Лечение туберкулеза органов дыхания во время беременности и в послеродовом периоде

Правильно проведенная в период беременности с учетом меняющейся реактивности организма комплексная терапия приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродового обострения про­цесса (Ильина Т.Я., 1960).

С внедрением в клиническую практику противотуберкулезных препаратов к настоящему времени достигнуты значительные успехи в лечении туберкулеза У беременных, что позволяет в большинстве случаев сохранить здоровье мате­ри и новорожденного (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Вместе с тем, одним из аспектов, затрудняющих применение этих лекарств у беременных, является их возможный эмбриотоксический эффект (Голубцов А.А., 1991). Остаются актуальными экспериментальные исследования эмбриотоксических свойств противотуберкулезных препаратов. Среди препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью, в экспериментах на животных получены достаточно репрезентативные данные об их эмбриотоксических свойствах для стрептомицина, этамбутола, этионамида, протионамида.

414____________________________________________________________________________ Глава ft/

При обследовании содержания изониазида в пуповинной крови обнаруже­но, что концентрация его равна 40—45% от уровня его в сыворотке материнс­кой крови через 3—3,5 ч после энтерального введения, в околоплодной жидко­сти — 66% через 2 ч и в молоке матери — 58% через 2 ч после введения. Устано­влено, что концентрация фтивазида и ПАСК в крови плода также ниже, чем у матери, и зависит от введенной дозы препарата (Gogus S. et al, 1993). По мне­нию других авторов (Snider D., 1994), изониазид проникает через плацентар­ный барьер. Препарат рекомендуется назначать в сочетании с витамином В₆, уровень которого в эритроцитах беременных женщин снижен.

Циклосерин, пиразинамид, канамицин нецелесообразно назначать во время беременности и кормления новорожденного, так как пока еще недостаточно сведений о влиянии этих препаратов на течение беременности и плод (Голуб­цов А.А., 1991). Вместе с тем, в зависимости от клинической ситуации, по жиз­ненным показаниям, при тяжелых, прогрессирующих формах туберкулеза орга­нов дыхания приоритетным является в большей степени терапевтический, а не эмбриотоксический эффект того или иного противотуберкулезного препарата.

Перспективным в лечении туберкулеза органов дыхания у пациенток во время беременности и послеродовом периоде является феназид. По данным доклинических и экспериментальных исследований, при приеме феназида, в отличие от изониазида, в суточной моче отсутствуют изониазид и ацетилизо-ниазид — основные соединения, ответственные за развитие побочных эффек­тов при длительном лечении больных туберкулезом препаратами изониазида (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2003).

В результате микробиологических исследований, проведенных в ЦНИИТ РАМН, было показано, что феназид в концентрации 30 мг/мл дает бактерицид­ный, а в концентрациях 10—20 мг/мл — бактериостатический эффект в отноше­нии чувствительных к изониазиду лабораторных штаммов и клинических изо-лятов микобактерий туберкулеза. Таким образом, феназид, по эксперимен­тальным данным и данным комплексных микробиологических исследований, не уступает в эффективности изониазиду, а по некоторым параметрам фарма-кокинетики, безопасности и переносимости даже значительно его превосходит (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2004).

По данным различных авторов, феназид в суточной дозе 0,5 г в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами в лечении впервые выявлен­ного и рецидивирующего туберкулеза органов дыхания является эффективным этиотропным препаратом. Феназид не отличается по клинической эффектив­ности от изониазида, применяемого в аналогичных схемах в дозе 0,6 г. При этом отмечаются хорошая переносимость феназида, отсутствие неустранимых побочных реакций (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2003). Одна­ко в доступной нам литературе не было сообщений о применении феназида в лечении туберкулеза органов дыхания у беременных и родильниц.

Своевременная и интенсивная АБТ, независимо от срока беременности, приводит к улучшению процесса у 92,4% больных и позволяет улучшить исхо­ды беременности (Омарова Х.М., 2000; Snider D., 1994).

В связи с этим обоснованным является утверждение, что нелеченный туберкулез у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотубер­кулезное лечение матери (Джурабаева М.Х., 2003; Каюкова СИ., 2005). Пока­заниями к проведению противотуберкулезной терапии у беременных и родиль­ниц являются все формы активного туберкулеза органов дыхания, других орга­нов и систем, в том числе впервые выявленные, обострения и рецидивы специ­фического процесса (Ильина Т.Я., 1960). При затихшем, неактивном и клини-

Внутриутробная инфекция 415

чески излеченном туберкулезе чаще рекомендуется сохранение беременности до нормального срока родов.

При правильном систематическом лечении к моменту наступления родов можно достичь положительной клинико-рентгенологической динамики тубер­кулезного процесса, заключающейся в прекращении бактериовыделения, за­крытии полости распада, рассасывании инфильтрации и очагов диссеминации. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что у больных, отка­зывающихся от лечения во время беременности, отмечается прогрессирование туберкулезного процесса (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000).

Таким образом, несмотря на ряд проведенных исследований по данной те­матике, дальнейшее изучение проблемы сочетания туберкулеза органов дыха­ния и беременности остается актуальным на современном этапе. Важным яв­ляются определение частоты акушерских осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде у женщин с наличием туберкулеза органов дыхания различной активности, а также анализ взаимосвязи между частотой определенных акушерских осложнений и степенью активности, клинической формой туберкулеза органов дыхания.

В связи с этим необходима разработка научно обоснованного алгоритма обследования и ведения больных туберкулезом органов дыхания во время бере­менности, родов и послеродовом периоде. Немаловажным является вопрос оптимизации лечения больных туберкулезом органов дыхания во время бере­менности и послеродовом периоде. На поставленные вопросы мы постарались ответить с помощью научных исследований, проведенных по данной проблеме.