В может быть представлен в виде хронического пер-систирующего гепатита и хронического активного гепатита (ХАГ). У пациен­ток с персистирующим гепатитом обычно нет клинической симптоматики, они нуждаются в наблюдении и лабораторном контроле (серологические мар­керы, печеночные ферменты). При активной форме хронического гепатита симптоматика может колебаться от бессимптомного течения до развития пече­ночной недостаточности, в некоторых случаях по витальным показаниям со стороны матери может потребоваться прерывание беременности.

Инфицирование плода происходит в большинстве случаев интранатально при контакте с инфицированной кровью и выделениями. В 2—10% случаев воз­можно трансплацентарное инфицирование, особенно при нарушении функции плаценты (плацентарная недостаточность, частичная отслойка плаценты), в не-онатальном периоде возможно контактно-бытовое инфицирование и инфици­рование через грудное молоко (выявление HBsAg в молоке инфицированных женщин составляет около 50%). Тяжесть заболевания у новорожденного опреде­ляется характером течения инфекции у матери и сроком беременности, при котором происходит первичное инфицирование вирусным гепатитом В. При инфицировании в 1 и И триместрах беременности внутриутробное инфицирова­ние происходит редко, а при остром гепатите В в III триместре риск инфициро­вания плода составляет 70%. Если не проводится иммунопрофилактика ново­рожденного, риск перинатальной передачи инфекции от матери, серопозитив-ной по HBsAg, составляет 10—20%. Риск инфицирования возрастает до 90%, если женщина является носителем и HBsAg, и HBeAg, что указывает на активную персистенцию вируса. У таких новорожденных риск перехода инфекции в хро­нический процесс может достигать 90% (Michieelsen P.P., van Damme P., 1999)-

Внутриутробная инфекция 353

Беременным с различными формами вирусного гепатита В во время бере­менности и родов не показаны инвазивные процедуры (амниоцентез, кордо-центез, наложение электродов на головку плода и др.), так как необходимо снизить риск внутриутробного и интранатального инфицирования. Родоразре-щение путем операции кесарева сечения не предупреждает инфицирование гепатитом В. После родов в течение 12 ч все новорожденные подлежат вакци­нации против гепатита В, новорожденным от HBsAg-серопозитивных матерей рекомендовано дополнительное введение специфического Ig (0,5 мл в/м) сразу после рождения. Сочетание активной и пассивной иммунизации позволяет предотвратить инфицирование вирусом гепатита В 85—95% новорожденных. При вакцинации новорожденных не следует избегать грудного вскармливания.

Вакцинация против вирусного гепатита В проводится в течение 12 ч после родов всем новорожденным, ревакцинация проводится через 1 и 6 мес. Приме­няются 2 вида инактивированных вакцин на основе HBsAg («Recombivax HB», «Engerix-B»), приготовленных по технологии рекомбинантой ДНК. Вакцины вводятся внутримышечно в область дельтовидной мышцы.

Серологическое исследование пуповинной крови необходимо проводить сразу после рождения плода от инфицированной матери. При обнаружении HBsAg в пуповинной крови риск перехода инфекции в хроническую форму составляет 40%. Таким новорожденным рекомендуются введение ВГВ-Ig и вак­цинация по ускоренной схеме. В дальнейшем серологическое исследование крови новорожденного проводится ежемесячно в течение полугода до оконча­тельного установления диагноза. При снижении уровня HBsAg через 3 мес. показана ревакцинация по схеме 1—6 мес. При выявлении HBeAg в крови новорожденного от серонегативной по данному антигену матери можно думать о молниеносной форме вирусного гепатита у новорожденного. При сочетан-ной инфекции В и D риск молниеносной формы гепатита увеличивается.

Основным профилактическим мероприятием в предупреждении неона-тального гепатита В является трехкратное обследование беременных на нали­чие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной беременной показана вакцинация. Беременность не является противопоказанием для вакцинации против гепатита В. Необходима вакцинация медицинских работников, особен­но хирургических специальностей. Вакцинация против гепатита В входит в календарь обязательных профилактических прививок у детей.

Рекомендуемые дозы вакцин против гепатита В представлены в таблице 4.14.

Гепатит D

Гепатит D, называемый дельта-гепатит, вызывается РНК-содержащим ви­русом, репликация которого определяется сочетанием инфекции с гепати­том В. Наружной оболочкой вируса гепатита D является поверхностный анти­ген вируса гепатита В (HBsAg), а внутренний дельта-антиген кодируется своим собственным геномом. Эпидемиология гепатита D в целом идентична эпиде­миологии гепатита В (Duff Р., 1998).

Таблица 4.14 Рекомендуемые дозы вакцины против гепатита В(Duff P., 1998)

Реципиент вакцины	«Recombivax HB»	«Engerix-B»
Дети и подростки 11—19 лет	5 (0,5 мл)	20 (1 мл)
Взрослые старше 20 лет	10 (1 мл)	20 (1 мл)
Пациенты с иммунодефицитными состояниями	40 (спец. доза)	40 (2 мл)

354 Глава IV

Острый гепатит D протекает по двум типам: коинфекции и суперинфек­ции. При коинфекции, или сочетанной инфекции, гепатиты В и D развивают­ся одновременно, это заболевание редко приводит к хроническому поражению печени. О суперинфекции говорят в том случае, когда острый гепатит D разви­вается у пациентов с хроническим гепатитом В. Суперинфекция дельта-виру­сом наблюдается у 20—25% пациентов с хроническим гепатитом В, при этом в 80% случаев развиваются тяжелые формы хронического гепатита, в 70—80% -цирроз печени и портальная гипертензия, около 25% впоследствии погибают от печеночной недостаточности.

Диагноз острой коинфекции подтверждается выявлением дельта-антигена в ткани печени или сыворотке крови и специфических IgM-антител в сыворотке в сочетании с положительными HBsAg и антиНВс-IgM. У пациентов с острой суперинфекцией серологические тесты отражают острый гепатит D (положи­тельный антиген, положительные IgM-антитела) и хронический гепатит В (по­ложительный HBsAg, антиНВс-IgG). У пациентов с хроническим гепатитом D в сыворотке крови обычно определяются специфические IgG-антитела к дельта-вирусу и положительный HBsAg.

При развитии острого гепатита D проводится общее поддерживающее лечение, как и при гепатитах А и В. Пациентов с хронической инфекцией не­обходимо периодически обследовать для своевременной диагностики ухудше­ния печеночной функции и коагулопатии. Специфических противовирусных или иммуномодулирующих препаратов в терапии острых или хронических форм дельта-инфекции на сегодняшний день не существует. В литературе были сообщения о перинатальной трансмиссии вирусного гепатита D, однако про­водимая иммунопрофилактика гепатита В является эффективной и для преду­преждения гепатита D (Lemon S., Thomas D., 1997).

Гепатиты ни А, ни В

Гепатиты ни А, ни В представлены тремя формами: гепатиты С, G и Е. Их распространенность составляет 10—20% от всех форм гепатита.

Гепатит С

Основной причиной развития гепатита ни А, ни В является вирус гепати­та С, впервые выявленный в 1989 г. С этого времени отмечается быстрый рост заболеваемости гепатитом С. В 90% случаев острая форма гепатита С переходит в хроническую, биохимические признаки нарушения функции печени разви­ваются у 50% инфицированных пациентов, а в дальнейшем у 20% пациентов развивается хронический активный гепатит или цирроз печени. С вирусом гепатита С связано большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирус гепатита С (HCV) является мелким однонитчатым РНК-содержагдим вирусом семейства Flaviviridae, имеет много генотипов и субтипов, отличающих­ся различной последовательностью нуклеотидов. В России наиболее распро­странены субтипы la, lb, 2а, За (Серов В.Н. и др., 2000). Субтип lb характерен для гепатоцеллюлярной карциномы, а субтип За выявляется у наркоманов (Моп-delli M., Silini E., 1999). Генотипы 2 и 3 более чувствительны к терапии ИФН и рибавирином по сравнению с генотипом 1. HCV способен к персистенции с развитием хронических форм инфекции и созданием «иммунологических лову­шек». При этом вирус изменяет геном, особенно его гипервариабельные участ­ки, а быстрая перестройка генома мешает иммунной системе воздействовать на вирус с помощью нейтрализующих антител (Simmonds P., 1995). У больных хро­нической формой гепатита С выявляется большое количество вариантов вируса-

В Европе частота носительства HCV в популяции составляет 0,4—2,6 на 1000 человек (Hupertz V., Wyllie R., 2003; Weistal R., 1999). Источниками инфек-

Внутриутробная инфекция 355

ции являются больные острой и хронической формой гепатита С, а также латентные носители инфекции. Пути передачи инфекции — парентеральный и вертикальный от матери к плоду; контактно-бытовой и половой пути передачи встречаются редко. В связи с обязательным скринингом на НСV доноров крови я обеззараживанием всех препаратов крови трансфузионный путь инфициро­вания практически не встречается, однако в период длительного инкубацион­ного периода («период окна»), в течение которого антиНСV не выявляются, возможен забор крови у инфицированного донора. Частота гепатита С вслед­ствие трансфузий составляет 1 на 103 000 трансфузионных единиц (Lauer G.M., Walker B.D., 2001). Важным фактором риска является внутривенное употребле­ние наркотиков, в некоторых исследованиях 2/3 наркоманов оказались HCV-серопозитивными.

Основным путем инфицирования детей является вертикальный путь (Din-smoor M., 2001; Paternoster D. et al, 2000; Ruiz-Moreno M. et al., 1999). Среди беременных женщин частота гепатита С составляет 1—3%. Основными факто­рами риска инфицирования у беременных являются сопутствующие инфек­ции, такие как гепатит В и ВИЧ-инфекция; гемотрансфузии в анамнезе; нес­колько половых партнеров; употребление наркотиков в анамнезе; половой партнер, употребляющий наркотики.

Инкубационный период гепатита С составляет от 2 до 26 нед., в среднем 7-8 нед. Заболевание имеет три фазы — острую, латентную и фазу реактивации. Острая инфекция в 75% случаев протекает бессимптомно. У 20% больных раз­вивается желтуха со значительным повышением печеночных ферментов и билирубина (Серов В.Н. и соавт., 2000). Выявление HCV с помощью ПЦР воз­можно через 1 нед. после инфицирования при еще отрицательных результатах обнаружения антител, которые появляются в крови через несколько недель после инфицирования. Острый гепатит С может закончиться выздоровлением с полной элиминацией вируса, однако в большинстве случаев он переходит в латентную фазу с многолетним персистированием вируса. В период латентной фазы инфицированные лица считают себя здоровыми и жалоб не предъявляют. Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии гепа­тита С с выраженной вирусемией, высоким содержанием HCV-PHK и ан-тиНСУ. В последующем у таких больных, особенно с сопутствующими имму-нодефицитными состояниями, развиваются хронический гепатит, цирроз печени, возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 20—30% хронических носителей вируса в течение 10—20 лет, гепа-тоцеллюлярная карцинома возникает у 0,4—2,5% пациентов с хронической HCV-инфекцией (Серов В.Н. и др., 2000).

Для скрининговой диагностики антиНСУ-антител используется метод ИФА, при положительном результате в качестве подтверждающего теста используется метод иммуноблоттинга, так как ИФА дает много ложноположи-тельных результатов (Pawlotsky J., 1999). Aнти HCV начинают синтезироваться в крови через несколько недель после инфицирования, сначала IgM, затем IgG. В латентную фазу болезни антиНСУ-IgM обычно не диагностируются, при обострениях болезни появляются снова в сочетании с повышением трансами-наз. Скрининг IgM в клинической практике не проводится, так как они выяв­ляются как при острой, так и при хронической формах инфекции и не корре­лируют с клиническими данными. IgG сохраняются в крови постоянно, их скрининг проводится при клиническом обследовании пациентов. Для диагно­стики HCV-PHK применяется метод ПЦР, обнаружение HCV в крови подтвер­ждает вирусемию и активную репликацию вируса, что прогностически может

356Глава IV

указывать на хронизацию процесса. HCV-PHK выявляется у 60—70% ан-тиНСV-положительных пациентов. К сожалению, метод ПЦР-диагностики не всегда точен в связи с возможными изменениями генома вируса.

Лечение гепатита С вне беременности включает терапию препаратами ИФН-а и противовирусным препаратом рибавирином (Alric L. et al., 2002; Hu-pertz V., Wyllie R., 2003). Лечение проводится в активную фазу процесса при положительных результатах выявления HCV-PHK и антиНСV-IgM в крови, а также HCV-PHK в биоптатах печени. Доза ИФН-а составляет 3—10 ME 3 раза в неделю в течение 12 мес. Исчезновение HCV-PHK и снижение трансаминаз наблюдаются в 15—35% случаев после 6 мес. терапии. Такая терапия особенно эффективна у молодых пациентов с гепатитом С не 1 -го типа и малым количе­ством вируса, процент излеченности составляет 40—70%. Вакцины от гепати­та С не существует в связи с быстрой мутагенностью вируса. Возможна пассив­ная иммунизация Ig (0,06 мл/кг в/м).

Всем беременным проводится скрининговое обследование на HCV трижды за беременность, инфекция у большинства беременных протекает бессимптом­но. В 5—6% случаев инфекция передается плоду трансплацентарно, возможен также интранатальный путь передачи вируса (Conte D. et al., 2000; Hillemanns P. et al., 2000; Paternoster D. et al., 2001). При активной вирусемии риск передачи вируса к плоду возрастает. Было показано, что внутриутробно инфицируются те плоды, у матерей которых вирус персистирует в мононуклеарных клетках крови (Azzari С. et al., 2000). Сочетание HCV-инфекции с ВИЧ-инфекцией уве­личивает риск вертикальной передачи HCV до 10—20% (Ferrero S. et al., 2003). Наименьший риск внутриутробного инфицирования отмечается при HCV-сероконверсии во время беременности. Беременным с HCV-инфекцией реко­мендуется наблюдение у гепатолога. Метод родоразрешения зависит от аку­шерских показаний. Имеются данные, что длительный безводный промежуток может увеличивать риск интранатального инфицирования.

Все новорожденные от антиНСУ-позитивных матерей являются носителя­ми HCV-антител при рождении вследствие пассивного транспорта антител через плаценту и сохраняют противовирусный иммунитет в течение 12 мес. после рождения. Выявление aнтиHCV более чем через 18 мес. после рождения является подтверждением инфицированности. 90% вертикально инфициро­ванных детей становятся HCV-PHK-положительными к 3 мес. жизни, а ос­тальные 10% — к 1 году жизни.

Ведение новорожденных в дальнейшем определяется степенью вирусемии их матерей. У HCV-PHK-негативных матерей без вирусемии во время беремен­ности риск инфицирования новорожденных очень низкий, поэтому первое обследование новорожденных можно проводить в 18-месячном возрасте. У HCV-PHK-положительных матерей обследование новорожденных прово­дится в 3, 9—12 и 18 мес. (табл. 4.15).

Если после вертикальной передачи инфекции к плоду развивается острая форма гепатита С, то в 60—80% случаев заболевание переходит в хроническую форму. При развитии у ребенка хронического активного гепатита показана терапия ИФН (Hupertz V, Wyllie R, 2003). Однако в большинстве случаев У детей с врожденной HCV-инфекцией нет клинических симптомов заболевания, в дальнейшем может произойти элиминация вируса из организма.

Гепатит G

Вирус гепатита G (HGV или GBV-C) был идентифицирован совсем недав­но, является однонитчатым РНК-содержащим семейства Flaviviridae, обычно выявляется в сочетании с вирусом гепатита С. Этот вирус распространен в

Внутриутробная инфекция 357

Таблица 4.15 Ведение детей с вертикальной трансмиссией HCV(Dunn D., 2001)

большей степени, однако является менее вирулентным, чем вирус гепатита С. У человека вызывает острую и персистирующую инфекцию, однако клиничес­кое значение вируса окончательно не установлено. Вирусная РНК диагности­руется в сыворотке крови методом ПЦР (Jarvis L. et al., 1996).

Гепатит G часто диагностируется в сочетании с гепатитом В, гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. Возможно хроническое носительство, описаны случаи пери­натальной передачи вируса. Так, в исследовании 9 беременных с гепатитом G (виремия была подтверждена методом ПЦР) была диагностирована вертикаль­ная передача вируса у 3 из них, причем 2 пациентки были инфицированными ВИЧ и одна — вирусом гепатита С (Feucht H. et al, 1996). Прогноз у таких ново­рожденных пока до конца не изучен.

Гепатит Е

Вирус гепатита Е — РНК-содержащий вирус из семейства Caliciviridae, пере­дается фекально-оральным путем, как и вирус гепатита А. Эпидемиология обеих инфекций сходна. Инкубационный период составляет 2—9 нед., в сред­нем 45 дней. Гепатит Е является эндемичным для развивающихся стран и сопровождается очень высокой частотой материнской смертности — 10—20%, что обусловлено не только инфекцией, но и чрезвычайной бедностью, плохи­ми питанием и лечением, сопутствующими болезнями.

Диагностика гепатита Е — вирусологическая (метод электронной микро­скопии) и серологическая. Лечение пациентов с острым гепатитом Е сходно с лечением пациентов с гепатитом А. Хроническое носительство не развивается. Было показано, что гепатит Е при беременности протекает тяжелее (Baker A.L., 2000). Были описаны случаи перинатальной передачи вируса от беременных с острым гепатитом Е в III триместре: из 8 случаев острой инфекции у беремен­ных в 6 случаях у новорожденных отмечались клинические и серологические признаки гепатита Е, 2 детей с гипотермией и гипогликемией умерли в течение 24 ч после родов (Khuroo M., Kamili S., Jameel S., 1995). Таким образом, дети от матерей с острой инфекцией нуждаются в тщательном наблюдении и поддер­живающей терапии.