Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — самая распространенная врож­денная вирусная инфекция и одна из наиболее частых причин невынашивания

³¹⁶__________________________ .___________________________________ _JjraeaiV

беременности. По статистике, в Европе частота случаев врожденной ЦМВИ составляет 3—5 на 1000 родов. Инфицирование и поражение плода может вызвать как первичная, так и латентная хроническая инфекция у матери Согласно последним исследованиям зарубежных авторов, частота поражения плода еще выше и составляет 0,2—2% всех новорожденных (Revello M.G., Ger-na G., 2002; Revello M.G., Gerna G., 2004). На огромное медико-социальное значение перинатальной ЦМВИ было указано в 1971 г., и за последующие 20 лет в США было инфицировано более 800 000 плодов, 50 000 родились с симптомами болезни (Yow M., Demmler G., 1992). Эти новорожденные частич­но погибли, у выживших наблюдались серьезные аномалии развития — задерж­ка умственного развития, слепота, глухота. Еще 120 000 родились без симпто­мов болезни, однако имели в дальнейшем неврологические нарушения. Выха­живание этих детей ежегодно обходится в США в 2 млрд долл. (American Col­lege of Obstetricians and Gynecologists, 2000).

Цшпомегаловирус (ЦМВ) представляет собой ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Herpesviridae, подсемейству p-herpesvirinae, вирусу герпеса человека V типа. В настоящее время зарегистрированы три этиологиче­ски значимых для человека штамма ЦМВ: АД169, Davis и Kerr. Свое название вирус получил в связи с тем, что в гистологических препаратах инфицирован­ных тканей часто обнаруживаются характерные крупные клетки, иногда напо­минающие совиный глаз. ЦМВ инфицирует разнообразные ткани: клетки костного мозга, лимфатических узлов, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, гениталий, крови, следствием чего является большое разнообразие клинических проявлений ЦМВИ.

Как и все герпес-вирусы, ЦМВ обладает способностью к продолжительно­му латентному существованию в организме человека. Персистируя в организ­ме, вирус может длительное время выделяться в окружающую среду. При развитии иммунодепрессивных состояний (вследствие интеркуррентных забо­леваний, СПИДа, назначения кортикостероидов, цитостатиков) ЦМВ может переходить из латентной в клинически выраженные формы. При реактивации вируса происходит его репликация с выделением через слюну, мочу, грудное молоко, сперму, цервикальную слизь, что создает угрозу инфицирования окру­жающих. Наиболее активно выделение вируса происходит у инфицированных детей. Большая скученность и тесные контакты между детьми, наблюдаемые в детских садах, яслях, приводят к быстрому распространению инфекции среди всего детского коллектива. Кроме того, установлена передача ЦМВ половым путем, при переливании крови и трансплантации органов. Вирус неустойчив во внешней среде и быстро разрушается под действием слабых антисептиков (мы­ла) и тепла.

Эпидемиология

ЦМВИ широко распространена в человеческой популяции. В зависимости от региона, социально-культурного уровня от 30 до 100% взрослого населения инфицировано ЦМВ (Гранитов В.М., 2001). Инфицированность детей, посе­щающих детские дошкольные учреждения, составляет 25—80%. Более высокая инфицированность наблюдается в развивающихся странах по сравнению с развитыми странами и у черной расы по сравнению с белой расой. В развиваю­щихся странах к 18 годам инфицируется до 99% детей, в развитых странах эта цифра составляет 50%. Заражение может произойти в любом возрасте и зави­сит от гигиены, времени начала половой жизни и количества половых партне­ров. Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 45% женщин с высоким социально-экономическим

_внутриутробная инфекция________________________________________________________________ 317

статусом и 15% — с низким. Обычно заражение происходит при половом или очень тесном бытовом контакте; при кратковременном общении инфицирова­ние воздушно-капельным путем происходит редко. Частота ЦМВ-инфициро-вания выше у сексуально активных людей. ЦМВ особенно тропен к слюнным железам, поэтому часто передается при поцелуях («поцелуйная болезнь») (Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C., Штыкунова Е.В., 2000). Можно сделать вывод, что существуют два пика заболеваемости ЦМВИ: первый наблюдается в 3-летнем возрасте, второй — в периоде половой зрелости.

Цитомегаловирус может передаваться от матери к плоду антенатально (трансплацентарно), интранатально (при контакте с цервикальной слизью при прохождении через родовые пути матери), постнатально (через грудное моло­ко). 40% новорожденных от серопозитивных женщин с выделением вируса в цервикальной слизи становятся вирусоносителями в периоде новорожденнос-ти (Хахалин Л.Н., 1997; Boppana S. et al., 2001). В 30% случаев вирус выделяет­ся в грудное молоко серопозитивных женщин, что также может привести к инфицированию новорожденных (Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C., Штыку­нова Е.В., 2000; Stagno S. et al., 1986). Однако наиболее опасным является трансплацентарное инфицирование, приводящее к внутриутробному пораже­нию плода, тогда как интранатальное и постнатальное инфицирование не представляет угрозы для жизни и здоровья новорожденных ввиду переданных матерью противовирусных антител, за исключением недоношенных детей и детей с иммунодефицитными состояниями.

Патогенез и клиника у взрослых

Инкубационный период составляет от 3 до 8 нед. В 90% случаев инфекция у взрослых протекает субклинически в латентной форме, у 10% инфицирован­ных может отмечаться повышение температуры, увеличение и болезненность печени. При этом может наблюдаться повышение числа мононуклеарных кле­ток, напоминающее картину инфекционного мононуклеоза. В отличие от последнего, при ЦМВИ отсутствует лимфаденопатия, тонзиллит. Генерализо­ванная инфекция у взрослых с поражением легких, печени встречается редко и наблюдается лишь при состоянии иммунодефицита или медикаментозной иммуносупрессии. У многих женщин с первичной инфекцией отмечается повышение уровня аминотрансфераз сыворотки крови (Nigro G. et al, 2003). ЦМВИ занимает одно из первых мест среди оппортунистических инфекций, развивающихся на поздних стадиях СПИДа. Инфекция также опасна для боль­ных после трансплантации органов и недоношенных детей. С ЦМВИ связыва-ют до 30% гепатитов неясной этиологии. Серьезными осложнениями являют­ся также интерстициальная пневмония и менингоэнцефалит. Выздоровление после первичного проявления ЦМВИ наступает через несколько недель. Реци­дивы инфекции обычно бессимптомны (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000). Имеются сообщения о том, что у серопозитивных женщин возможны случаи реинфекции другими штаммами вируса, что может привести к поражению плода (Boppana S. et al., 2001).

Иммунная система инфицированного на внедрение вируса реагирует выра­боткой специфических антител. При первичном инфицировании характерна выработка большого количества IgM. По мере развития иммунного ответа титр IgM снижается, но при этом происходит значительный рост титра IgG. В даль­нейшем титр IgG, достигнув максимума, снижается, но, в отличие от IgM, антитела класса IgG к структурным белкам ЦМВ продолжают оставаться в крови в положительных титрах на протяжении всей жизни. Реактивация инфекции приводит к увеличению титра IgG. При этом также имеет место