Патогенез и клиника заболевания

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыха­тельных путей, вирус размножается в эпителии респираторного тракта, откуда на 5—6-й день распространяется по всему организму, размножаясь в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Вирус обладает выраженной тропностью к эпителиальным клеткам и поражает кожные покровы, слизистые оболочки респираторного тракта, ротовой полости, ЖКТ и конънктиву. На слизистой оболочке ротовой полости появляются патогномоничные пятна Филато­ва— Коплика. В пораженных клетках происходят патоморфологические изме­нения с формированием внутриядерных включений и появлением многоядер­ных гигантских синцитиальных клеток (клеток Вартина—Финкельдея) (Цин-зерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Remington J., 2001). При разрушении вирусом лимфоцитов крови возможна лимфопения. В результате коревой инфекции происходит аллергическая перестройка организма, которая может сохраняться длительное время.

Инкубационный период составляет 10—14 дней. После 2—4 дней продромаль­ного периода, характеризующегося недомоганием, лихорадкой, появлением конъюнктивита, насморка, кашля, на 4—5-й день начинает появляться коревая экзантема в виде мелких красных пятен, расположенных на слизистых оболоч­ках мягкого и твердого неба. Большое диагностическое значение имеют пятна Филатова—Коплика, локализующиеся на слизистой оболочке щек и предста­вляющие собой мелкие белесоватые пятнышки, окруженные узкой красной каймой вследствие некроза эпителия. Общая продолжительность болезни 7—10 дней.

Внутриутробная инфекция 389

Клиническая картина представлена следующими симптомами. Респиратор­ные симптомы обычно сходны с симптомами тяжелого гриппа. Коревая экзан­тема появляется поэтапно — обычно сначала на лице и шее, затем на туловище, руках и бедрах, голенях и стопах. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Сыпь мелкая, папулезная, склонна к слиянию. Через 3—4 дня элементы сыпи бледнеют, остается пигментация и от-рубевидное шелушение, особенно выраженное на лице и туловище. Постоян­ными симптомами кори также являются острый гнойный конъюнктивит, ре­гионарная лимфаденопатия с увеличением шейных, затылочных и подмышеч­ных лимфоузлов. Иногда появляются боли в животе, возможен жидкий стул (Remington J., 2001).

Наиболее частыми осложнениями кори являются осложнения со стороны респираторного тракта — ларинготрахеобронхиты, пневмонии. Частота пне­вмонии составляет от 3,5 до 50%, чаще встречается у беременных пациенток. Серьезным осложнением кори является коревой энцефалит, частота его соста­вляет 0,2%, появляется обычно на 3—7-й день от начала экзантемы, смертность при этом осложнении составляет 10%. Средние отиты развиваются у 10% детей. В продромальную фазу отмечаются кератиты (50%) и конъюнктивиты. Кератиты обычно разрешаются самостоятельно. Боли в животе связаны с общей лимфоидной гиперплазией. Иногда осложнением кори является аппен­дицит. Поздним осложнением может быть гепатит; повышение печеночных ферментов отмечается у 50—75% взрослых в молодом возрасте.

У привитых лиц или лиц, получавших противокоревой Ig в инкубационном периоде, возникает так называемая митигированная корь. Она отличается удли­ненным инкубационным периодом (до 21 дня), протекает с субфебрильной температурой и невыраженной экзантемой. При введении живой противоко­ревой вакцины у 25—30% привитых отмечается прививочная реакция, напоми­нающая митигированную корь. Эти лица не опасны для окружающих.

Клиническое течение заболевания у беременных обычно такое же, как у небеременных, однако сопровождается большим числом различных осложне­ний — энцефалитов, гепатитов и тяжелых пневмоний (AM E., Alber N., 1997; Eberhart-Phillips J. et al., 1993). Течение беременности часто осложняется само­произвольными выкидышами и преждевременными родами, частота пороков развития не увеличивается.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается на основании клинической картины, осо­бенно во время эпидемии кори. Лабораторные методы необходимы для диаг­ностики спорадических случаев. В начале болезни можно применять вирусоло­гические методы с выделением вируса из крови и носоглоточных смывов, а также выявление гигантских многоядерных клеток при электронной микро­скопии. Серологическими методами диагностики являются ИФА, РТГА; титр противовирусных антител определяют в парных сыворотках, взятых с интерва­лом в 14 дней. Антитела появляются через 1—3 дня после начала экзантемы и достигают пика через 3—4 нед. Диагностическим считается увеличение антител IgG в 4 раза и более. Определение специфических IgM является достаточным для установления диагноза даже в одном образце крови. Таким образом, лабо­раторными критериями диагностики кори являются наличие IgM, значитель­ное повышение титра IgG в парных сыворотках и/или выделение вируса.

Врожденная и неонатальная корь

Заболевание корью во время беременности наблюдается очень редко, одна­ко имеются данные об увеличении частоты самопроизвольных выкидышей и

390____________________________________________________________________________ Главам

преждевременных родов при этом заболевании (Altmar R., Englund J., Ham-mill H., 1992; Eberhart-Phillips J. et al., 1993; Moroi K. et al., 1991). Частота поро­ков развития при внутриутробном инфицировании корью в 1 триместре бере­менности в целом не выше, чем в популяции, но в литературе есть указания на пороки сердца, глухоту и пороки, связанные с хромосомными аномалиями (синдром Дауна). Показано, что вирус кори in vitro может вызвать хромосомные аберрации в метафазе лейкоцитов (Ali E., Alber N., 1997; Altmar R., Englund J., Hammill H., 1992; Kamaci M, Zorlu C, Belhan A., 1996).

При инфицировании корью перед родами возможно рождение ребенка с симптомами коревой инфекции (Eberhart-Phillips J. et al., 1993; Remington J., 2001). Появление экзантемы в первые 10 дней жизни ребенка является резуль­татом внутриутробного инфицирования, а через 14 дней после родов и позже -постнатального инфицирования. Антенатальная корь протекает тяжелее и сопровождается осложнениями, смертность составляет 30—33%, в основном от коревой пневмонии (Moroi К. et al., 1991). Средний период между появлением экзантемы у матери и инфицированием плода составляет 6 дней, однако он может быть короче при массивной виремии у матери. При заболевании матери перед родами, а также при заболевании ребенка в неонатальном периоде пока­зано введение противокоревого Ig 0,25 мл на 1 кг массы тела и грудное вскар­мливание (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003; Centers for Disease Control and Prevention, 1998; Remington J., 2001).

Лечение кори

Лечение неосложненной кори является в основном симптоматическим, специфической эффективной противокоревой терапии на сегодняшний день нет. Антибиотики широкого спектра действия показаны всем беременным с целью предупреждения бактериальных осложнений (пневмонии, средние отиты). Имеются данные о применении противовирусного препарата рибава-рина у больных корью, однако нет данных о применении его у беременных (Remington J., 2001). Терапия неонатальной кори включает назначение витами­на А и введение противокоревого Ig в дозе 0,25 мл на 1 кг массы тела в/м (Re­mington J., 2001).

Профилактика

С 1963 г. с целью профилактики кори применялись как убитая, так и живая аттенуированная вакцины, которые уменьшили частоту кори на 99%. При при­менении убитой вакцины защита была кратковременной и отмечались случаи атипичной кори, поэтому с 1968 г. применяется только живая вакцина (MMR). Вакцинация проводится детям в 1 год жизни; при эпидемии кори в детских коллективах; всем контактным лицам, не болевшим ранее корью и не вакци­нированным против кори; обязательной стала вакцинация медработников и работников детских учреждений. Вакцинация беременных живой аттенуиро-ванной вакциной (MMR) запрещена (American College of Obstetricians and Gyn­ecologists, 2003; Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Другими про­тивопоказаниями к вакцинации являются анафилактическая реакция на белок куриного яйца, аллергия к неомицину, применение IgG в течение предыдущих 3 мес, иммунодефицитные состояния и планируемая беременность (вакцину можно вводить не менее чем за 3 мес. до предполагаемой беременности).

Пассивная иммунизация показана для предупреждения или облегчения течения кори при контакте с инфекцией детям до 1 года, больным с хроничес­кими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями и беременным паци­енткам. Всем беременным, имевшим контакт с больным корью и не болевшим этой инфекцией, показано введение противокоревого Ig в/м в дозе 0,25 мл на

Внутриутробная инфекция 391

1 кг массы тела в течение 72 ч от момента контакта. При отсутствии противо­показаний живая аттенуированная вакцина вводится не ранее чем через 3 мес. после пассивной иммунизации.

Карантин накладывается на лиц, имевших контакт с корью (ранее не болев­ших), с 8-го по 17-й день от начала контакта на срочно вакцинированных и с 8-го по 21-й день — для получивших иммуноглобулин.