И ОСЛОЖНЕННОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нормальное тече­ние беременности во многом обеспечивается соотношением иммуномодули-рующих и иммуносупрессивных эффектов в организме матери, в реализации которых не последнюю роль играет система фагоцитарных клеток. Справедли­вость данного тезиса наглядно можно продемонстрировать на примере бере­менности, осложненной наличием инфекций урогенитального тракта. Дей­ствительно, с одной стороны, фагоцитарные клетки осуществляют защитную функцию в условиях радикальной функциональной перестройки всех органов и систем организма посредством выработки цитотоксических агентов — актив­ных форм кислорода (АФК) и азота. С другой стороны, они выполняют важную регуляторную функцию, секретируют универсальные медиаторы межклеточных взаимодействий — цитокины. Между этими проявлениями функциональной активности фагоцитов также существуют определенные взаимоотношения, и именно от этих факторов во многом зависит адекватность ответа организма беременной на инфекцию и последствия данной инфекции (Давтян Т.К., Искандарян Ж.Г., Галоян А.А., 2002; Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А., 1999; Hoist R.M., Mattshy-Baltzer I., Wennerholm U., 2005; Kazimierczak LA., Korzeni-ewskiJ., Grybos M., 2003).

Проведено исследование функциональной активности фагоцитарных кле­ток АЖ, а именно выработки АФК и цитокинов при нормальной и осложнен­ной УГИ беременности (Идрисова Л.С., 2006; Идрисова Л.С, Бахарева И.В., Долгана Е.Н., 2006; Макаров О.В. и др., 2005).

Обследована 51 беременная (средний возраст 28±4 года, срок гестации 30-40 нед.), из них 22 (44%) беременных контрольной группы, 11 (21%) бере­менных с вирусной инфекцией, 11 (21%) — с бактериальной инфекцией, 7(14 %) - со смешанной инфекцией.

Все беременные были разделены на две основные группы: здоровые бере­менные (1-я группа) и беременные с УГИ (2-я группа). Для более детального анализа результатов исследования 2-я группа была разделена на 3 подгруппы.

296_________________________________________________________________________ __Глава|\/

В первую подгруппу (2А) вошли беременные, являющиеся носителями вирусной инфекции (ЦМВ и ВПГ типа II). Средний возраст составил 25±5 лет При изучении общего анамнеза пациенток с вирусной инфекцией было уста­новлено, что хронические соматические заболевания наблюдались у 40% бере­менных, среди них отмечена более высокая частота острых респираторных вирусных инфекций (37%) по сравнению с общей популяцией беременных (10%). Вторым по частоте встречаемости оказался хронический тонзиллит -11%, а всего хронические инфекции имели место в 48%.

Вторую подгруппу (2Б) составили беременные со смешанной (бакте­риально-вирусной) инфекцией. Средний возраст пациенток составил 39+8 лет.

Третью подгруппу (2В) составили беременные с бактериальной инфекцией в основном это были беременные с уреаплазменной, микоплазменной и хла-мидийной инфекцией (средний возраст 28+4 года). При изучении общего анамнеза пациенток этой группы было установлено, что хронические сомати­ческие заболевания отмечались у 43% беременных. Отмечена более высокая частота острых респираторных вирусных инфекций (20%) по сравнению с общей популяцией беременных (10%). Вторыми по частоте встречаемости ока­зались хронические заболевания почек — 14%. Всего хронические инфекции имели место у 34% беременных.

Средний возраст беременных контрольной группы составил 23±3 года.

Среди исследуемых групп роды в анамнезе были у 57% пациенток с вирус­ной инфекцией, у 51% пациенток с бактериальной инфекцией и у 83% пациен­ток контрольной группы.

У 96% беременных женщин с инфекционной патологией урогенитального тракта различной этиологии был поставлен диагноз многоводия.

Вместе с тем, отмечена высокая частота осложнений беременности в анали­зируемых группах. Одним из наиболее частых осложнений беременности у пациенток с вирусной и бактериальной инфекцией была угроза прерывания: у 29% пациенток с инфекцией бактериального генеза и у 43% пациенток с вирусной инфекцией. В большинстве наблюдений (у 64% пациенток) группы с УГИ роды были своевременными, а в контрольной группе — в 85%.

Заболеваемость детей, рожденных от матерей с УГИ, была высокой. Наибо­лее частая патология: конъюнктивит (43%), внутриутробная гипотрофия плода (27%), нарушение мозгового кровообращения (14%), аспирационная пневмо­ния (7%), что в среднем в 2,5 раза чаще, чем у детей, рожденных матерями кон­трольной группы.

Наличие или отсутствие инфекций было подтверждено с помощью бакте­риологического исследования и метода ПЦР-диагностики.

Методы исследования

Продукцию АФК измеряли методом люминолзависимой хемилюминес-ценции (ЛХЛ). Регистрацию ЛХЛ проводили на хемилюминометре ХЛМ-3 («Бикап», Россия). В качестве исследуемых клеток использовали нейтрофилы АЖ, полученные в результате центрифугирования на двухстворчатом градиен­те растворов фиколл—верографин.

Уровень цитокинов в АЖ определяли методом ИФА с использованием ди­агностических тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Россия) по предлага­емой производителями методике.

Все измерения проводили не менее чем в 3 параллелях. Данные выражали в виде M+SD, где М — средняя, SD — среднеквадратичное отклонение. При сравнении средних значений использовали критерий Уилкоксона U.

рнутриутробная инфекция_____________________________________________ 297

Известно, что АФК в зависимости от концентрации обладают бимодальны-ми эффектами, заключающимися как в осуществлении цитотоксичности фаго­цитов, так и в регуляторном действии на процессы роста и развития различных типов клеток (Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А., 1999). Многочисленные исследования клеточного звена иммунитета показали, что при беременности снижается как количество регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, так и их функциональная активность. Угнетение адаптивных иммунных реакций, по-видимому, частично компенсируется усилением факторов врожденного иммунитета, в частности фагоцитарных клеток. Известно, что воспалительные изменения, независимо от вида возбудителя, сопровождаются резким угнете­нием фагоцитарной активности (при длительно персистирующей инфекции происходит функциональное истощение в системе НАДФН-оксидазы) (Rezai-kina A.V. et al., 1996). Тем не менее, нельзя исключить возможность гиперакти­вации респираторного взрыва в фагоцитах при их стимуляции инфекционны­ми агентами.

Известно, что плодные оболочки, особенно при их максимальном растяже­нии в конце беременности, проницаемы для многих патогенных и условно-па­тогенных микроорганизмов, поэтому заражение плода возможно и при сохран­ности плодного пузыря. Однако ответная реакция околоплодных вод отсроче­на во времени и возникает со стороны материнского организма только после накопления в них определенного количества микробных токсинов и метаболи­тов. Это и вызывает положительный хемотаксис воспалительных клеток, в ос­новном нейтрофилов, которые непосредственно и участвуют в иммунных реакциях и в воспалении. Кроме того, существует гипотеза о том, что повы­шенное содержание АФК в АЖ приводит к повреждению коллагена хориоам-ниона, и, в конечном итоге, к преждевременному разрыву плодных оболочек (Woods D.R., 2001).

Таким образом, изучение окислительного метаболизма нейтрофилов АЖ при беременности, осложненной инфекцией урогенитального тракта, предста­вляется актуальным.

На первом этапе мы произвели сравнительный анализ окислительного метаболизма нейтрофилов АЖ и периферической крови здоровых беременных. Как видно на рисунке 4.1, интенсивность спонтанной и индуцированной ЛХЛ нейтрофилов больных данных групп различна. Превышение показателей спон­танной ЛХЛ нейтрофилов околоплодных вод над показателями спонтанной ЛХЛ периферической крови можно объяснить тем, что плацента беременных женщин вырабатывает целый спектр цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-ос, ГМ-КСФ, М-КСФ) и хемокинов (МИФ-1а, -1(3, ИЛ-8), которые и привлека­ют клетки фагоцитарного звена и активируют их (Kuo Y.C. et al., 2001). По всей видимости, нейтрофилы, выделенные из околоплодных вод, уже предактиви-рованы.

При действии опсонизированного зимозана показатели ЛХЛ нейтрофилов периферической крови и АЖ также изменяются по-разному. Если нейтрофилы крови отвечали на воздействие опсонизированного зимозана значительным усилением выработки АФК, то нейтрофилы АЖ характеризовались увеличени­ем генерации радикалов гораздо в меньшей степени. Скорее всего, это связан­но с действием такого мощного противовоспалительного иммуносупрессивно-го цитокина, как ТФР-(3 (трансформирующий фактор роста), который выраба­тывается плодом в высоких концентрациях в процессе его морфогенеза (Тетруашвили Н.К., Сухих Г.Т., 2003). Надо отметить, что кинетика ЛХЛ ней­трофилов периферической крови здоровых беременных имела характерный

²⁹⁸_____________________________________________________________________________ Глава IV

Рис. 4.1. Интенсивность ЛХЛ нейтрофилов АЖ и периферической крови здоровых

беременных.

П Спонтанная ЛХЛ

И Индуцированная ЛХЛ

Рис. 4.2. Интенсивность ЛХЛ нейтрофилов АЖ беременных с УГИ.

вид и фактически не отличалась от этого показателя нейтрофилов крови доно­ров. Однако было отмечено, что продукция АФК нейтрофилами периферичес­кой крови у здоровых беременных женщин несколько выше по сравнению со здоровыми небеременными женщинами. Результаты исследования окисли­тельного метаболизма нейтрофилов АЖ при беременности, осложненной УГИ, представлены на рисунке 4.2.

При изучении ЛХЛ нейтрофилов околоплодных вод у беременных с нор­мальным течением беременности и беременности, осложненной УГИ, было обнаружено, что данные клетки отвечают различной способностью к выработ-

рнутриугробная инфекция_______________________________________________________________ 299

ке АФК, как спонтанно, так и под действием опсонизированного зимозана, при этом наиболее выраженные изменения ЛХЛ наблюдались у беременных с УГИ смешанной и вирусной этиологии. Выработка АФК нейтрофилами при бактериальной инфекции урогенитального тракта практически не отличалась от данных показателей у здоровых беременных.

Кинетика ЛХЛ нейтрофилов беременных с УГИ смешанной этиологии приобретала характерный вид со значительным преобладанием спонтанной продукции АФК (увеличивается в 2,5—3,5 раза по сравнению с контрольной группой) над продукцией индуцированной (уменьшается в 3-4 раза по сравне­нию с контрольной группой). Можно предположить, что полученные данные свидетельствуют о переходе клеток в так называемое предактивированное состояние, чему способствуют такие факторы, как персистирующие в организ­ме компоненты клеточной стенки бактерий и цитокины из группы провоспа-лительных, которые секретируются в ответ на внедрение инфекционного аген­та (Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А., 1999; КовальчукЛ.В. идр., 2000). Можно предположить, что находящиеся долгое время в предактивированном состоя­нии клетки в дальнейшем обладают сниженной способностью отвечать на сти­муляцию.

В то же время, снижение интенсивности индуцированной опсонизирован-ным зимозаном ЛХЛ нейтрофилов беременных с вирусной инфекцией в 4—5 раз по сравнению с контролем можно объяснить дополнительным иммуносупрес-сивным действием, оказываемым вирусами на организм вследствие индукции образования иммуносупрессивных факторов (Давтян Т.К., Искандарян Ж.Г., Галоян А.А., 2002; Евтушенко Н.Д., Моевская З.А., 1996). Немаловажным явля­ется также тот факт, что при развитии хронического воспаления происходят популяционные изменения среди нейтрофилов — появление незрелых нейтро­филов с ослабленной функциональной активностью.

При сравнительном анализе ЛХЛ нейтрофилов АЖ и нейтрофилов крови беременных с УГИ обнаружено, что в периферической крови изменения ЛХЛ носят менее выраженный характер. По-видимому, эти данные подтверждают наличие более выраженного местного процесса, что позволяет говорить о боль­шей диагностической значимости АЖ при осложненной УГИ беременности по сравнению с периферической кровью.

Однако в группах с УГИ вирусной и смешанной этиологии также можно отметить снижение интенсивности индуцированной ЛХЛ и некоторое усиле­ние интенсивности спонтанной соответственно, т.е. изменения, сходные с таковыми в АЖ.

Регуляторными молекулами, опосредующими изменение активности фаго­цитарных клеток, в том числе и в отношении выработки АФК, являются цито­кины, способные осуществлять как аутокринную, так и паракринную регуля­цию. Хорошо известно, что цитокины, синтезируемые фетоплацентарным комплексом, играют существенную роль в регуляции множества процессов, протекающих в организме матери и плода во время беременности и родов, при­водя в каждом конкретном случае к уникальным процессам регуляции межкле­точных взаимодействий (Тетруашвили Н.К., Сухих Г.Т., 2003). Несмотря на многочисленные работы по изучению роли цитокинов во время беременности, многие аспекты данной проблемы остаются недостаточно ясными. Огромное количество работ посвящено изучению роли цитокинов при ВУИ, осуществля­ются попытки использовать цитокины как прогностические маркеры развития осложнений при беременности: например, увеличение содержания таких про-воспалительных цитокинов, как ИЛ-6 и ИЛ-8, в АЖ свидетельствует о возмож-

³⁰⁰______________________________________________________________________________ Главам

ном преждевременном разрыве околоплодных оболочек (Hoist R.M., Mattshy-Baltzer I., Wennerholm U., 2005; Shobokshi A., Shaarawy M., 2002; Witkin S.S et al., 2003). Тем не менее, многие аспекты данной проблемы требуют уточне­ния.

При определении уровня цитокинов в АЖ особое внимание было уделено такому мощному провоспалительному цитокину, как ИЛ-1в, который играет важную роль во многих иммунных реакциях. Он обладает как местной, так и системной активностью и играет важную роль в развитии иммунных и воспа­лительных реакций. Известно, что интраамниотический ИЛ-1в может иници­ировать преждевременные роды, которыми чаще завершается беременность осложненная УГИ (Shobokshi A., Shaarawy M., 2002).

Результаты определения концентраций ИЛ-1в и ИФН-у в АЖ беременных с УГИ различной этиологии по сравнению со здоровыми беременными пред­ставлены на рисунке 4.3.

Как видно из рисунка 4.3, концентрация ИЛ-1в в АЖ возрастала следую­щим образом: здоровые беременные > с вирусной инфекцией > со смешанной инфекцией > с бактериальной инфекцией. Полученные данные согласуются с работами других исследователей о повышении содержания провоспалитель-ных цитокинов в АЖ при беременности, осложненной УГИ (Kazimierczak I.A., Korzeniewski J., Grybos M., 2003). Повышением содержания провоспалитель-ных цитокинов можно объяснить изменения окислительного метаболизма нейтрофилов.

Интересно отметить, что, помимо повышения концентрации ИЛ-1в в око­лоплодных водах инфицированных беременных, аналогичным образом увели­чивается также частота выявляемое™ данного цитокина. Так, если при нор­мально протекающей беременности ИЛ-1(3 выявляется в АЖ у 80% обследо­ванных женщин, то у беременных с УГИ смешанного генеза этот показатель возрастает до 95%.

Изучение концентрации такого плейотропного цитокина, как ИФН-у, также представляло практический интерес. ИФН-у обладает спектром как противовирусного, так и иммуномодулирующего действия (активирует фаго-

Рис. 4.3. Содержание ИЛ-1в и ИФН-у в АЖ беременных с УГИ различной этиологии.