ВИЧ-инфекция

В XXI веке ВИЧ-инфекция постепенно займет лидирующее положение среди причин смерти, особенно людей молодого возраста (Покровский В.В., 1996). Термин «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД) ввел в 1982 г. M.Gottlib, впервые описавший это заболевание. СПИД — это заболева­ние, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрос­лых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей.

Эпидемиология

В 2003 г. общее количество больных СПИДом в мире составило 40 млн человек, у 5 млн впервые выявлена ВИЧ-инфекция, 3 млн умерли от СПИДа (Clinton W.J., 2003; Gayle H.D., 2003; Steinbrook R., 2004). В день инфицируется 16 тыс. человек, из них 1 тыс. - дети (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000). В 2001 г. в США число инфицированных составило 1,3—1,4 млн человек, около полумиллиона инфицированных умерло (Centers for Disease Control and Preven­tion, 2002). В 2002 г. ВИЧ-инфекция была на 5-м месте среди причин смерти людей в возрасте 25-44 лет (Kochanek K.D., Smith B.L., 2004). В России первый ВИЧ-инфицированный был выявлен в 1987 г., а на конец 2000 г. общее число ВИЧ-инфицированных в России, только по официальной статистике, состави-

372____________________________________________________ Главам

ло около 72 тыс. человек. В настоящее время эпидемия в России прошла пер­вую, начальную стадию; вступила во вторую, «концентрированную», когда будет высокая инфицированность групп риска и рост в целом среди населения-а затем наступит третья, заключительная стадия — «генерализованная» эпиде­мия (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000).

Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители ВИЧ передается тремя способами: половым путем (при гетеро- и гомосексу­альных контактах), парентерально (с кровью и ее препаратами) и вертикально (от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или вскоре после них при кормлении грудью).

Если в начале эпидемии ВИЧ-инфекция распространялась преимуще­ственно среди гомосексуалистов, то сейчас инфекция все больше захватывает основную часть популяции — гетеросексуалов, так как вирус уже набрал «кри­тическую массу». Согласно данным американских исследователей, возрастает частота инфицирования женщин ВИЧ-инфекцией при гетеросексуальных контактах (Minkoff H., 1998). В настоящее время 1/3 новых случаев заражения происходит при гетеросексуальных контактах, из них 2/3 — женщины (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Так, в США среди выявленных в 2000 г. случаев СПИДа 36% составили наркоманки, 47% заразились при гетеросексу­альных контактах с наркоманами или бисексуальными мужчинами, 15% жен­щин не могли точно указать источник инфицирования. В настоящее время число ВИЧ-инфицированных женщин в США составляет около 150 тыс. (Cen­ters for Disease Control and Prevention, 1995). Самый высокий показатель инфи­цирования ВИЧ в Африке, регионах Карибского моря и Южной Азии. Распро­страненность инфекции тесно связана с социальным фактором: в индустри­ально развитых странах она составляет 6% от всех инфицированных в мире, в развивающихся странах — 94%.

Большинство случаев СПИДа у детей является следствием вертикальной передачи инфекции от матери к плоду. ВИЧ-инфекция является одной из 10 ведущих причин смерти детей в возрасте от 1 до 4 лет (Centers for Disease Control, 1991). У детей в 80—90% наблюдений заражение происходит анте-, интра- или постнатально при грудном вскармливании, в 5—10% — при парен­теральном введении лекарственных препаратов или препаратов крови. Однако следует отметить, что за последние 10 лет число детей со СПИДом вследствие перинатальной передачи инфекции уменьшилось более чем на 90% (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). Кроме того, за этот период времени высо­коэффективная антиретровирусная терапия способствовала увеличению числа людей, живущих с хронической ВИЧ-инфекцией.

Вирусология и патогенез

ВИЧ является РНК-содержащим вирусом семейства Retroviridae, подсемей­ства Lentivirus («медленных» вирусов). Имеются 2 типа ВИЧ — 1-й и 2-й, более вирулентен ВИЧ-1. При инфицировании ВИЧ-1 заболевание развивается У 20-40%, при ВИЧ-2 - у 4—10%. Вирус инфицирует преимущественно клетки с СD4⁺-антигеном, особенно лимфоциты-хелперы, а также макрофаги, клетки ЦНС и клетки плаценты (Maury W. et al, 1989). Бурное размножение вируса приводит к гибели СD4-клеток. При этом происходит уменьшение соотноше­ния субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, наступает функциональная недостаточность Т-клеточного звена иммунитета.

Исследования показали, что, помимо основного рецептора для ВИЧ CD4, имеется еще ряд корецепторов, в частности хемокиновые рецепторы -поверхностные молекулы, необходимые для проникновения ВИЧ в клетку

Внутриутробная инфекция 373

(Levy J-A., 1996). Этими корецепторами для ВИЧ являются хемокиновые ре­цепторы CXCR4 и CCR5 (Kahn J.O., Walker B.D., 1998; Sheffield J.S. et al., 2005). Было показано, что у особей, гомозиготных по отсутствию гена CCR5, инфи­цирование ВИЧ менее вероятно, у гетерозиготных при инфицировании забо­левание прогрессирует медленнее.

Понятие инкубационного периода при ВИЧ-инфекции точно не определе­но. Одни исследователи считают инкубационным периодом время до серокон-версии, другие — до развития генерализованной лимфаденопатии. Инкуба­ционный период может колебаться от нескольких месяцев до 5 и более лет. Передача ВИЧ необязательно приводит к развитию заболевания, у 60—70% инфицированных возможно бессимптомное течение на протяжении несколь­ких лет.

ВИЧ-инфекция приводит к прогрессирующему ослаблению иммунной системы, что способствует повышению индивидуальной восприимчивости к оппортунистическим инфекциям (пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, и токсоплазмоз ЦНС) и новообразованиям (саркома Капоши), которые редко поражают пациентов с интактной иммунной системой. У ВИЧ-инфицирован­ного пациента с одной из тяжелых специфических оппортунистических инфекций, новообразованием, ВИЧ-энцефалопатией-деменцией, или вэй-стинг-синдромом, диагностируется СПИД.

Диагноз СПИДа может быть поставлен и при отсутствии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если у пациента нет других известных причин иммунодефицита и установлен окончательный диагноз СПИД-ассоциируемо-го симптомокомплекса (Liu R. et al., 1996). Постановка диагноза СПИДа воз­можна у ВИЧ-инфицированных пациентов с числом СD4⁺-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, а также у ВИЧ-инфицированных с прогрессирующим раком шейки матки, легочным туберкулезом и рецидивирующей пневмонией (Cen­ters for Disease Control, 1992).

В начальной стадии ВИЧ-инфекции клинических проявлений болезни может не быть или заболевание протекает по типу острого мононуклеозопо-добного синдрома, сопровождаемого асептическим менингитом. Недавние исследования показали, что при этом наблюдается выраженная виремия (более 10 млрд вирусных частиц в день), иммунный статус сохраняется в пределах нормы (Но D.D. et al., 1995). После первичной виремии содержание вируса в крови возвращается к исходному уровню. К этому моменту уровень вируса в плазме позволяет прогнозировать вероятность развития СПИДа у пациента в течение 5 лет. Антитела обычно начинают выявляться через 1 мес. после инфи­цирования и почти у всех инфицированных — в течение 3 мес. После серокон-версии наступает бессимптомный период различной продолжительности, средняя продолжительность клинически латентного периода оценивается в 10-11 лет (Fauci A.S., 2003; Lemp G.F., 1990). У небольшого числа инфициро­ванных (менее 5%) СПИД развивается в течение 3 лет. Нарушение функции иммунной системы может сопровождаться различными клиническими про­явлениями, варьирующими от лихорадки, потери веса, недомогания, лимфоа-денопатии и нарушения функции ЦНС до признаков герпетической инфекции и кандидоза полости рта. Эти неспецифические проявления в дальнейшем прогрессируют и являются предвестниками оппортунистических инфекций -диагностических критериев СПИДа. Исследования ВИЧ-инфицированных пациентов показали, что через 5 лет после подтверждения инфицирования более чем у 35% заболевание прогрессировало в СПИД (Goedert J.J. et al., 1989; Lifson A.R. et al., 1988). Исследования пациентов с гемофилией показали, что