Клинические проявления и диагностика туберкулеза легких во время беременности

Обострение туберкулеза или его первичное возникновение чаще наблюда­ются в первой половине беременности, но иногда и в последние недели перед родами. Туберкулез, выявленный у женщин в период беременности или спустя 6—9 мес. после родов, отличается острым началом, более тяжелыми, в сравне­нии с другими впервые заболевшими небеременными женщинами, клиниче­скими формами и, к сожалению, поздно диагностируется (Визель А.А., Гуры-лева М.Э., 2000). Наблюдения различных исследователей (Каюкова СИ., Ста­ханов В.А., Макаров О.В., 2003; Фишер Ю.Я., 1994; Algeorge G., 1993) показа­ли, что клиническая картина обострений туберкулеза органов дыхания в раз­ные периоды беременности неодинакова. Кроме того, в начале беременности клинические проявления специфического процесса обычно наслаиваются на признаки раннего токсикоза.

Важным является симптомокомплекс интоксикации (Валиев Р.Ш., Гиля-зутдинова З.Ш., 2000), к которому относятся жалобы больных на слабость, пот­ливость, потерю аппетита, отсутствие нарастания или даже снижение массы тела, длительное периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность, частую смену настроения. Выра­женные явления интоксикации отмечаются в тех случаях, когда туберкулез впервые выявляется у беременных (Чеботарева Т.В., 1990). Однако у таких пациенток трудно определить, связано ли ухудшение самочувствия (слабость, потливость, частая смена настроения, снижение массы тела) с беременностью или с проявлением туберкулезной интоксикации (Каюкова СИ., 2005).

Во второй половине беременности обычно самочувствие становится удо­влетворительным, исчезает слабость, купируются симптомы интоксикации. В этот период можно наблюдать снижение кожной реакции в ответ на введение туберкулина. Это связано с изменением общей реактивности организма и имеет скорее положительное, чем отрицательное значение, так как исключает одно из условий развития инфекционной вспышки (Ильина Т.Я., 1960).

При оценке активности специфического процесса у беременных СОЭ, которая у беременных женщин, как правило, повышена (Омарова Х.М., 2000), не придают особого значения. Однако, как показывают клинические наблюде­ния, СОЭ при процессах в фазе распада превышает средний для беременных уровень на 15—25 мм/час. При туберкулезе легких гемограмма отражает в основном фазу процесса. В фазе инфильтрации можно наблюдать умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопе-нию. В фазе распада и бронхогенного обсеменения указанные изменения носят более выраженный характер и появляется моноцитоз. В период рассасы­вания и уплотнения туберкулезных изменений в легких отмечается нормализа­ция показателей крови (Figueroa-Damian R., Arrendondo-Garsia J., 1992).

Внутриутробная инфекция 409

У беременных отмечаются относительно низкие показатели бактериемии (Ильина Т.Я., 1960; Фишер Ю.Я., 1994; Carter E.I., Mates S., 1987), что указывает на усиление барьерфиксирующей функции ретикуло-эндотелиальной системы.

Таким образом, с одной стороны, при чрезмерных раздражителях, особен­но в период гормональной перестройки, физиологическая мера защиты может оказаться недостаточной, и наступают вспышка и обострение туберкулеза. С другой стороны, к тому же может привести ослабление под влиянием различ­ных причин выработанных адаптационных механизмов (Каюкова СИ., Стаха­нов В.А., Макаров О.В., 2003; Каюкова СИ., 2005).

Степень клинических проявлений туберкулеза легких во время беременнос­ти зависит от формы и фазы специфического процесса. В доантибактериаль-ный период активный туберкулезный процесс в период беременности и после родов протекал преимущественно остро, с выраженными инфильтративными изменениями и распадом легочной ткани, нередко распространялся на другие органы и системы. В настоящее время чаще приходится сталкиваться с более стертой клинической картиной вновь возникшего заболевания, его осложне­ний или рецидива (Гусейнов Г.К., Маммаева П.М., 1999; Snider D., 1994).

Своевременно диагностировать туберкулез у беременных — важная задача врача. При подозрении на активный туберкулез органов дыхания женщине должно быть проведено рентгенологическое обследование. Выполняется обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции, поскольку при этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем груд­ной клетки матери. Обязательным является соблюдение мер предосторожнос­ти (использование просвинцованного щита или фартука). При подозрении на туберкулез рентгенологическое обследование органов грудной клетки у бере­менных следует проводить немедленно, независимо от сроков беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение тем­пературы и т.д. (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000), затем — профилакти­чески сразу после родов и повторно через год.

Несмотря на имеющиеся сведения о необходимости своевременной диаг­ностики туберкулеза легких у беременных и родильниц, в источниках литера­туры отсутствует четкий, научно обоснованный алгоритм обследования и веде­ния больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Огромное значение в диагностике туберкулеза органов дыхания и определе­нии степени его активности у женщин в период беременности имеет изучение иммунологических показателей. Особую роль играет уровень антител к возбу­дителю туберкулеза (Аленова А.Х., 1995). Антитела к возбудителю туберкулеза возникают и циркулируют в организме только во время активного туберкулез­ного процесса. При затихании вакцинального или инфекционного процесса антитела не выявляются. Это свидетельствует о прямой взаимосвязи между активностью туберкулезного процесса и наличием в организме циркулирующих антител (Стаханов В.А. и др., 2004). Полагают, что образующиеся при туберку­лезе антитела участвуют в основном в иммунологической защите организма.

Однако ряд авторов не считает серологические методы строго специфич­ными (Collop N., Harman E., 1990; Dautzenberg В., Grosset В., 1988). По мнению других исследователей (Аленова А.Х., 1995; Snider D., 1994), отрицательные се­рологические реакции в какой-то определенный момент еще не означают отсутствия образования антител у данного пациента. Имеющиеся в организме антитела могут временно не выявляться вследствие иммунохимических реак­ций, протекающих в организме больного. Исчезновение или отсутствие анти-

410____________________________________________________________________________ Глава IV

тел можно объяснить их истощением вследствие образования комплекса анти­ген—антитело. В связи с этим вполне оправданными представляются повтор­ные серологические исследования.

Наиболее перспективным считается твердофазный ИФА. Одним из преи­муществ ИФА является его высокая технологичность. Эта особенность ИФА позволила автоматизировать практически все этапы проведения анализа и сде­лать его одним из основных средств массового экспресс-определения различ­ных биологически активных веществ (Литвинов В.И. и др., 1988).

В ряде работ методом ИФА были определены антитела к возбудителю туберкулеза в сопоставлении с общим уровнем Ig. Так, T.Kardjito и соавт. (1999) установили, что у больных туберкулезом имеет место существенное повыше­ние уровня IgG-антител, содержание IgA- и IgM-антител было изменено в гораздо меньшей степени.

Учитывая низкий уровень бактериемии у беременных, диагностическое значение приобретают молекулярно-генетические методы исследования туберкулеза легких. Наиболее рациональным и эффективным является приме­нение метода ПЦР. Использование ПЦР позволяет определять инфекционный агент непосредственно в биологическом материале с исключительно высокой чувствительностью, порядка 1—10 микроорганизмов, при высокой специфич­ности, обеспечиваемой последовательностью нуклеотидов синтезируемого фрагмента ДНК (Альварес-Фигероа М.В. и др., 2000).

Таким образом, метод ПЦР является высокоспецифичным, чувствитель­ным, универсальным, прямо определяет наличие возбудителя, обладает высо­кой скоростью получения результатов анализа. Кроме того, с помощью ПЦР возможна диагностика не только острых, но и латентных инфекций (Бочка-рев Е.Г. и др., 2000).

ПЦР успешно применяется для детекции микобактерий туберкулезного ком­плекса. Биологическим материалом при этом чаще является мокрота или про­мывные воды бронхов больных. Однако в настоящее время метод ПЦР еще недостаточно адаптирован для исследования биопроб (кровь, грудное молоко и др.), характеризующихся низким содержанием микобактериальной ДНК. Выде­ление ДНК. МБТ из крови представляет определенные трудности из-за высокого содержания в них ингибиторов ПЦР-гепарина и гемоглобина. Несомненно, дан­ный вопрос требует дальнейшего изучения (Голышевская В.И. и др., 1999).

Кроме того, ДНК микобактерий могут сохраняться в организме клиничес­ки излеченного или инфицированного микобактериями туберкулеза в течение длительного периода времени. Выявление ДНК МБТ не может являться един­ственным подтверждением активности туберкулеза и служит лишь основанием для проведения общепринятых дифференциально-диагностических исследо­ваний, дальнейшего наблюдения за больным (Каюкова СИ., 2005).

Безусловно, что в обычном родильном доме нет возможности для такого тща­тельного клинико-рентгенологического обследования беременных и родильниц, как в специализированном учреждении. Поэтому в крупных городах должны быть предусмотрены специализированные родильные дома или отделения в родильных домах, которые принимали бы беременных, страдающих туберкулезом любой локализации (Колачевская Е.Н., Воротынова НА., Тютикова Т.И., 1994).