И НОВОРОЖДЕННЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Ведущее место в патогенезе реализации ВУИ принадлежит иммунной систе­ме, поэтому изучение иммунологических взаимоотношений при беременности, осложненной УГИ, представляет определенный интерес.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось комплексное иссле­дование системы цитокинов и функциональной активности фагоцитов в сыво­ротке крови беременных и новорожденных с внутриутробным инфицировани­ем для улучшения диагностики и качества лечения (Бахарева И.В. и др., 2004; Таранец А.Н., 2005). Был проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с УГИ с целью выделения групп риска по внутриутробному инфицированию; определена роль цитокинов: ИЛ-1а, рецеп-торного антагониста ИЛ-1 Ра, ИЛ-12, ИФН-у как маркеров ВУИ. Проведен ана­лиз содержания цитокинов в пуповинной крови здоровых и больных новорож­денных и оценено состояние фагоцитарной активности по уровню продукции АФК ПЯЛ при ВУИ.

Обследовано 196 женщин, из которых 118 беременных в III триместре, вхо­дящих в группу риска по внутриутробному инфицированию, 44 беременных контрольной группы с нормально протекающей беременностью, 24 небере­менных контрольной группы с УГИ и 10 здоровых женщин (здоровые доно­ры).

Комплексное клиническое обследование включало сбор анамнеза, физи-кальное обследование, общее и специальное акушерское исследование, прове­дение лабораторных исследований крови и мочи, ультразвуковых и кардиото-кографических исследований в динамике (в том числе оценку биофизического профиля плода), бактериологическое и вирусологическое исследование, ПЦР-диагностику, а также патоморфологическое исследование плаценты.

Осмотр новорожденных проводили совместно с неонатологом сразу после Рождения: определяли их состояние по шкале Апгар, массу и рост. В дальней­шем изучалась динамика массы новорожденных, течение раннего адаптацион­ного периода, нозологические заболевания.

302____________________________________________________________________________ Глава IV

Для определения концентрации цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-lPa, ИЛ-12 ИФН-у) в сыворотке периферической крови всех обследованных женщин а также в пуповинной крови новорожденных были использованы коммерческие иммуноферментные тест-системы, выпускаемые фирмой ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) и фирмой «Cytimmune».

Получение мононуклеарных клеток и нейтрофилов периферической крови с использованием двухступенчатого градиента плотности

Нейтрофилы выделяли на двухступечатом градиенте плотности с использо­ванием фиколл-урографина (1,119 и 1,077 г/мл) по общепринятой методике. Из 1 мл крови выделяли в среднем 7,5-10,5-Ю⁶ нейтрофилов и 2,0—4,0-10⁶ мононуклеарных клеток.

Продукцию АФК ПЯЛ измеряли методом ЛХЛ. Регистрацию ЛХЛ проводи­ли на хемилюминометре ХЛМ-3 («Бикап», Россия). В качестве исследуемых объектов использовали ПЯЛ периферической крови человека.

Образец содержал 2-10⁵ ПЯЛ человека в 2,8 мл бесцветного раствора Хенк-са (рН 7,4), 0,1 мл люминола (конечная концентрация в кювете 2-Ю⁵). В тече­ние 3 мин регистрировали спонтанную хемилюминисценцию. Затем добавля­ли стимулятор — 0,1 мл опсонизированного зимозана (1,43 мг/мл) и регистри­ровали ипдуцированную ХЛ.

Проведено клиническое и лабораторное обследование 118 беременных основной группы и 78 пациенток контрольных групп.

При изучении общего анамнеза пациенток в анализируемых группах отме­чена высокая частота хронических экстрагенитальных заболеваний: наиболее часто — у беременных основной группы, тогда как в контрольных группах сопутствующие заболевания встречались гораздо реже. Частота хронической патологии почек у беременных со смешанной инфекцией составляла 42,4%, у беременных с вирусной инфекцией — 61,7%, у беременных с бактериальной инфекцией — 31,6%, тогда как в контрольных группах — 2,3%. Увеличение частоты хронических соматических заболеваний является предрасполагающим фактором риска развития ВУИ.

Отягощенные гинекологический и акушерский анамнез являются предрас­полагающими факторами риска развития внутриутробных инфекций.

Анализ гинекологических заболеваний показал, что они практически не встречались в контрольных группах, тогда как в основной группе количество их оставалось стабильно высоким, что предопределяет восходящий путь инфекции и внутриутробное инфицирование. Одним из наиболее распростра­ненных заболеваний являлся хронический сальпингоофорит. У беременных со смешанной инфекцией его частота составила 45,5%, с вирусной инфекцией -43%, с бактериальной инфекцией — 42%, тогда как в контрольной группе — 11,5%.

При изучении акушерского анамнеза пациенток исследуемых групп обра­щала на себя внимание высокая частота самопроизвольных абортов в анамне­зе у пациенток основной группы, что, безусловно, способствует инфицирова­нию внутренних половых органов. Частота самопроизвольных абортов у паци­енток со смешанной и вирусной инфекцией составляла 87,9 и 85,2% соответ­ственно, тогда как у здоровых беременных и у беременных с бактериальной инфекцией — 9 и 23,7% соответственно.

Одним из наиболее частых осложнений беременности у пациенток с УГИ была угроза прерывания беременности. В контрольной группе однократно в течение беременности угроза прерывания наблюдалась у 34% пациенток, тогда как у пациенток основной группы угроза носила рецидивирующий характер.

д_нутриугробная инфекция 303

у беременных с вирусной и смешанной инфекцией угроза прерывания соста­вляла 68,1 и 60,6% соответственно, причем эти цифры статистически достовер­но отличались от таковых в контрольной группе беременных (р<0,05).

Наиболее частыми возбудителями в группе беременных с вирусной инфекци­ей были: ВПГ II типа - 59,5% (28 больных), ВПГ I типа - 10,8% (5 больных), ЦМВ - 29,7% (14 больных). В группе беременных с бактериальной инфекцией выявлены: уреаплазма — 44,7% (17 больных), хламидии — 31,5% (12 больных), микоплазма - 15,9% (6 больных), гарднерелла - 7,9% (3 больных). При смешан­ной инфекции были выявлены следующие возбудители: хламидии — 30,3% (10 больных), уреаплазма - 18,1% (6 больных), ВПГ II типа — 27,2% (9 больных), ЦМВ - 24,4% (8 больных).

При бактериологическом исследовании рост микрофлоры был выявлен у 9 (27,3%) пациенток со смешанной инфекцией, у 15 (31,9%) пациенток с вирус­ной инфекцией и у 15 (39,5%) пациенток с бактериальной инфекцией, причем результаты достоверно отличаются от контрольной группы (4,6%; р<0,05). На­иболее частыми возбудителями оказались аэробные грамотрицательные палоч­ки (Е. coli, Klebsiella, Proteus spp.) и аэробные стрептококки (энтерококки, Stre­ptococcus agalactiae).

В большинстве наблюдений у пациенток анализируемых групп роды были своевременными. Однако обращали на себя внимание пациентки со смешан­ной и вирусной инфекцией, у которых частота своевременных родов достовер­но ниже по сравнению с контрольной группой и составляла 51,5; 47 и 95,5% соответственно (р<0,05). Частота преждевременных родов у пациенток со сме­шанной и вирусной инфекцией составляла 48,5 и 53% соответственно, тогда как в контрольной группе — 4,5%. Это, вероятнее всего, еще раз доказывает и согласуется с данными литературы о том, что при наличии УГИ вирусной и смешанной этиологии растет количество преждевременных родов за счет сти­муляции системы простагландинов, которые, в свою очередь, повышают со­кратительную активность миометрия.

Отмечено различное течение послеродового периода у матерей контроль­ной и основной групп. В контрольной группе и у беременных со смешанной инфекцией осложнений послеродового периода не наблюдалось. В группе беременных с вирусной инфекцией у 43 (91,5%) матерей послеродовой период протекал без осложнений, у 4 (8,5%) диагностирован эндометрит. В группе беременных с бактериальной инфекцией у 28 (73,7%) матерей послеродовой период протекал нормально, у 10 (26,3%) осложнился эндометритом.

Нами отмечена более высокая частота заболеваемости среди новорожден­ных основной группы. В контрольной группе в 98% случаев дети родились в удовлетворительном состоянии без видимой патологии.

Дети, рожденные от матерей со смешанной инфекцией. Реанимационные мероприятия были проведены 15,2% новорожденных в связи с низкой оценкой по шкале Апгар (2-5 баллов). В структуре заболеваний новорожденных данной группы преобладали конъюнктивит (30%), гипотрофия (24%), пневмония (9%); 37% детей этой группы были здоровы. В детские больницы переведено 42,4% новорожденных.

Дети, рожденные от матерей с вирусной инфекцией. Реанимационные меро­приятия проводились 25% новорожденных, из них 14% - с помощью ИВЛ. В структуре заболеваний новорожденных данной группы преобладали гипо­трофия плода (21%), пневмония (17%), конъюнктивит (13%), РДС (13%), аспи-рационный синдром (11%), менингит (4%), остальные новорожденные (21%) были здоровы. В детские больницы были переведены 16 (34%) новорожденных,

304_________________________________________________________________________ Глава IV

31 (64%) выписаны домой. Среди новорожденных, переведенных в больницы 5 недоношенных детей умерли на 4-е сутки в связи с выраженной ВУИ.

Дети, рожденные от матерей с бактериальной инфекцией. Состояние при рождении 11% оценено как тяжелое. В структуре заболеваний новорожденных данной группы преобладали пневмония (32%), конъюнктивит (16%), гипотро­фия (10,5%), РДС (10,5%), стигмы дизэмбриогенеза (5%), остальные 26% ново­рожденных были здоровы. В детские больницы переведено 52% детей. Среди новорожденных, переведенных в детские больницы, 5 недоношенных умерли на 2-е сутки и 2 недоношенных детей — на 7-е сутки в связи с выраженной ВУИ. Перинатальная смертность новорожденных в основной группе 101,6%₀.

Результаты проведенных исследований позволяют предполагать взаимо­связь между анамнестическими данными, осложнениями во время беременно­сти и родов с последующим проявлением внутриутробного инфицирования.

Женщин с наличием очагов хронической инфекции, с отягощенным гине­кологическим анамнезом, с акушерской патологией (сочетание длительной угрозы прерывания беременности, анемии и фетоплацентарной недостаточно­сти) необходимо рассматривать как группу риска по внутриутробному инфи­цированию.

В основной и контрольной группах беременных было проведено определе­ние уровня цитокинов.

Нормальное течение беременности характеризовалось следующими уров­нями цитокинов в сыворотке периферической крови (рис. 4.4).

У здоровых беременных в низких концентрациях определялись ИФН-у, ИЛ-12 и ИЛ-1а, тогда как ИЛ-1Ра — в высоких концентрациях по сравнению со здоровыми донорами. Это согласуется с данными литературы о том, что в норме беременность протекает на фоне снижения концентрации ИЛ-1а и повышения концентрации ИЛ-1Ра. Полученные данные о снижении уровня ИФН-у и ИЛ-12 также согласуются с концепцией баланса цитокинов при нор­мально протекающей беременности.

Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови беременных с УГИ представлено в таблице 4.5.

знутриугробная инфекция_______________________________________________________________ 305

Таблица 4.5 Концентрация цитокинов в сыворотке периферической крови беременных контрольной и основной групп

Примечание: * — достоверные различия у здоровых беременных по сравнению с донорами (р<0,05); ** — достоверные различия у беременных с УТИ любой этиологии по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05).

Наибольшие различия в уровне цитокинов наблюдались у беременных с УГИ вирусной и смешанной этиологии. Мы обнаружили, что у данных паци­енток наблюдалось повышение ИЛ-1а в 2,6 и 2,8 раза соответственно по срав­нению со здоровыми беременными. С этим, вероятнее всего, связан высокий процент привычного невынашивания в данных группах. Частота самопроиз­вольных абортов у пациенток с вирусной инфекцией составила 85,2%, со сме­шанной инфекцией — 87,9%, тогда как у здоровых беременных — 23,7%. Содер­жание ИЛ-1Ра у беременных с УГИ вирусной и смешанной этиологии сниже­но по сравнению со здоровыми беременными в 2,3 и 1,3 раза соответственно.

Таким образом, можно отметить, что выявленный дисбаланс в системе ИЛ-1а — ИЛ-lPa, несомненно, имеет важное патогенетическое значение при развитии различных осложнений беременности на фоне УГИ. Подобные изме­нения концентрации цитокинов можно использовать в диагностических целях, а также в качестве выявления потенциальной угрозы невынашивания беремен­ности.

Во время беременности в связи с активацией многих механизмов иммун­ной, в том числе и противовирусной защиты, наблюдается возрастание кон­центраций ИЛ-12. Результаты исследования подтвердили тот факт, что про­дукция ИЛ-12 повышена у беременных с вирусной инфекцией в 2 раза по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05), тогда как у беременных с УГИ смешанной этиологии данный цитокин повышен в 2,2 раза. С одной сто­роны, ИЛ-12 при инфекционном процессе необходим для активации нату­ральных киллеров, ТЫ- и цитотоксических Т-лимфоцитов, с другой стороны, гиперстимуляция ТЫ неблагоприятно влияет на течение беременности.

В последние годы в литературе появилось большое количество работ по изучению системы интерферона у беременных с вирусной инфекцией. В про­веденном исследовании было установлено, что ИФН-у не определялся в 100% случаев у беременных с вирусной инфекцией.

При исследовании цитокинов в группе беременных с УГИ бактериальной этиологии по сравнению со здоровыми беременными отмечено повышение Концентрации ИЛ-1 Ра в 1,3 раза, что благоприятно влияет на течение беремен­ности. Частота невынашивания беременности у пациенток данной группы составляет 23,7%.

На основании проведенного комплексного анализа цитокинового спектра У беременных данных групп можно сделать основной вывод: самые значитель-

306___________________________________________________________________________ Главам

ные нарушения в системе цитокинов наблюдаются у беременных с УГИ вирус­ной и смешанной этиологии.

Определение содержания цитокинов в пуповжной крови здоровых новорожденных

В нашем исследовании проведено изучение и сравнение содержания цито­кинов в пуповинной крови здоровых новорожденных. В сыворотке крови новорожденных происходит повышение концентраций ИЛ-1а и ИФН-у по сравнению со здоровыми матерями и взрослыми донорами (р<0,05), что пред­ставлено на рисунках 4.5 и 4.6.

Это можно объяснить активацией клеток моноцитарно-макрофагального ряда в ответ на воздействие экзогенных антигенов (бактерии, вирусы, грибковая флора и т.д.) в результате перехода от стерильных условий внутриутробного развития.

Определение содержания цитокинов в пуповинной крови новорожденных, родившихся от матерей с УГИ

В связи с тем, что у беременных с УГИ любой этиологии рождались как больные, так и здоровые дети, мы решили провести сравнительную оценку уровня цитокинов в этих группах (табл. 4.6).

Здоровые и больные дети, рожденные от матерей с УГИ бактериальной этиологии, отличаются от здоровых детей, рожденных здоровыми матерями,

ИЛ-1а ИЛ-IPa ИФН-у ИЛ-12

Рис. 4.5. Содержание цитокинов в сыворотке крови взрослых доноров и здоровых детей, рожденных здоровыми матерями.

Рис. 4.6. Содержание цитокинов в сыворотке крови здоровых беременных и здоровых

новорожденных.

_внутриутробная инфекция 307

Таблица 4.6 Концентрация цитокинов в пуповинной крови больных и здоровых новорожденных, рожденных от матерей с УГИ любой этиологии

Примечание: * — достоверные отличия у детей от матерей с УГИ по сравнению с деть­ми от здоровых матерей (/КО,05).

по содержанию ИЛ-12 и ИФН-у. Отмечено, что в группе больных детей, рож­денных от матерей с УГИ бактериальной этиологии, содержание ИФН-у сни­жено в 45 раз, тогда как содержание ИЛ-12 повышено в 3 раза (р<О,05).

При сравнении концентрации цитокинов в группе детей, рожденных от матерей с УГИ бактериальной этиологии, мы наблюдали существенные разли­чия по содержанию ИЛ- 1а и ИЛ-12. Содержание ИЛ-1а у больных детей в 2,3 раза ниже по сравнению со здоровыми детьми, а концентрация ИЛ-12 у здоровых детей в 1,4 раза ниже по сравнению с больными детьми (р<О,05).

Здоровые и больные дети, рожденные от матерей с УГИ вирусной этиоло­гии, отличались от здоровых детей, рожденных здоровыми матерями, по содер­жанию ИФН-у и ИЛ-12.

ИФН-у в 100% случаев не определялся. Дефицит продукции ИФН-у может иметь серьезные последствия при развитии инфекционного процесса. У ново­рожденных, в большей степени у недоношенных, снижена выработка ИФН-у, что приводит к возникновению у них вирусных инфекций. Концентрация ИЛ-12 в 3 раза выше по сравнению со здоровыми детьми, рожденными здоро­выми матерями (р<О,05).

ИЛ-1а у больных детей, рожденных от матерей с УГИ вирусной этиологии, снижен в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми (р<О,05), тогда как другие цитокины не имели существенных отличий.

При сравнении концентрации цитокинов у детей, рожденных от здоровых матерей и от матерей с УГИ смешанной этиологии, обнаружено отличие по ИЛ-12 (р<О,05). У детей, рожденных от матерей с УГИ смешанной этиологии, содержание ИЛ-12 повышено в 4,5 раза.

Концентрация ИЛ-1а у больных детей, рожденных от матерей с УГИ сме­шанной этиологии, в 1,7 раза ниже по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05).

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что как здоровые, так и больные дети, рожденные от матерей с УГИ любой этиологии, отличаются по содержанию в сыворотке крови данных цито-

³⁰⁸________________________________________________________________ Глад и/

кинов от детей, рожденных здоровыми матерями. При этом спектр цитокинов как у больных, так и у здоровых детей, рожденных матерями с УГИ любой этиологии, не отличается от спектра цитокинов у их матерей.

У больных детей, рожденных от матерей с УГИ любой этиологии, наблюда­ется снижение концентрации ИЛ-1а в среднем в 2 раза по сравнению со здоро­выми детьми.

Изучение особенностей окислительного метаболизма ПЯЛ здоровых беремен­ных и беременных с УГИ методом ЛХЛ

Изучение особенностей фагоцитарной системы женщин во время беремен­ности представляет огромный интерес ввиду морфологических и функцио­нальных перестроек иммунной системы и организма в целом в этот период.

Задачей данного исследования явилось изучение функциональной актив­ности ПЯЛ периферической крови здоровых беременных и беременных с УГИ оцениваемой по продукции АФК в сравнении с окислительным метаболизмом ПЯЛ здоровых доноров.

Нами были исследованы образцы периферической крови 40 пациенток при сроке гестации 35—40 нед. Продукцию активных форм кислородных радикалов изучали методом ЛХЛ.

Действие опсонизированного зимозана, стимулятора НАДФН-оксидазы, вызвало значительное повышение индуцированной выработки АФК.. При изу­чении ЛХЛ нейтрофилов крови беременных с УГИ было обнаружено, что дан­ные клетки обладали измененной способностью продуцировать АФК как спонтанно, так и в ответ на стимуляцию опсонизированным зимозаном. Наи­более выраженные изменения в кислородном метаболизме нейтрофилов наблюдаются в группе беременных с инфекцией вирусной этиологии. При дей­ствии опсонизированного зимозана резко снижена как спонтанная, так и индуцированная выработка АФК. По-видимому, этот феномен связан с дли­тельной персистенцией вируса у больных и свидетельствует о снижении функ­циональной активности фагоцитарных клеток.

Исходя из вышеизложенного, нарушение баланса цитокинов при беремен­ности, вероятнее всего, является одной из возможных причин привычного невынашивания беременности. В частности, повышение концентрации ИЛ-1а более чем в 2,6 раза и ее снижение в 2,1 раза по сравнению со здоровыми бере­менными может явиться прогностическим критерием невынашивания бере­менности.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА