Глава IV
после сероконверсии рост частоты СПИДа составил 2,67 на 100 пациентов в год, при этом чем моложе пациент, тем медленнее развивались клинические проявления СПИДа. Следует отметить, что все эти статистические данные предшествовали применению новых, более мощных антиретровирусных препаратов, оказывающих существенный эффект на прогрессирование заболевания.
В настоящее время при установлении диагноза СПИДа краткосрочный прогноз намного лучше, чем в прошлом, хотя отдаленный прогноз остается плохим. Влияние на выживаемость пациентов новейших антиретровирусных препаратов, в том числе ингибиторов протеаз, еще недостаточно изучено, однако имеются основания для осторожного оптимизма.
Большинство имеющихся данных о клиническом течении ВИЧ-инфекции получены до применения новых методов терапии и основаны на исследованиях у мужчин. После установления диагноза СПИДа выживаемость у мужчин составляла 49% через 1 год после постановки диагноза и только 15% — через 5 лет (Rothenburg R. et al, 1987). При исследовании 4323 пациентов средний срок выживаемости заболевших составил 12,5 мес, а показатель 5-летней выживаемости — только 3,4% (Lemp G.F., 1990). Время установления диагноза, возраст пациента и применение зидовудина («Retrovir»; раньше назывался ази-дотимидином, или AZT), единственного доступного в то время антиретровиру-сного препарата, были важными прогностическими факторами выживаемости. Прогноз выживаемости был лучше у пациентов с пневмоцистной пневмонией, чем с саркомой Капоши. До настоящего времени нет убедительных данных о влиянии пола на течение ВИЧ-инфекции.
Пренатальное ВИЧ-обследование (стандартный протокол)
Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют имму-ноферментный анализ (ИФА — ELISA) для первоначального скрининга и иммуноблоттинг (ИБ — Western blot) для подтверждения диагноза. В первом случае выявляют суммарные антитела к белкам ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. Чувствительность и специфичность комбинации этих методов составляет 99,5%. В основе ИФА лежит иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс антиген—антитело выявляется с помощью конъюгата антивидового Ig с ферментом. Иммуноблоттинг показан при повторно положительном результате ИФА и считается положительным при выявлении у пациента антител ко многим вирусспецифическим белкам — р24, р31, а также gp41 и gpl60. Если идентифицируется меньше белков, то результат считается неопределенным. Небольшое количество (15—20%) тестов у пациентов низкого риска будут неопределенными и остаются такими же при повторном обследовании даже через много месяцев. При ранних этапах инфицирования также возможны неопределенные результаты (стадия так называемого «диагностического окна»), однако в этом случае при повторном обследовании через 6 мес. результаты иммуноблотинга будут положительными. Окончательный результат считается положительным только в случае сочетания положительных результатов ИФА и ИБ. Если результат является неопределенным, для выявления вируса и установления окончательного диагноза можно применить ПЦР.
Недавно стали применяться в клинической практике скрининговые тесты -экспресс-метод диагностики ВИЧ (Irwin К. et al., 1996). Эти тесты могут успешно применяться в родовспомогательных учреждениях, где они необходимы для выявления ВИЧ-инфекции у пациенток, не обследованных во время беременности (Minkoff H., O'Sullivan M.J., 1998). Экспресс-метод диагностики ВИЧ
Внутриутробная инфекция_______________________________________________________________ 375
1 -й этап — скрининговые исследования (ИФА)
3-й этап — экспертное исследование
(ИФА, ИБ, ПЦР, ДНК-зонды,
определение активности обратной
транскриптазы, культивирование вируса)
Рис. 4.10. Этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000).
позволяет выявить ВИЧ-антитела в течение 10—60 мин, с высокой чувствительностью и специфичностью (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). На основании теста можно проводить мероприятия по профилактике перинатальной трансмиссии (Bulterys M. et al., 2004), однако в дальнейшем необходимо подтвердить результаты теста методом ИФА или Western blot.
Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции представлен на рисунке 4.10.
Консультирование
Консультирование беременных по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, является обязательной практикой во многих странах. Такое консультирование позволяет объяснить пациенткам меры профилактики инфицирования ВИЧ и другими ЗППП. Обследование на ВИЧ должно проводиться на ранних сроках беременности.
В США консультирование включает следующие вопросы: 1) клинические проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа; 2) пути передачи ВИЧ; 3) профилактика инфицирования ВИЧ; 4) особенности лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции; 5) важность диагностики ВИЧ-статуса во время беременности и профилактика перинатальной трансмиссии. Эта информация должна быть представлена в виде короткого сообщения на 5 мин, и даже очень занятый врач может ее изложить при первом пренатальном посещении.
Пациентки с выявленной ВИЧ-инфекцией должны знать, что при соответствующем фармакологическом вмешательстве риск передачи инфекции от матери к плоду составляет 5%. В зарубежных исследованиях отмечен интересный факт - ВИЧ-инфицированные женщины редко соглашаются на прерывание беременности, т.е. в настоящее время ВИЧ-инфекция не является критической детерминантой решения вопроса о сохранении или прерывании беременности (Sunderland A. et al., 1992).
376__________________________________________________________________________ Глава IV
Взаимодействие ВИЧ-инфекции и беременности
Влияние ВИЧ-инфекции на исходы беременности исследовалось многими авторами, однако в большинстве сообщений существенного влияния не отмечено. В одном исследовании 31 бессимптомной сероположительной беременной женщины и ее детей было показано, что частота преждевременных родов гипотрофии плода и ранней детской заболеваемости соответствовала частоте этих осложнений у серонегативных беременных наркоманок (Semperini A.E. et al., 1987). Однако в ряде сообщений из развивающихся стран отмечено увеличение числа неблагоприятных исходов у ВИЧ-инфицированных беременных. Анализ течения беременности и родов 466 ВИЧ-положительных и 606 ВИЧ-отрицательных женщин Заира показал рост частоты преждевременных родов, гипотрофии плода и ранней неонатальной смертности, в группе ВИЧ-положительных с клиническими проявлениями СПИДа.
Интересным в исследуемой проблеме является влияние не только ВИЧ-инфекции на течение и исход беременности, но и беременности на течение ВИЧ-инфекции. Беременность сопровождается выраженными изменениями в иммунной системе. Большинство исследователей считает, что во время беременности наблюдается снижение Т-клеточного иммунитета, возможно, связанное с нарушением взаимоотношений между Т-хелперами и Т-супрессора-ми. Другими факторами, способствующими иммуносупрессии при беременности, являются повышение уровня общих стероидов и других белков и гормонов беременности, таких как хорионический гонадотропин,а-фетопротеин, а-2-гли-копротеин.
С целью решения этой проблемы многие исследователи стали изучать влияние ВИЧ-серостатуса и беременности на изменение субпопуляций лимфоцитов. Так, в исследовании группы, состоящей из 416 ВИЧ-1-инфицирован-ных беременных, и группы соответствующих по возрасту и паритету 407 ВИЧ-серонегативных беременных женщин M.Temmerman и соавт. (1995) сообщили, что уровень CD4 в обеих группах, как серопозитивных, так и серонегативных женщин, после родов был ниже, чем до родов. Статистически достоверных различий в течение беременности уровней CD4 и CD8, а также их соотношения между обеими группами не выявлено.
D.Burns и соавт. (1994) привели данные анализа субпопуляций лимфоцитов у 192 ВИЧ-1-инфицированных и 148 серонегативных женщин в течение беременности и в послеродовом периоде. Как и в предыдущих сообщениях, было показано, что уровень CD4 снижается во время беременности и возвращается к норме после родов, а процентное содержание CD4 у серонегативных женщин увеличивается между III триместром и 12 мес. послеродового периода (1,98%; р=0,04). Однако у серопозитивных женщин процентное содержание CD4 постепенно уменьшается в течение беременности и послеродового периода (-1,57%;р=0,02 между III триместром и 12 мес. послеродового периода; -2,65%; р=0,0004 между 2 и 24 мес. после родов), что подтверждает прогрессирование ВИЧ-инфекции во время беременности. Процентное содержание CD8 возрастает ближе к родам и снижается до базального уровня между 2 и 6 мес. после родов как у серонегативных, так и у серопозитивных женщин, хотя статистически достоверным было только его снижение в обеих группах (—2,66%;р=0,04 и —2,02%; р=0,02 соответственно).
R.Tuomala и соавт. (1997) опубликовали результаты исследования CD4+- и СD8+-лимфоцитов во время беременности и в течение 1 года у ВИЧ-инфицированных женщин. Пробы были взяты у каждой из 226 женщин во время беременности и через 1 год после родов и у каждой из 100 небеременных женщин в
Внутриутробная инфекция 377
течение 1 года наблюдения. Проведенный статистический анализ показал, что во время беременности среднее повышение числа СD4+-клеток составляет 2,76 в неделю. Других существенно изменяющихся во время беременности характеристик не выявлено. Среднее число CD4+- и СD8+-клеток, процентное содержание CD8, общее число лимфоцитов и их процентное содержание возрастали сразу же после родоразрешения. В течение 1 -го года после родов отмечено статистически существенное снижение абсолютного числа CD4+- и СD8+-клеток, относительного процентного содержания CD4 и CD8, общего числа и процентного содержания лимфоцитов. Скорость изменения числа CD4+ и СD8+ (но не процентного содержания CD4) была в группе небеременных в течение 1 года наблюдения ниже, чем в течение 1 года после родов, а процент CD8 у небеременных женщин возрастал. Во время беременности отмечена очень большая вариабельность всех показателей. Исследователи пришли к выводу об отсутствии клинически значимых изменений всех анализируемых показателей лимфоцитов во время беременности или в послеродовом периоде. Тщательно собранные ипроанализированные H.Minkoff (1998) данные являются веским доказательством несущественного влияния беременности на иммунологические параметры.
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 884;