Течение и ведение беременности

Грипп у беременных протекает тяжелее, чем у небеременных, тяжесть тече­ния гриппа прямо пропорциональна сроку беременности. У беременных чаще возникают осложнения после гриппа — вирусассоциированные пневмонии (NeuzilK. et al., 1998).

По данным ВОЗ, около 20% эмбрионов и плодов погибает внутриутробно или рождается с явными или скрытыми дефектами развития. Чем продолжи­тельнее виремия у беременной, тем больше вероятность поражения плода. Играет роль и вирулентность штаммов вируса гриппа. При этом происходит прямое поражение плода, а также изменение условий развития вследствие поражения последа.

В эпителии плацентарного и внеплацентарного амниона появляются увели­ченные в размерах клетки, которые содержат антиген вируса и цитоплазматичес-кие фуксинофильные включения: их ядра крупные, светлые, цитоплазма слабо­ацидофильная или зернистая. Выявляются дистрофические изменения эпителия амниона и распространенный ацидофильный некроз. Вирус гриппа может про-

Внутриутробная инфекция 369

должительное время сохраняться в плаценте, даже после исчезновения клиники болезни. Это может при определенных условиях привести к развитию патологи­ческого внутриутробного процесса.

Грипп не является прямой причиной пороков развития плода, однако во время эпидемии гриппа их частота выше, если заболевание приходится на I три­местр беременности (Larsen J.N., 1982). Были сообщения об увеличении частоты дефектов нервной трубки у плодов, матери которых болели гриппом на ранних сроках беременности (Lynberg M.C. et al, 1994). Напротив, L.Saxen и соавт. (1990) не выявили связи с заболеванием беременной гриппом в I триместре и анэнцефа­лией у 248 плодов. W Irving и соавт. (2000) не выявили специфических фетальных и материнских осложнений у 182 беременных с серологически доказанным грип­пом во II—III триместрах беременности. Имеются данные о связи внутриутробно­го инфицирования вирусом гриппа и развития аутизма и шизофрении во взрослом возрасте (Fatemi S. et al, 2002; Kunugi H. et al., 1995; McGrath J., Castle D., 1995).

У перенесших грипп беременных выше частота прерывания беременности (самопроизвольные аборты, преждевременные роды), которое происходит как в острой фазе инфекции, так и в фазе реконвалесценции. Грипп на поздних сроках беременности может привести к рождению ребенка с врожденным гриппом, смертность при котором составляет от 20 до 40%. При этом у плода поражается преимущественно легочная ткань с развитием геморрагической пневмонии, которая напоминает гриппозную пневмонию взрослых. Для диаг­ностики врожденной пневмонии важным моментом является наличие гриппа у матери, особенно в последние недели и дни беременности. Адаптационные возможности инфицированного плода снижены, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, обусловленной вирусной инфекцией. Гипоксия и внутричерепные родовые травмы у этих детей нередко развиваются в процессе нормального родового акта.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы гриппа. Для легкой формы характерен острый катаральный ларинготрахеобронхит, при гриппе средней тяжести в процесс вовлекается легочная паренхима. Пневмония может носить геморрагический характер, в особенности в случае присоединения вторичной инфекции. При тяжелой форме гемодинамические расстройства наблюдаются не только в легких, но и в других органах, развивается полиорганная недоста­точность.

Лечение гриппа у беременных заключается в постельном режиме, обильном питье, назначении жаропонижающих препаратов, терапии угрозы прерывания беременности. При присоединении бактериальных осложнений назначаются антибиотики. Препаратов, которые обладают специфической противовирус­ной активностью и разрешены для применения в акушерской и детской прак­тике, в настоящее время существует немного. Это химиопрепараты — аманта-дин и другие (табл. 4.17), ИФН и их стимуляторы; специфические Ig для интра-назального и парентерального введения; ингибиторы фибринолиза и протео-лиза. Основное условие достижения эффекта в результате применения этио-тропной терапии — ее своевременность. Лечение следует начинать с появлени­ем первых симптомов заболевания.

Интерферон человеческий назначается интраназально по 2-3 капли через 2-3 ч и в виде аэрозоля 2-3 раза в день.

Человеческий противогриппозный донорский Ig вводят в/м по 0,1-0,15— 0,2 мл/кг 2—3 раза в день.

При тяжелых формах назначают Ig для внутривенного введения, который содержит высокие титры не только противогриппозных, но и антибактериаль-

370____________________________________________________________________________ Главам

Таблица 4. 17 Противовирусные препараты для профилактики

и лечения гриппа при беременности

Примечание: FDA — Food and Drag Administration (Комитет по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств); С — caution — осторожность при примене­нии. * Снижение дозы рекомендуется при тяжелом нарушении функции печени или почек. ** Употребляется в ингаляционной форме, не рекомендуется при астме и хрони­ческих обструктивных заболеваниях легких. *** Снижение дозы рекомендуется при сни­жении клиренса креатинина менее 30 мл/мин.

ных антител, вводится по 25—50 мл на физиологическом растворе 1:5 капельно от 2 до 5 раз. В период выздоровления может быть показано введение полива­лентного Ig в/в с целью пассивной иммунизации и стимуляции иммунной системы.

Ингибитор протеолиза s-аминокапроновая кислота имеет противовирус­ное, интерфероногенное и иммуностимулирующее действие. Назначают в по­рошке по 0,1—0,2 г/кг 4 раза, одновременно 5% раствор в виде турунд в нос на протяжении 5 дней.

В III триместре беременности возможно назначение противовирусных пре­паратов. Амантадин и ремантадин являются противовирусными препаратами со специфической активностью против вируса гриппа А (табл. 4.17). Эффек­тивность химиопрофилактики при применении этих противовирусных препа­ратов составляет 70—90%. Профилактика особенно рекомендуется неиммуни-зированным женщинам группы высокого риска развития осложнений. При приеме в первые 48 ч от начала заболевания амантадин или ремантадин снижа­ют продолжительность лихорадки и других системных симптомов.

Другой класс противовирусных препаратов — ингибиторы нейраминидазы -высокоэффективен для лечения ранних симптомов гриппа А и В у взрослых (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Озельтамивир (препарат «Та-мифлю», фирма «Roche») применяется перорально и рекомендуется как для лечения, так и для профилактики гриппа у взрослых. «Занамивир» применяет­ся в форме ингалятора для лечения гриппа у взрослых. Оба препарата снижают частоту развития гриппа на 70—90% и продолжительность неосложненной болез­ни на 1 сут. (Cooper N.J. et al., 2003).

Опыт применения этих противовирусных препаратов при беременности ограничен. Все препараты относятся к категории С, поэтому их следует приме­нять в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальный риск. К сожалению, эти препараты неэффективны в предупреждении тяжелых осложнений гриппа у беременных, таких как пневмония.

Внутриутробная инфекция 371

Остальная терапия гриппа является симптоматической и зависит от тяжес­ти и течения болезни. При легкой форме заболевания достаточно применять жаропонижающие средства, растительные отвары, витамины А, Е, С. При среднетяжелой форме терапия должна быть направлена на борьбу с гипертер­мией, нормализацию тонуса периферических сосудов, ликвидацию воспале­ния и восстановление проходимости дыхательных путей. При тяжелых формах проводят борьбу с токсикозом; профилактику ДВС-синдрома осуществляют введением гормонов, ингибиторов протеаз, е-аминокапроновой кислоты, антиоксидантов, антиагрегантов. При сердечно-сосудистой недостаточности показано введение сосудорасширяющих и мочегонных средств, сердечных гли-козидов.

Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия показана при среднетяжелой и тяжелой формах гриппа. Обязательно лечение фоновых и сопутствующих заболеваний, восстановление нормальной микро­флоры кишечника.

Профилактика

С целью профилактики гриппа проводится вакцинация поливалентной убитой вакциной, обычно в октябре-ноябре (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Вакцинация рекомендуется всем женщинам, планирующим беременность в период возможной эпидемии (с ноября по февраль), а также может быть проведена во II и III триместрах беременности во время эпидемий гриппа. Вакцинация особенно показана женщинам, имеющим такие заболева­ния, как сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания сердца, ВИЧ-ин­фекция. Эффективность вакцинации составляет 70—80%, противопоказанием к проведению вакцинации является аллергия на белок куриного яйца. Если, несмотря на вакцинацию, пациентка заболевает гриппом, заболевание проте­кает в легкой форме без развития осложнений. Однако, по данным зарубежных исследований, только 44% женщин проводят вакцинацию против гриппа перед планируемой беременностью (Schrag S.J. et al, 2003).

В 2003 г. была рекомендована к применению у здоровых взрослых интрана-зальная трехвалентная живая аттенуированная вакцина, однако у беременных она не применяется (Centers for Disease Control and Prevention, 2003).