Стандартные методы обследования

• При неосложненном течении беременности до 28 нед. осмотр проводят 1 раз в месяц, с 28 по 36 нед. — 1 раз в 2 нед., а после 36 нед. — каждую неделю (при наличии вирусной и/или бактериальной инфекции наблю­дение за беременной проводят чаще, по показаниям). Регулярно опреде­ляют массу тела беременной, ее прибавку, высоту дна матки, окружность живота, измеряют пульс, артериальное давление. После 18—20 нед. геста-ции определяют шевеление плода.

• Определение группы крови, резус-фактора и титра антител к нему, серо­логические пробы на RW, HBsAg, HCV-антитела, клинические анализы крови и мочи, биохимические, гемостазиологические исследования крови беременных, микроскопия влагалищных мазков, кольпоцитограм-ма, посевы из зева и цервикального канала на флору.

• Обследование крови беременной на титр антител к фосфолипидам.

• УЗИ в 10—14, 20—24, 30—34 нед. беременности, а также (по показаниям) в 36—38 нед.

• Допплерометрическое исследование системы мать — плацента — плод с 19—20 нед. беременности (при нормальных показателях фето- и маточ-

Внутриутробная инфекция 401

но-плацентарного кровообращения повторяют каждые 3—4 нед., при на­рушении гемодинамики — в процессе и сразу после лечения).

• С 32—33 нед. - кардиотокография плода, определение биофизического
профиля плода.

Эхографические признаки, свидетельствующие о ВУИ

1. Патология амниона и хориона:

• много- или маловодие (определяется с конца I триместра беременности);

• гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах;

• амниотические тяжи;

• патология ворсинчатого хориона — гипоплазия ворсин (может быть диаг­ностирована в сроке беременности до 8—9 нед. и проявляется утончени­ем хориона до 1—3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью внешнего контура);

• плацентит, признаками которого являются отек или утолщение плацен­ты, паренхима плаценты разной эхогенности, утолщение или удвоение контура базальной пластинки, нечеткость контуров долек, неравномер­ное расширение межворсинчатого и субхориального пространств;

• преждевременное старение плаценты.

2. Полостные и подкожные отеки:

• неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или перикарди-альный выпот или асцит);

• гидроторакс (характерный для TORCH-инфекций, лептоспироза, инфи­цирования парвовирусом В19);

• двусторонний плевральный выпот (наблюдается при цитомегалии, как следствие гипоальбуминемии).

3. Кальцификаты внутренних органов плода:

• кальцификаты перивентрикулярного участка (характерны для цитомегалии);

• кальцификаты кишечника (характерны для цитомегалии);

• паренхиматозные печеночные/селезеночные кальцификаты (характерны для токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии, герпеса, ветряной оспы, сифилиса).

4. Изменения эхогенности внутренних органов плода:

• гиперэхогенность кишечника (признак имеет диагностическое значение после 16 нед. беременности и характерен для токсоплазмоза и цитомега­лии);

• пневматоз кишечника;

• пузырьки газа в желчном пузыре;

• гиперэхогенные почки больших размеров при нормальных размерах мочевого пузыря (обычно сочетаются с многоводием и характерны для цитомегалии);

• двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначи­тельным плевральным выпотом и многоводием является признаком вну­триутробной пневмонии).

5. Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов).

6. Гепатомегалия и спленомегалия.

Всем беременным в сроке беременности 16—20 нед. показано исследование биохимических маркеров патологии плода (АФП, ХГ, эстриол). Всем пациент­кам группы высокого инфекционного риска показано медико-генетическое консультирование.

Общие гистологические признаки ВУИ (биопсия хориона или плаценты):

• очаговая задержка созревания ворсин;

402______________________________________________________________ Глава IV

• редукция сосудистого русла;

• плотность межворсинчатых промежутков;

• полиморфно-ядерная инфильтрация плодных оболочек;

• стаз элементов крови в сосудах плаценты;

• склерозированные, «замурованные» в фибриноид ворсинки.
Специфические методы обследования (на наличие бактериальной и/или вирус­
ной инфекции)

Вирусологический метод. Материал — кровь, выделения из цервикального канала, слюна, моча, АЖ. Достоверным признаком вирусной инфекции явля­ется виремия, поэтому идентификация вирусов в крови является основой вирусологического метода.

Цитологический метод. Чувствительность составляет приблизительно 50%.

Бактериоскопическое исследование нативных и окрашенных мазков из урет­ры, цервикального канала и влагалища.

Бактериологическое исследование с посевом содержимого цервикального канала, уретры и влагалища на жидкие и твердые среды с целью количествен­ного определения возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Сероиммунологический метод. Чаще применяют ИФА для выявления специ­фических антител IgM, IgG. Чувствительность - 99%, специфичность - 95%. Во время беременности серологическое обследование инфицированных женщин проводится не менее чем 1 раз в 1,5—2 мес. для своевременного выявления IgM-антител или увеличения суммарной концентрации (IgM, IgG). Наличие IgM-антител или увеличение титров суммарных антител у беременной является показанием для кордоцентеза в сроки 22—32 нед. гестации и обследования крови плода с помощью ИФА.

Метод определения вирусного генома — характеризуется высокой точностью и чувствительностью. Его разновидностью является метод ПЦР — качествен­ный и количественный анализ ДНК в биологических жидкостях и тканях. Спе­цифичность - 100%, чувствительность — 90-97%, скорость исследования -несколько часов.

Учитывая возможную гипердиагностику, вирусная инфекция должна быть верифицирована не менее чем двумя методами. Самую точную информацию о наличии внутриутробного инфицирования и состоянии внутриутробного плода можно получить в современных акушерских стационарах с помощью бактерио- и/или вирусологических исследований околоплодных вод (получен­ных путем трансабдоминального амниоцентеза) и фетальной крови (путем кордоцентеза).

Дополнительные методы исследования:

• биопсия трофобласта и хориона (от 5—6 до 9—10 нед. беременности с по­следующим анализом кариотипа);

• кордоцентез;

• амниоцентез;

• медико-генетическое консультирование;

• определение уровня провоспалительных цитокинов;

• исследование щелочной фосфатазы.

Таким образом, риск перинатальной патологии у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией оценивают по данным анамнеза, физикаль-ного и лабораторного обследования.

Раннее обращение беременных из группы высокого инфекционного риска в современные акушерские центры, соблюдение алгоритма обследования дают возможность своевременно диагностировать инфекционные заболевания и

Внутриутробная инфекция 403

прогнозировать возможные осложнения у матери и плода, проводить профи­лактические и лечебные мероприятия, что будет способствовать снижению уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности.