Влияние туберкулезного процесса на течение беременности и родов. Некоторые особенности состояния новорожденных, родившихся от больных туберкулезом матерей

Исследуя туберкулез как причину акушерских осложнений, некоторые исследователи наблюдали повышение частоты таких осложнений беременнос­ти и родов у женщин, как токсикозы первой и второй половины беременности, невынашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2003; Чеботарева Т.В., 1990), причем чем тяжелее протекает специфический процесс, тем осложнения для матери и новорожденного имеют более выражен­ный характер (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Установлено, что при активном, хорошо поддающемся лечению туберкулезе легких беременность протекает с меньшей частотой акушерских осложнений. Напротив, у пациен­ток с активным туберкулезным процессом, недисциплинированно получавших противотуберкулезную терапию, с наличием лекарственно-устойчивых форм МВТ, хронической алкогольной и наркотической интоксикации, чаще разви­вались акушерские осложнения: преждевременные роды (22,5%), антенаталь­ная гибель плода (3,2%), отслойка нормально расположенной плаценты (0,98%) и др. (Омарова Х.М., 2000; Carter E.I., Mates S., 1987).

Развитие таких осложнений, как преждевременные роды, преждевремен­ное излитие околоплодных вод, чаще наблюдалось у пациенток с фиброзно-ка-вернозной формой туберкулеза и у беременных с длительным искусственным пневмотораксом, торакопластикой и экстраплевральным пневмотораксом (Чеботарева Т.В., 1990; Algeorge G., 1993). На основании полученных данных авторами был сделан вывод, что причиной преждевременных родов является кислородное голодание вследствие легочно-сердечной недостаточности, а выраженная туберкулезная интоксикация у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких лишь усиливала гипоксемию и гипоксию (Каюкова СИ., 2005).

Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипо­ксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-защитные воз­можности организма, активация сократительной деятельности матки выступа­ет как последняя мера защиты плода (Омарова Х.М., 2000).

Внутриутробная инфекция 407

Помимо указанных осложнений, ряд исследователей (Amstey M.S., 1986; Mclntyre P.B., McCormac I.G., Vacca A., 1987) отмечает развитие гипотониче­ского кровотечения (5,2-11,8%), травмы родовых путей (7,8-17,8%), плотное прикрепление плаценты (13%). Величина кровопотери в родах у больных туберкулезом составляет около 250—300 мл, что выше, чем у здоровых женщин. Более высокая кровопотеря в родах у данных больных объясняется наличием железодефицитной анемии у большинства рожениц.

Однако, несмотря на имеющиеся сообщения о наличии акушерских ослож­нений во время беременности и родов у больных туберкулезом органов дыха­ния, в литературе отсутствуют данные о частоте наиболее характерных акушер­ских осложнений и их взаимосвязи с клинической формой и степенью актив­ности туберкулезного процесса (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003; Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А, 2003).

Помимо акушерских осложнений, развивающихся у больных туберкулезом матерей, не менее актуальной является оценка состояния новорожденных. Имеются данные о взаимосвязи частоты внутриутробной гипоксии плода, мер-творождаемости, уродств, неонатальной смертности от формы и фазы легочно­го туберкулеза у матери (Чеботарева Т.В., 1990; Collop N., Harman E., 1990).

Однако другие авторы (Ильина Т.Я., 1960) считают, что утверждение «дети матерей, больных туберкулезом, рождаются неполноценными, с низким ве­сом» относится только к детям, родившимся от женщин, больных тяжелыми, прогрессирующими формами туберкулеза легких.

Врожденный (внутриутробный) туберкулез встречается крайне редко. В ми­ровой литературе описано всего около 300 случаев внутриутробного заболева­ния туберкулезом, для которого характерно острое течение с летальным исхо­дом в первые месяцы жизни ребенка. Возникновение внутриутробного тубер­кулеза связано с туберкулезным поражением плаценты (Макаров О.В. и др., 2003).

Вместе с тем, имеется достаточно оснований предполагать, что проникно­вение М БТ от матери к плоду отнюдь не является редкостью, но далеко не всег­да приводит к заболеванию. Это позволило высказать предположение, что врожденная инфекция может играть роль иммунизирующего фактора (Ильи­на Т.Я., 1960).

Отмечена значительная профилактическая роль изоляции ребенка от мате­ри в послеродовом периоде (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003). По данным разных авторов (Визель А.А., Гурылева М.Э., 2000; Gogus S. et al., 1993), при контрольном обследовании детей через год после их изоляции от больных туберкулезом матерей не выявлено ни одного ребенка, болеющего туберкулезом. У детей, не изолированных от матерей, отмечался высокий уро­вень заболеваемости и смертности (60 и 40% соответственно).

Однако, по мнению экспертов ВОЗ, новорожденного не следует отлучать от матери, за исключением случаев ее безнадежно тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала следует провести туберкулино­вую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекоменду­ется исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед. ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребенку в этом случае проводится химиопрофилак-тика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения матери (Каюко­ва СИ., 2005; Лазаревич А.И., 1961). Вакцинацию БЦЖ проводят после окон­чания химиопрофилактики, если ребенок остался туберкулинотрицательным.

⁴⁰⁸_____________________________________________________________________________ Главам

В связи с большим количеством патологических состояний со стороны матери и плода актуальными становятся вопросы профилактики акушерских осложнений и ранней диагностики так называемого внутриутробного «страда­ния» плода (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003). В диагностике начальных стадий внутриутробного страдания плода особая роль принадлежит изучению гемодинамики в системе мать — плацента — плод у женщин с актив­ным туберкулезом, в частности исследованиям кровотока в спиральных арте­риях и терминальной артерии пуповины у беременных методом допплероме-трии (Dautzenberg В., Grosset В., 1988).