Катамнез течения ВИЧ-инфекции

В одном из ранних сообщений о ВИЧ-инфицированных беременных было отмечено, что из 34 ВИЧ-положительных матерей, наблюдаемых в среднем 27,8+21,6 мес, у 15 развился СПИД или СПИД-ассоциированный комплекс (Minkoff H., 1998). Это выше, чем ожидаемое прогрессирование заболевания у небеременных пациенток, что позволяет предположить возможную роль бере­менности в ускорении развития болезни. Однако из этого сообщения нельзя делать окончательные выводы, поскольку эта группа матерей была отобрана по признаку рождения детей с симптомами СПИДа, что позволяет сделать вывод о прогрессирующем нарушении иммунной системы именно у этой группы жен­щин. Представленные данные также позволяют предположить, что течение забо­левания у ребенка коррелирует со степенью тяжести материнского заболевания, а риск гибели плода обратно коррелирует с числом CD4⁺ матери и прямо коррели­рует с уровнем р24-антигена при родоразрешении (Blanche S. et al., 1994).

В последующих работах были представлены тщательно контролируемые проспективные исследования ВИЧ-позитивных матерей, при этом не выявле­но клинического прогрессирования заболевания во время беременности среди серопозитивных женщин. Однако в послеродовом периоде признаки клини­ческого ухудшения появились у 9% пациенток. Показано, что направление иммунологических изменений у ВИЧ-положительных беременных было таким же, как и у ВИЧ-отрицательных беременных контрольной группы, за исключе­нием того, что снижение количества CD4 на 10—20% более выражено у серопо­зитивных женщин. Исследователи полагают, что беременность оказывает минимальный эффект на течение ВИЧ-инфекции, а многие исследователи вообще не выявили каких-либо данных за прогрессирование заболевания во время беременности.

В проспективном исследовании (Бордо, Франция) было проведено сравне­ние течения заболевания у 57 женщин, беременность которых протекала на фоне ВИЧ-инфекции, и у 114 ВИЧ-инфицированных женщин, никогда неимевших беременностей (Носке С. et al., 1995). Обе группы были подобраны по числу СD4-лимфоцитов, возрасту и году диагностики ВИЧ. Основными ана­лизируемыми исходами были смерть, развитие признаков СПИДа и снижение CD4 менее 200 на 1 мкл. Среднее время наблюдения пациенток 1-й группы

378____________________________________________________________________________ Главам

(имевших беременность) составило 61 мес. от установления диагноза ВИЧ (исходное среднее число CD4 455 на 1 мкл) и 54 мес. от начала беременности Небеременных женщин наблюдали в течение 50 мес. от установления диагноза ВИЧ (среднее число CD4 460 на 1 мкл). В начале исследования доля пациенток с бессимптомным течением заболевания составила 51 (90%) из 57 среди бере­менных и 87 (76%) из 114 среди небеременных. В обеих группах не было выяв­лено существенных различий в исследуемых исходах, даже после коррекции на другие прогностические признаки. Соотношение беременные/небеременные составило: смерть — 0,92 (95% доверительный интервал 0,40—2,12), появление первого СПИД-ассоциированного фактора — 1,02 (95% доверительный интер­вал 0,48—2,18), снижение CD4 менее 200 на 1 мкл - 1,20 (95% доверительный интервал 0,63—2,27).

В опубликованном итальянском исследовании у 331 женщины, наблюдае­мой с момента сероконверсии, у беременных женщин (38 беременных к мо­менту сероконверсии и 31 после сероконверсии) не доказано более быстрого прогрессирования заболевания даже после коррекции на возраст, продолжи­тельность заболевания, число С04-клеток или проводимое лечение (АШе-groM.B.et al., 1997).

Таким образом, до настоящего времени выраженное биологическое влия­ние беременности на течение ВИЧ-инфекции не доказано. Имеющиеся дан­ные позволяют говорить лишь о незначительном влиянии на прогрессирова-ние болезни. Для более точного определения эффекта беременности на тече­ние заболевания необходимы дальнейшие проспективные, длительные иссле­дования.

Передача ВИЧ-инфекции

Большинство случаев ВИЧ-инфекции у новорожденных обусловлены вер­тикальной передачей вируса от матери к плоду. В настоящее время, в эпоху антиретровирусных препаратов, частота беременностей у женщин с ВИЧ-ин­фекцией существенно выше, чем до 1996 г. (Blair J.M. et al., 2004). В настоящее время доступные диагностические методики (ПЦР, культура вируса, определе­ние продукции антител in vitro и IgA) позволяют установить педиатрический диагноз ВИЧ-инфекции в течение первых месяцев жизни (Landesman S. et al., 1991; Quinn T.C. et al., 1991). В проспективных исследованиях передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду, проведенных с применением этих методик (а также и более старого определения антител) еще до начала эры фармацевтиче­ского лечения, частота передачи инфекции от матери к плоду была относитель­но постоянной и колебалась от 25 до 35% (Minkoff H., 1998). В Европе показате­ли были несколько ниже (13%), в Африке — выше. Более высокая частота этого показателя в Африке была связана, хотя бы частично, с традициями длительно­го грудного вскармливания на этом континенте.

В последние годы не только частота передачи инфекции, но и время инфи­цирования являются целью исследований многих ученых. Была предложена модель оценки временного распределения вертикальной передачи ВИЧ-ин­фекции (Kourtis A.P., Bulterys M., Nesheim S.R., 2001). 20% передачи происхо­дит до 36 нед. беременности, 50% непосредственно перед родами и 30% -интранатально. Частота передачи при грудном вскармливании является высо­кой и составляет 30—40%.

Y.Bryson и соавт. (1992) предложили условное разделение передачи ВИЧ-инфекции на раннюю и позднюю. Ранняя передача определяется как выявле­ние ВИЧ в течение первых 48 ч жизни ребенка, с подтверждением инфекции после неонатального периода, а поздняя передача сопровождается отрицатель-

Внутриутробная инфекция 379

ными результатами вирусологического исследования в течение 1 нед. жизни с последующим выявлением ВИЧ между 7 и 90 днями жизни. В 8 опубликован­ных исследованиях серии наблюдений 10 и более ВИЧ-инфицированных детей, первые пробы крови которых были взяты на 1-й неделе жизни, было показано, что в течение 1-й недели жизни ВИЧ-инфекция выявляется у 31—59% ВИЧ-инфицированных детей, в интервале от 12 до 30 дней — у 91%, между 30 и 90 днями жизни — около 100% (Burgard M. et al., 1992; Krivine A. et al., 1992). Взятые в комплексе клинические, вирусологические и серологиче­ские данные позволяют предположить, что от 40 до 80% случаев перинатально­го инфицирования происходят в течение интранального периода или близко к нему. Другие данные, например более высокая частота ВИЧ-инфекции у рож­денного первым близнеца по сравнению со вторым, подтверждают предполо­жение о влиянии интранатальных факторов на передачу инфекции.

Среди интранатальных факторов, определяющих частоту трансмиссии, особое внимание исследователей было уделено продолжительности безводно­го промежутка. В настоящее время опубликовано несколько исследований, предполагающих наличие связи между продолжительностью безводного про­межутка и передачей ВИЧ-инфекции. Эти предварительные данные показали существенное увеличение частоты передачи (на 15—25%) при длительности безводного промежутка более 4 ч (Landesman S. et al., 1996; Minkoff H. et al., 1995). В связи с этим ряд авторов предлагает оперативное родоразрешение в качестве потенциальной стратегии предупреждения интранатальной передачи.

Взаимосвязь кесарева сечения и перинатальной трансмиссии ВИЧ исследо­валась многими авторами, однако ни одно исследование не было оформлено как исследование влияния метода родоразрешения на передачу инфекции. Пер­вые сообщения об исходах беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, сделанные еще до широкого внедрения исследования антител, включали в основном женщин, инфекционный статус которых был известен из-за рожде­ния инфицированных детей. В этих сообщениях отмечалось, что многие ВИЧ-инфицированные дети извлечены при операции кесарева сечения, что доказы­вает отсутствие полной защиты при кесаревом сечении. Принимая во внимание очевидные данные о том, что передача ВИЧ-инфекции может происходить вну­триутробно, отсутствие полной защиты неудивительно. В дальнейших сообще­ниях о ВИЧ-неинфицированных и инфицированных детях, родившихся у ВИЧ-положительных матерей, был поставлен вопрос о «частичной» защите, т.е. различной скорости передачи в зависимости от метода родоразрешения.

Большая часть работ по этому вопросу была суммирована в анализе, произ­веденном P.Villari и соавт. (1993). В этой публикации выделено 7 сообщений (прежде всего из Европы), соответствующих критериям точности педиатричес­кого диагноза (ВИЧ-статуса) и способа родоразрешения (Lindgren S. et al., 1991; Kind С. et al., 1992; Gabiano C. et al., 1992). Хотя ни в одном отдельно взя­том исследовании не было показано существенной защиты при кесаревом сечении, при комбинированной оценке более 900 случаев были получены ста­тистически значимые данные, подтверждающие протективный эффект опера­тивного родоразрешения.

Клиницисты, ведущие ВИЧ-инфицированных пациенток, должны подхо­дить к родоразрешению путем операции кесарева сечения дифференцирован­но, основываясь на материнском иммунном статусе, расширяя показания к кесареву сечению у иммунокомпетентных матерей и избегая хирургического вмешательства, за исключением абсолютных показаний, при тяжелых нару­шениях иммунного статуса матери. Поскольку, по данным многих авторов

380____________________________________________________________________________ Глава iv

(Burns D. et al., 1994), материнский иммунный статус коррелирует с риском трансмиссии ВИЧ, различная частота передачи вследствие разного иммунного статуса может ошибочно рассматриваться в связи с методом родоразрешения.

Существенным недостатком является отсутствие в большинстве исследова­ний дифференцированного анализа планового и экстренного кесарева сече­ния. Плановое кесарево сечение, в отличие от экстренного, производится до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод. Поскольку плано­вое кесарево сечение может предотвратить материнско-плодовую трансфузию крови, происходящую во время родов, а также взаимодействие с инфициро­ванными влагалищными выделениями матери, можно ожидать, что плановое кесарево сечение является более эффективным в предотвращении передачи ВИЧ. В настоящее время можно рекомендовать акушерам избегать искусствен­ного вскрытия плодного пузыря при ведении родов у ВИЧ-инфицированных беременных.

На основании ряда исследований был сделан вывод, что плановое кесарево сечение следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным беременным с РНК ВИЧ более 1000 копий/мл, в сроке беременности 38 нед., чтобы не допустить преждевременного излития вод. Каких-либо преимуществ кесарева сечения при уровне РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл не установлено.

В ряде наблюдений отмечено, что дети, родившиеся у ВИЧ-серопозитив-ных матерей, часто недоношенные и имеют признаки гипотрофии, что, одна­ко, отражает в большей степени состояние здоровья ВИЧ-инфицированной матери, а не статус ВИЧ-инфекции плода (Braddick M.R. et al., 1990; Temmer-man M. et al., 1990; Temmerman M. et al., 1995). В целом, можно сказать, что исследования, проведенные в США, Европе и некоторых популяциях Африки у бессимптомных ВИЧ-инфицированных женщин не подтвердили этот фено­мен (Lepage P. et al., 1991; Mayers M.M. etal., 1991), хотя часть инфицированных детей (вероятно, с внутриутробным инфицированием) рождается с признака­ми гипотрофии.

Сифилис часто сочетается с ВИЧ-инфекцией, при этом частота вертикаль­ной трансмиссии вируса существенно возрастает (Koumans E.H. et al., 2000; Schulte J.M. et al., 2001). Хориоамнионит увеличивает риск передачи вируса на 3%, однако неизвестно, уменьшают ли этот риск антибактериальные препара­ты (Mwanyumba F. et al, 2002).

Как уже отмечалось, получено много данных о росте частоты перинаталь­ной передачи ВИЧ у женщин с выраженными нарушениями иммунной систе­мы, определяемыми по числу СБ4-клеток, вирусной нагрузке или клиничес­кому статусу (Burns D. et al., 1994; MinkoffH., Mofenson M., 1994). Ряд исследо­ваний были посвящены анализу структуры антител матери (Goedert J.J. et al., 1989; Lallemant M. et al., 1994), при этом результаты об уменьшении частоты передачи ВИЧ при определенном наборе антител матери оказались достаточно противоречивыми.

В недавних исследованиях много внимания уделялось взаимодействию между вирусной нагрузкой и трансмиссией. R.Diskover и соавт. (1996) сообщи­ли, что по мере увеличения вирусной нагрузки возрастает частота трансмиссии ВИЧ. В исследовании R.Sperling и соавт. (1996) показано, что высокая концен­трация вируса в крови матери является фактором риска передачи ВИЧ-инфек­ции от нелеченой матери к плоду. В более поздних исследованиях отмечалось, что при определении вирусной РНК менее 400 копий/мл частота неонатальнои инфекции составила 1%, а при определении вирусной РНК более 100 000 ко­пий/мл частота неонатальнои инфекции была больше 30% (Cooper E.R. et al-,

Внутриутробная инфекция 381

2002). Снижение частоты передачи при лечении зидовудином отчасти можно объяснить снижением в плазме вирусной РНК до уровня менее 500 копий/мл. Однако передача вируса может происходить при любом уровне ВИЧ в плазме, включая неопределяемый уровень. Инфузия матери ВИЧ-1 гипериммунного у-глобулина не влияет на риск передачи вируса.

Наличие и количество вируса в половых путях также являются факторами риска передачи ВИЧ. В цервикальной слизи и влагалищных выделениях ВИЧ-1-инфицированных женщин были выявлены свободные вирусы и инфи­цированные клетки (Mofenson L.M., 1997). В исследовании беременных жен­щин Найроби ДНК ВИЧ-1 у 32% была выявлена в цервикальной слизи, у 10% — в вагинальном секрете (John G.C. et al., 1997). Наличие ВИЧ-1-инфицирован­ных клеток в выделениях из половых путей сочетается с иммуносупрессией, анемией, нарушениями нормального биоценоза влагалища, тяжелым гипови­таминозом А. Местное выявление вируса в половых путях не коррелирует с системной вирусной нагрузкой или числом CD4⁺. В одном исследовании у 17% женщин с высоким уровнем РНК ВИЧ-1 в плазме не было выявлено РНК ВИЧ-1 в выделениях из шейки матки и влагалища, в то время как у 26% жен­щин без выявления РНК в плазме обнаружен значительный уровень внекле­точных свободных вирусов в выделениях из половых путей (Rasheed S. et al., 1996).

Интенсивное взаимодействие в процессе родов тонкой кожи и слизистых оболочек плода с материнской кровью и выделениями способствует передаче вируса. Показано, что клетки Лангерганса кожи и желудочно-кишечного трак­та инфицируются ВИЧ-1 (Mofenson L.M., 1997). Исследования на приматах также показали, что кожа и слизистые оболочки плода являются входными воротами для ВИЧ-инфекции. На модели макаки-резус вирус иммунодефици­та обезьян (Simian immunodeficiency virus, SIV) был введен в АЖ неинфициро-ванных беременных обезьян на поздних сроках беременности; 6 из 7 новорож­денных были инфицированы (Fazely E, 1993). Кроме того, у новорожденных животных была доказана передача вируса оральным путем; 4 из 4 обезьян, рож­денных путем кесарева сечения у неинфицированных матерей и получавших SIV перорально сразу же после рождения, инфицировались (Baba T.W. et al., 1994). Все это доказывает, что аспирация инфицированных материнских вод в процессе родов является еще одним механизмом передачи инфекции. Через 7 дней после перорального приема SIV был выявлен методом гибридизации in situ в лимфоидных фолликулах подвздошной кишки и мезентериальных лим­фоузлах, но не в периферических лимфоузлах этих обезьян. Это позволяет предположить, что у новорожденных животных клетки Лангерганса слизистой оболочки тонкого кишечника могут играть основную роль в первоначальном инфицировании по этому пути. С целью подтверждения возможного перораль­ного пути передачи ВИЧ-инфекции у человека было проведено исследование аспирата желудочного содержимого новорожденного и у 2 из 4 из них был выявлен ВИЧ-1. Впоследствии эти новорожденные оказались инфицирован­ными (Nielsen К. et al., 1996).

Значение присутствия ВИЧ-1-антител в выделениях из половых путей для снижения риска инфицирования во время родов неизвестно. На модели мышей показано, что вагинальные аппликации антител к вирусу герпеса предохраняют мышей от вагинального заражения ВПГ-2 (Whaley K.J., 1994). Однако скачкооб­разное цервико-вагинальное распространение ВИЧ-1 происходит несмотря на наличие ВИЧ-1-специфических IgA-антител, что позволяет предположить, что антитела не нейтрализуют вирус (Nielsen К. et al., 1996). Было показано, что уро-

382____________________________________________________________________________ Главам

вень антиВИЧ-1 -секреторных IgA в материнских выделениях из половых путей коррелирует с увеличением риска передачи ВИЧ; однако увеличение титра местных антител может отражать более высокий уровень местной вирусной репликации (Belec L. et al., 1995).

Инвазивные процедуры, нарушающие кожный барьер плода, создают еще один путь для передачи вируса. В большом исследовании (Mandelbrot L. et al. 1996) было показано, что применение инвазивных процедур (особенно амнио-центеза и амниоскопии) коррелирует с увеличением риска передачи ВИЧ; дру­гими акушерскими факторами были преждевременное излитие вод, кровотече­ние в родах, окрашивание околоплодных вод кровью. Как отмечалось выше, длительный безводный промежуток способствует длительному контакту с ВИЧ-1 в вагинальных выделениях.

Трансмиссия ВИЧ через грудное молоко

Хотя перинатальная передача ВИЧ является основным путем инфициро­вания детей, имеется много сообщений об инфицировании при грудном вскармливании инфицированным молоком (Покровский В.В. и соавт., 1990; Van de Perre P. et al., 1993). В большинстве сообщений матери были инфициро­ваны постнатально при трансфузии крови доноров с ВИЧ-инфекцией. Серо­логический статус этих женщин перед трансфузией не был полностью доку­ментирован, однако указаний на другие источники инфицирования или болезнь других членов семьи не было. В проспективном исследовании показа­но, что матери с сероконверсией в послеродовом периоде, кормящие детей грудным молоком, являлись эффективными переносчиками ВИЧ (Van de Perre P. et al, 1993). Инфицирование детей, а также сообщения о выделении свободного вируса из грудного молока здоровых носителей ВИЧ, указывают на возможность передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании. Сооб­щается, что внутриклеточные и внеклеточные вирусы чаще обнаруживаются в раннем молоке (до 7 дней после родов), чем в зрелом молоке (Ruff A.J. et al., 1994; Van de Perre P., 1995). Наличие ВИЧ-инфицированных клеток в грудном молоке коррелирует с увеличением риска передачи ВИЧ-инфекциии. Некото­рые исследователи показали, что постнатальная трансмиссия от матерей, инфицированных ВИЧ во время лактации, составляет 25% (95% доверитель­ный интервал 13—39%), а от матерей, инфицированных до беременности -8—18% (Van de Perre P., 1995). Это может быть обусловлено тем, что способ­ность матери к передаче инфекции максимальна во время начального инфи­цирования, когда наблюдается вирусная антигенемия. Поскольку существует вероятность передачи ВИЧ при грудном вскармливании, Centers for Disease Control (США) рекомендуют воздерживаться от грудного вскармливания матерям с диагностированной ВИЧ-инфекцией. К сожалению, эти рекомен­дации имеют смысл только в тех странах, где доступна безопасная альтернати­ва грудному вскармливанию, но не в тех странах, где грудное вскармливание является единственным реальным источником питательных веществ (World Health Organization, 2001).

Ведение беременности, осложненной ВИЧ-инфекцией

Обязательным для ВИЧ-инфицированных беременных является консуль­тирование. Консультирование следует проводить на ранних сроках беременно­сти для принятия пациенткой решения о пролонгировании беременности и психологической поддержки.

Разработка все новых антиретровирусных препаратов и быстрая эволюция новой информации создают определенные сложности в терапии ВИЧ-инфек-ции. Кроме того, в настоящее время для беременных и небеременных приме-

Внутриутробная инфекция 383

няются различные схемы. Основной целью терапии является максимальное и стойкое снижение вирусной нагрузки и восстановление и сохранение иммуно­логической функции. Наиболее важным является мониторинг иммунного ста­туса с определением количества CD4 и вирусной нагрузки. Эти исследования следует проводить регулярно, так как они позволяют прогнозировать течение заболевания и принимать рациональные решения по поводу терапевтического вмешательства.

У взрослых небеременных пациенток терапию следует начинать при уровне CD4⁺ менее 350 клеток на 1 мкл и/или уровне РНК ВИЧ в плазме более 55 000 копий/мл (табл. 4.18).

Для ведения ВИЧ-инфекции во время беременности предлагается более аг­рессивная стратегия, поскольку снижение вирусной РНК является основным в снижении перинатальной передачи. Антиретровирусная терапия должна прово­диться всем ВИЧ-инфицированным беременным для снижения риска перина­тальной передачи независимо от количества СD4⁺-клеток или уровня РНК ВИЧ.

В настоящее время группа антиретровирусных препаратов представлена следующими лицензированными лекарственными средствами (см. табл.

Таблица 4.18 Показания к антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции(U.S. Public Health Services Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection, 2004)

384_______________________________________________________________ Главам

Таблица 4.19 Классы антиретровирусных препаратов(U.S.Public Health Service, 2004)

Примечание: категория FDA — категория риска тератогенности лекарственных средств по классификации FDA: В — риск не доказан; С — риск не исключен.

4.19), объединенными в 4 подгруппы. Новая подгруппа препаратов (IV) — ингибиторы связывания с клеточными мембранами (cell membrane fusion inhibitors — FI) — блокирует связывание ВИЧ-1 с мембранами клеток и про­никновение вируса в клетку. Один препарат из этой группы (энфувиртид) применялся при резистентных формах ВИЧ-1 (U.S. Public Health Services Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection, 2004), его эффектив­ность и безопасность при беременности еще не установлены. Данные об относительной безопасности антиретровирусных препаратов во время бере­менности также представлены в таблице 4.19 (категория FDA).

Хотя протоколы антиретровирусной терапии очень разнообразны и не имеют единой формы, существует схема ведения ВИЧ-инфицированных бере-

Внутриутробная инфекция 385

менных. Определение уровня СD4⁺-Т-лимфоцитов рекомендуется осущест­влять каждый триместр, или каждые 3-4 мес. Уровень РНК ВИЧ контролиру­ется через 4 нед. после начала или изменения лечения, затем ежемесячно до неопределяемого уровня, затем каждые 3 мес. и, наконец, при доношенной беременности для планирования родоразрешения. Эти результаты использу­ются для изменения терапии, выбора метода родоразрешения или профилак­тики оппортунистических инфекций.

Рациональная схема выбора обычно включает зидовудин, 2 ненуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеаз. Ввиду относитель­ной простоты применения и низкой частоты побочных эффектов в США была предложена такая схема: ZDV 300 мг 2 раза в день, Epivir 150 мг 2 раза в день и Nelfinavir 750 мг 3 раза в день.

Если схема, выбранная для лечения ВИЧ-инфекции, не включает зидову­дин, то при беременности его целесообразно добавить на каком-либо этапе. Возможно, что альтернативные препараты эффективны в профилактике пере­дачи инфекции от матери к плоду, но пока этот эффект не доказан, не следует отказываться от применения зидовудина. Рекомендация применения зидову-дина, а не других антиретровирусных препаратов для профилактики перина­тальной передачи ВИЧ основывается на двух моментах. Во-первых, получено много эмпирических данных, доказывающих его эффективность в этом аспек­те. Ни один другой препарат не изучен подобным образом. Во-вторых, фарма-кокинетические исследования показали, что препарат в высоких концентра­циях поступает к плоду (O'Sullivan M.J. et al., 1993). По поводу других препара­тов такой информации пока нет.

Важность трансплацентарного транспорта препарата не совсем ясна. Если порог вирусной нагрузки действительно является основным для риска переда­чи, тогда динамика вируса на материнской части плаценты будет так же важна, как трансплацентарный транспорт препарата. Несколько недавних исследова­ний (Fang G. et al., 1995; Sperling R.S. et al., 1996) показывают наличие корреля­ции между вирусной нагрузкой матери и частотой передачи вируса от матери к плоду и, более того, указывают на существование клинически выявляемого порога. Эффект AZT на вирусную нагрузку составляет лишь небольшую часть эффекта препарата на передачу вируса. Если соответствующим образом офор­мленные исследования подтвердят сообщения о существовании порога, это может повлиять на выбор схемы лечения для беременных женщин. Если, например, вирусная нагрузка остается выше «порога» трансмиссии, несмотря на начатую терапию, клиницисту необходимо решить вопрос о добавлении других антиретровирусных препаратов, способных уменьшить вирусную на­грузку.

Большинство ВИЧ-инфицированных женщин нуждается в дополнительных медицинских мероприятиях во время беременности (Minkoff H., 2003; Watts D.H., 2002): вакцинации против гепатита В, гриппа, пневмококка. Необходим контроль за функцией печени и уровнем сахара в крови, особенно при назначении ингиби­торов протеаз. При развитии оппортунистических инфекций проводится их лече­ние (Centers for Disease Control and Prevention, 2002).

Профилактика перинатальной трансмиссии

В 1994 г. были опубликованы результаты исследований, показавших, что прием зидовудина (ZDV) матерью во время беременности, родов, а также ново­рожденным в течение 6 нед. существенно снижает риск перинатальной переда­чи ВИЧ-1; риск передачи уменьшился с 25% в группе плацебо до 8% в группе, получавшей зидовудин (Connor E.M. et al., 1994). Схема приема зидовудина

386Глава IV

Таблица 4.20 Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции зидовудином

(U.S. Public Health Service, 2003)

была успешно внедрена в клиническую практику США и Европы, что привело к резкому снижению частоты перинатальной передачи в этих странах (U.S. Pub­lic Health Service Task Force Perinatal HIV Guidelines Working Group, 2003).

Схема заключается в приеме ZDV 100 мг 5 раз в день, 200 мг 3 раза в день или 300 мг 2 раза в день в антенатальном периоде (начиная с 14 нед. беремен­ности). В родах нагрузочная доза составляет 2 мг/кг в течение 1-го часа с после­дующим введением поддерживающей дозы 1 мг/кг в час. В неонатальном периоде новорожденный получает сироп AZT в течение 6 нед. в дозе 2 мг/кг каждые 6 ч (табл. 4.20).

Предварительные данные относительно безопасности этой схемы были обнадеживающими. У 1000 детей за 4-летний период наблюдения не выявлено увеличения риска задержки психомоторного развития или канцерогенеза. Мониторинг беременной, получающей AZT, заключается в ежемесячном кон­троле анализа крови (формула крови) и периодическом контроле показателей функции печени. Единственным частым осложнением при терапии AZT явля­ется анемия.

Большинство перинатальных ВИЧ-1-инфекций наблюдается в развиваю­щихся странах. К сожалению, для большинства неиндустриальных стран схема применения зидовудина является слишком дорогой и сложной для примене­ния в широких масштабах, а ее эффективность в популяциях, осуществляющих грудное вскармливание, неизвестна.

Потенциальные направления исследований по снижению частоты перина­тальной передачи включали: снижение материнской вирусной нагрузки, уси­ление ВИЧ-1-специфического иммунного ответа матери и ребенка, профилак­тику у новорожденного, попытку уменьшения перинатального и постнаталь-ного контакта с вирусом (John G.C. et al., 1997). Доказанным эффективным методом снижения частоты передачи ВИЧ от матери к плоду является приме­нение ZDV. На основании растущего понимания патогенеза перинатальной передачи ВИЧ в будущем планируется создание таких схем профилактики, которые могли бы применяться в мировом масштабе.

Возможны несколько клинических ситуаций, требующих профилактики вертикальной передачи ВИЧ (U.S. Public Health Service Task Force Perinatal HIV Guidelines Working Group, 2003):

1. При уровне материнской РНК ВИЧ более 1000 копий/мл показана ком­бинированная антиретровирусная терапия.

2. При уровне материнской РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл возможна ком­бинированная антиретровирусная терапия или монотерапия зидовудином.

Внутриутробная инфекция 387

3. Для женщин, не получавших лечение до родов, профилактика проводит­ся интранатально зидовудином, зидовудином и ламивудином, зидовудином с невирапином или невирапином.

4. Если роды происходят до начала лечения, новорожденному проводится профилактическое лечение зидовудином в течение 6 нед. (или комбинирован­ная антиретровирусная терапия).

Таким образом, в настоящее время основными принципиальными подхода­ми к профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции являются антире­тровирусная терапия и кесарево сечение. При соблюдении мер профилактики частота передачи ВИЧ-инфекции снижается до 1—2% (Anderson J.E., Ebra-himS.H., Sanson S., 2004).

В 2001 г. в Москве была утверждена программа «АнтиВИЧ/СПИД» на 2001—2003 гг. Московским городским центром профилактики и борьбы со СПИДом организовано проведение лабораторного обследования на антитела к ВИЧ экспресс-методом в родильных отделениях работниками учреждения, прошедшими специальную подготовку в МГЦ СПИД (Методические реко­мендации МГЦ СПИД, 2001 г.):

1. Для исследования необходимо получение сыворотки или плазмы крови роженицы не менее 2 мл.

2. Исследование проводится при температуре от 18 до 24°С, в строгом соот­ветствии с инструкцией, прилагаемой к данному экспресс-тесту.

3. При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторное отделение МГЦ СПИД для проведения верификационного исследования.

МГЦ СПИД ввел в клиническую практику схему медикаментозной профи­лактики препаратом «Вирамун» перинатальной трансмиссии ВИЧ у женщин с положительным результатом исследования крови на антитела к ВИЧ экспресс-методом (Методические рекомендации МГЦ СПИД, 2001 г.):

1. Профилактика роженицы: однократный прием «Вирамуна» в дозе 200 мг в начале родов.

2. Профилактика новорожденных: в течение первых 72 ч жизни однократно сироп «Вирамуна» из расчета 2 мг на 1 кг массы.

Немедикаментозные мероприятия по ведению родов у ВИЧ-инфицирован­ной женщины рекомендуется осуществлять согласно методическим рекомен­дациям «Мероприятия по снижению перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита человека», утвержденным Комитетом здравоохранения г. Москвы 07.12.98 г.

Мероприятия по ведению родов у ВИЧ-инфицированной женщины с целью снижения частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ:

1. Врач акушер-гинеколог при ведении родов у ВИЧ-инфицированной жен­щины должен стремиться к сохранению целостности плодного пузыря как можно дольше.

2. Следует избегать манипуляций, повреждающих кожу или слизистые обо­лочки плода (забор образцов крови для лабораторных исследований или нало­жение электродов на волосистую часть прилежащей головки плода, наложение кожно-головных щипцов по Иванову, акушерских щипцов, проведение ваку­ум-экстракции плода и др.).

В заключение следует отметить, что при правильном ведении 98—99% детей от ВИЧ-инфицированных матерей могут рождаться неинфицированными, а прогноз для ВИЧ-инфицированных женщин сегодня значительно лучше, чем несколько лет назад. Только применяя новые схемы, включенные в стандарт

388____________________________________________________________________________ Глава IV

ведения ВИЧ-инфицированных женщин, можно достичь благоприятных исхо­дов для матери и ребенка.

Корь

Корь — одна из самых высоко контагиозных инфекционных болезней, пере­дающихся воздушно-капельным путем. Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, характерной сыпью и конъюнктивитом. Корь в переводе означает «маленькие пятна» и происходит от немецкого слова «maes-elen», что означает «пятнышко», «крапинка» (в англоязычной литературе часто употребляемое название «measles»). Является в основном детской инфекцией.

Возбудитель кори — одноцепочечный РНК-содержащий вирус семейства Paramyxoviridae. Единственными хозяевами вируса являются люди и обезьяны. В составе наружной мембраны вируса имеется гликопротеин Е, отвечающий за инфекционность вируса, и гликопротеин Н, являющийся гемагглютинином. Вирус оказывает на клетки цитопатическое действие, которое сопровождается образованием синцития (многоядерных гигантских клеток). Вирус кори не­устойчив во внешней среде, быстро погибает под влиянием дезинфицирующих растворов.