ВПГ-инфекция

Генитальный герпес (ГГ) — одна из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП). ГГ является рецидивирующей неизле­чимой вирусной инфекцией, вызываемой ВПГ II типа, иногда ВПГ I типа -возбудителем лабиального герпеса. Герпетическая инфекция у беременных относится к числу заболеваний, являющихся причиной акушерской патоло­гии, внутриутробного инфицирования, эмбрио- и фетопатии. Наиболее часты­ми осложнениями ГГ во время беременности являются неонатальный герпес и повышенный риск ВИЧ-инфицирования.

_Внутриуфобная инфекция__________________________________________________________ 309

Этиология. ВПГ относится к семейству Herpesviridae, подсемейству а-Нег-pesvirinae, виду ВПГ, имеет I и II типы (далее ВПГ-I и ВПГ-П). Вирион вируса состоит из ДНК-содержашего нуклеотида, что обусловливает его способность интегрироваться в генетический аппарат клетки хозяина, белкового капсида, состоящего из капсомеров и наружной липопротеиновой оболочки. Нуклео-капсид и наружная оболочка содержат ряд рецепторов, которые являются антигенами, и антирецепторов, благодаря чему ВПГ обладает пантропизмом и может присоединяться к клеткам как энтодермального, так и эктодермального происхождения (коже, слизистой оболочке, клеткам центральной и перифери­ческой нервной систем, печени, эндотелию сосудов, клеткам крови — Т-лим-фонитам, тромбоцитам, эритроцитам) (Fraser N.W., Valyi-Nagy Т., 1993). ДНК вируса состоит из 84 генов, ответственных за синтез различных протеинов, в том числе ферментов, необходимых для репликации вируса (тимидинкиназа и ДНК-полимераза).

Эпидемиология. ВПГ-инфекция является широко распространенной инфекцией. В Европе 10—40% беременных серопозитивны к ВПГ-П (от 10% в Англии до 31% в России). Инфицированность генитальным герпесом увеличи­вается с возрастом и числом половых партнеров. ВПГ-1-инфекция вызывает в основном лабиальный герпес, и 60—80% взрослого населения серопозитивны. В Европе возрастает частота генитального герпеса, вызываемого ВПГ-I, а пер­вичный эпизод ГГ часто бывает обусловлен именно ВПГ-I, а не ВПГ-П (Engel-berg R. et al., 2003). У небеременных женщин в США распространенность ВПГ-И достигает 22%, и к 2025 г., согласно прогнозам, достигнет 50% (Fisman D.N. et al., 2002). У беременных женщин первичный ГГ в основном обусловлен ВПГ-И; большое количество беременных являются серонегативными, что де­лает возможным первичное инфицирование ВПГ во время беременности. В США частота ВПГ-П-инфекции во время беременности составляет 2,4—20,0 на 1000 беременностей, а ВПГ-I — 1,8 на 1000 беременностей.

Патогенез. Пути передачи вируса:

1) воздушно-капельный;

2) половой;

3) трансплацентарный;

4) контактный.

Воротами инфекции являются слизис­тые оболочки и кожа. Большинство случаев первичного ГГ возникает при поло­вых контактах с лицами с бессимптомным течением инфекции, вирус проника­ет в организм через повреждения кожи и слизистых оболочек. По нервным волокнам он проникает в нервные ганглии, где переходит в пожизненное состояние латенции. При ГГ поражаются сакральные ганглии S2—S4. Затем ВПГ-инфекция из латентного состояния периодически переходит в активное состояние (рецидивирует). Частота рецидивов зависит от состояния иммунной системы индивидуума, но в большинстве случаев максимальна в течение пер­вого года после заражения. Для объяснения механизмов персистенции ВПГ предложены 2 альтернативные теории (Fraser N.W., Valyi-Nagy Т., 1993):

/. Статическая теория. Согласно этой теории ВПГ находится в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев в интегративном (свободном непродук­тивном) состоянии. Под влиянием провоцирующего фактора он активируется и перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Это происходит на фоне ослабления иммунитета. Происходит рецидив инфекции в виде типичных проявлений (высыпаний).

2. Динамическая теория. Согласно этой теории происходят постоянная Репликация и выброс из ганглия небольших количеств вирусных частиц. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывает микрофокусы инфекции, сдерживае­мые механизмами защиты, что предупреждает рецидивы или ослабляет их про­явление. На развитие рецидивов оказывает влияние состояние местного имму-

³¹0____________________________________________________________________________ Главам

нитета, при ослаблении которого происходит репликация достигшего кожи вируса. Рецидива как такового не происходит, но вирус выделяется бессимп­томно либо проявления инфекции атипичны (без высыпаний).

Способность к рецидивированию у ВПГ-П выше, чем у ВПГ-1. Наличие в организме антител к ВПГ-I не защищает организм от инфицирования ВПГ-11 однако при этом клинические проявления ГГ будут менее выражены, а период выделения вируса — короче. Асимптомное выделение вируса или субклиничес­кое течение инфекции часто встречается среди ВПГ-11-серопозитивных лиц. Именно эти лица являются основным источником распространения вируса, что составляет приблизительно 70% среди общего количества зараженных ГГ (Mertz G.J., Rosenthal S.L., Stanberry L.R., 2003). Как и при ВИЧ-инфекции, к ВПГ более восприимчивы женщины, чем мужчины: трансмиссия наблюдается в 19% случаев от мужчин к женщинам, и лишь в 5% случаев — от женщин к мужчинам (Mertz G.J., Rosenthal S.L., Stanberry L.R., 2003).

Изменения иммунной системы у больных ГГ связаны как с первичным иммунодефицитом, так и с влиянием герпес-вирусов на иммунные клетки. ВПГ подавляет синтез различных клеточных белков, блокирует действие ИФН, нарушает функции иммуноцитов при их непосредственном инфицировании, что приводит к развитию системного или местного иммунодефицита (Су­хих Г.В., Ванько Л.В., Кулаков В.И., 1997). Снижение синтеза ИЛ и экспрессия ранних генов в клетках, инфицированных герпес-вирусами, приводит к разви­тию аутоиммунных состояний.

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода обусловлено инфицированием плаценты, околоплодных вод и самого плода, следствием чего являются:

• поражение плаценты, плодных оболочек, развитие локальных или гене­рализованных поражений органов эмбриона и плода с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде;

• развитие у беременной нарушений функции фетоплацентарной системы, гемостаза, гормонального баланса.

Клинические проявления. Только 1/3 случаев вновь приобретенной ВПГ-11-инфекции протекает с клиническими симптомами (Landenberg A.G.M. et al., 1999). Инкубационный период при герпетической инфекции составляет 3—6 дней. При первичной инфекции образуются пузырьки и язвы в области наружных половых органов и шейки матки. Изъязвления могут быть очень болезненными и сочетаться с дизурией, влагалищными выделениями и пахо­вым лимфаденитом. Также типичны и общие проявления инфекции, включая миалгии, головную боль, лихорадку. Обычно высыпания заживают в течение 2—3 нед. Выделяется вирус в течение 11—14 дней от начала высыпаний. Клини­чески первичный генитальный герпес может быть истинной первичной инфек­цией либо лишь первичным эпизодом уже имеющейся инфекции в зависимо­сти от наличия антител к ВПГ-I или ВПГ-И (Hensleigh P.A. et al., 1997).

В течение 2 нед. после заражения начинают вырабатываться IgM, срок жиз­ни которых составляет 7 дней. Если при повторных исследованиях выявляется постоянный или возрастающий титр этих антител, этот эпизод можно считать истинно первичной инфекцией. С 14-го дня начинается продукция IgG (срок жизни 21 день). Несколько позднее вырабатываются IgA. Если с 4-й недели от начала инфицирования наблюдается четырехкратное возрастание концентра­ции IgG в парных сыворотках, полученных с интервалом в 10—14 дней, это тоже эпизод первичной инфекции. IgM и IgA недолго сохраняются в организ­ме человека (около 2 мес), тогда как IgG остаются на всю жизнь. При рециди-

Внутриутробная инфекция 311

рирующем течении герпетической инфекции в крови больных постоянно вы­являются повышенные титры IgG, которые многократно возрастают в перио­ды обострений заболевания и находятся на постоянном базовом уровне в пе­риоды ремиссий.

Рецидивы обычно протекают легче первичной инфекции и длятся не более 1 нед. Именно частота рецидивов определяет тяжесть ГГ, которая зависит от многих факторов: пола (чаще рецидивирует у женщин, чем у мужчин), тяжести первичного эпизода ГГ (при более выраженных клинически первичных эпизо­дах инфекции частота рецидивирования увеличивается), уровня ВПГ-антител (чрезмерно высокий уровень антител указывает на высокую частоту рецидиви­рования), типа ВПГ (ВПГ-П рецидивирует чаще, чем ВПГ-1 — 95% против 50%) (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). Частота рецидивирова­ния после первичного проявления ВПГ-инфекции составляет 0,34 в месяц для ВПГ-И (4 за год) и 0,08 в месяц для ВПГ-1 (1 в год).

Нераспознанная инфекция. ГГ часто протекает атипично. Только у 20% всех пациентов с различными жалобами правильно диагностируется ГГ, и только 10—20% людей с наличием ВПГ-2-антител отмечают клинические проявления ГГ (Wald A. et al., 2000). Таким образом, 4 из 5 больных ГГ не знают о том, что они инфицированы.

К атипичным проявлениям ГГ у женщин относятся вульводиния, вульвова-гиниты, эндометриты, сальпингоофориты, проктиты, уретриты и циститы гер­петической этиологии при отсутствии в анамнезе типичных герпетических высыпаний на половых органах, а также зуд, отек и трещины наружных гени­талий и перианальной области. Атипичная форма ГГ может протекать как бурно (развитие буллезного отека, язвенно-некротического вульвита и др.), так и субклинически (наличие микротрещин). ВПГ-инфекция имеет склонность к развитию многоочаговости и распространению инфекции с наружных на вну­тренние половые органы (Pereira F.A., 1996). Особой атипичной формой ГГ является нейропатия. При этом не выявляется никакой другой симптоматики, кроме жалоб на боли различной интенсивности по ходу пораженных веток нер­вов наружных половых органов, ягодиц и нижних конечностей, усиливающих­ся при контакте с одеждой, физической нагрузке, переутомлении. С герпети­ческой невралгией тазового нервного сплетения часто связан тазовый ганглионеврит, который проявляется диспареунией, ноющими болями внизу живота, иррадиирующими в промежность и прямую кишку. Эти формы ГГ очень труд­но поддаются лечению и требуют больших доз противовирусных препаратов.

Бессимптомное выделение вируса. Асимптомное или субклиническое виру-соносительство является частым явлением среди ВПГ-серопозитивных лиц, чаще наблюдается у женщин. Бессимптомное выделение вируса усиливается накануне и после клинических эпизодов ГГ (Wald A. et al., 2000).

Диагностика. Кулътуралъный метод по-прежнему является золотым стан­дартом в идентификации вируса. Для более точной позитивной диагностики ВПГ необходимо иметь свежие мазки (менее 72 ч) и желательно исследовать мазки при первичном эпизоде ГГ. ПЦР-диагностика является наиболее чув­ствительным тестом, дает возможность дифференцировать разные типы ВПГ, Увеличивает частоту диагностики вируса в 4—8 раз (Cone R.W. et al., 1994; Wald A. et al.,2003).

Серологические исследования. В настоящее время созданы типоспецифичес-кие серологические тесты. Для определения ВПГ-1- и ВПГ-П-антител исполь­зуется Western blot-тест. Также используется типоспецифический тест на IgG (на аппарате ELISA), основанный на связывании со специфическим гликопро-

312_________________________ ^_________________________________________________ Главам

теином G (gGl, gG2), что позволяет дифференцировать ВПГ-1 и ВПГ-П (Ash­ley R.L., 2001).

Лечение. Со времени создания специфических противовирусных препара­тов (ацикловир) началась эра борьбы с герпетической инфекцией. В настоящее время созданы более мощные противогерпетические препараты (валацикло-вир, фамвир). Пероральный прием препаратов эффективнее, чем местная терапия. Противовирусная терапия назначается во время острой инфекции до заживления язв и прекращения выделения вируса. У лиц с тяжелым течением инфекции используется непрерывная супрессивная терапия.

При первичном генитальном герпесе проводится следующая противовирус­ная терапия:

• ацикловир (зовиракс) — в/в капельно 5—10 мг/кг в течение часа с интер­валом 8 ч, курс лечения 5—10 дней; в таблетках, капсулах и суспензии -по 200 мг 5 раз в день 5 дней. Мазь и крем ацикловира 5% применяют для лечения кожных поражений герпетической инфекции 5 раз в день в тече­ние 5 дней;

• валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, фамцикловир 250 мг 3 раза в день. С целью предотвращения интранатального инфицирования целесообразно употреблять валтрекс по 500 мг 1 раз в сутки за 10 дней до предполагаемого срока родоразрешения;

• при смешанном инфицировании герпесом с хламидиями, микоплазмами или трихомонадами ацикловир назначают после лечения антибиотиками;

• иммуноглобулин человеческий нормальный — 3 мл в/м 1 раз в три дня, 5—7 инъекций в период рецидива или от 3 до 6 раз во время беременности;

• при осложненном течении герпетической инфекции (пневмония, энце­фалит, гепатит, коагулопатия) лечение проводят вместе с инфекциони­стом.

Во время беременности противовирусные препараты вводят в дозе 7,5 мл/кг массы тела беременной каждые 8 ч в течение 14 дней;

• свечи с вифероном — по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 5 дней.

Больным необходимо знать о возможном рецидивировании и бессимптом­ном носительстве инфекции, о необходимости контрацепции, осложнениях во время беременности.

При рецидивирующей инфекции лечение может быть поддерживающим (иммуномодуляторы), противовирусным периодическим (при рецидивах), про­тивовирусным супрессивным (постоянным) в зависимости от тяжести течения инфекции и жалоб пациента. Обычно супрессивная противовирусная терапия назначается, когда число рецидивов в год превышает 6 (Corey L. et al., 2004). При этом в 80% случаев удается добиться подавления рецидивов и бессимптом­ного выделения вируса. Далее рекомендуется через 1 год непрерывной терапии сделать перерыв для оценки состояния инфекции. Поддерживающий режим при супрессивной терапии составляет 800 мг ацикловира в день (в 2 приема), 500 мг валацикловира 1 раз в день или 250 мг фамцикловира 2 раза в день.

При лечении тяжелых форм герпетической инфекции или для подготовки к беременности в России используется вакцинация против ВПГ, которая помо­гает снизить активность вирусной инфекции на 1 —2 года вследствие повыше­ния уровня противогерпетических антител и усиления активности антитело-ассоциированного фагоцитарно-макрофагального звена иммунной системы (Хахалин Л.Н., 1999).

Генитальный герпес и беременность

Во время беременности первичный ГГ обычно имеет субклиническое тече­ние или остается нераспознанным. Иногда на фоне присущей беременности

Внутриутробная инфекция_______________________________________________________________ 313

иммуносупрессии могут возникать по-настоящему тяжелые эпизоды первич­ного ГГ. Рецидивирующий герпес более часто возникает во время беременно­сти, чем вне ее, хотя также может быть нераспознан (клинически проявляется как рецидивирующий кандидоз). Большинство детей с неонатальным герпесом рождаются от матерей с недиагностированной герпетической инфекцией во время беременности.

С увеличением срока беременности и нарастанием иммуносупрессии наблюдается увеличение как рецидивов ГГ, так и частоты бессимптомного выделения вируса. К родам у 2—5% серопозитивных матерей диагностируются рецидивы ГГ, а бессимптомное вирусоносительство, по данным ПЦР-диагно-стики, может достигать 20%.

ВПГ может передаваться плоду внутриутробно — 5%, интранатально — 85% и постнатально — 10% (Kimberlin D.W., 2004). При рецидивирующей инфекции риск передачи инфекции плоду антенатально невелик, так как неповрежденная плацента является надежным барьером на пути распространения вируса (5—8% всех случаев заражения). Однако при нарушении плацентарного барьера риск внутриутробного инфицирования возрастает в несколько раз. Редко наблюдает­ся постнатальное заражение (менее 8% всех случаев), когда новорожденный может быть инфицирован через зараженное грудное молоко или контактно-бы­товым путем от матери, отца, обслуживающего персонала родильных домов и др. (Александровский А.В., 1996). Большинство случаев инфицирования ВПГ наблюдается при естественном родоразрешении и составляет приблизительно 90% всех случаев неонатального герпеса. Обычно вирус проникает из инфици­рованных влагалищных выделений через глаза или носоглотку ребенка. Риск инфицирования возрастает, когда к моменту родов у матери нет достаточного защитного уровня противовирусных антител, что наблюдается при первичном заражении на поздних сроках беременности. Риск вертикальной трансмиссии вируса представлен в таблице 4.6 (Brown Z.A. et al., 1997). При рецидивирующем ГГ наличие у матери защитного противовирусного иммунитета создает надеж­ную, хотя и неполную защиту для новорожденного.

Ведение беременности. Лечение во время беременности направлено на про­филактику рецидивирования и антенатального инфицирования плода (иммуно­глобулины в/в, иммуномодуляторы, гомеопатические средства) (Хахалин Л.Н., 1999). Противовирусная терапия назначается лишь при развитии тяжелой формы, обычно первичного ГГ (как указано выше). При указании в анамнезе на ВПГ-инфекцию вирусологические исследования не нужны. Корреляции между выделением вируса во время беременности и накануне родов не отмечается. Поэтому ПЦР-диагностику на наличие антигена ВПГ в цервикальном канале

Таблица 4.6 Риск развития неонатального герпеса при разных видах ГГ у матери к моменту родов

314_____________________________________________________________ Глава IV

следует проводить лишь накануне родов (38-39-я неделя) для решения вопроса о назначении противовирусной терапии и выборе метода родоразрешения а также во время беременности при первичном проявлении ГГ. При первичном обращении беременной к врачу проводятся исследования уровня противогерпетических антител у беременной и партнера с целью выявления дискордантных пар и оценки активности инфекции у беременной.

При выявлении дискордантной пары или при наличии у партнера часто рецидивирующей активной инфекции рекомендуется безопасный секс (ис­пользование презервативов) или назначение непрерывной супрессивной тера­пии партнеру на весь период беременности. Положительный эффект на тече­ние герпетической инфекции оказывает внутривенное применение Ig (25 мл через день 3 раза) или специфического противогерпетического Ig (3 мл в/м 2 раза в неделю 5 раз) (Clark A.L., Gall S.A., 1997).

Для уменьшения числа операций кесарева сечения по причине ГГ во всем мире применяется назначение супрессивного курса ацикловира перед родами всем бере­менным с герпетической инфекцией (200 мг 4 раза в день за 10—14 дней до родов) (Хахалин Л.Н., 1999; Scott L.L., Alexander J., 1998). В метаанализе 5 рандомизиро­ванных исследований J.Sheffield и соавт. (2003) сообщили, что супрессивная тера­пия после 36 нед. беременности снижает риск рецидивирующей инфекции и частоту кесарева сечения. Согласно проведенным исследованиям, ацикловир считается практически безопасным для беременных женщин (Ratanajamit С. et al., 2003; Scott L.L., 1999). При длительной терапии возможна нейтропения новорож­денного (Kimberlin D.W., 2004; Kimberlin D.W., Rouse D.J., 2004).

Ведение родов. К профилактическим мероприятиям относятся: проведение курса ацикловира за 10—14 дней до родов всем беременным с ГГ; обработка наружных половых органов противовирусными препаратами; ограничение числа влагалищных исследований и акушерских манипуляций (амниотомия, наложение электродов на головку плода) (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004). Показаниями к кесареву сечению являются: первичное инфицирование беременной в течение последнего месяца беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител); наличие высыпаний ГГ накануне родов; выделение ВПГ из цервикального канала накануне родов; тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием рези­стентности к препаратам ацикловира; преждевременное излитие околоплод­ных вод (более 8 ч безводного промежутка) при указании в анамнезе на нали­чие высыпаний ВПГ или бессимптомного выделения ВПГ в последний месяц беременности (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004; Scott L.L., 1999). За 10—14 дней до проведения кесарева сечения также назначается ацикловир в супрессивных дозах, так как даже оперативные роды полностью не предотвра­щают интранатального заражения плода ВПГ-инфекцией. Если при вышепе­речисленных условиях роды проводятся через естественные родовые пути, новорожденным сразу после рождения назначаются лечебные дозы ациклови­ра внутривенно и проводятся вирусологические и серологические тесты на наличие ВПГ и антител в крови.

В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармлива­ние новорожденных независимо от вида герпетической инфекции у матери, так как грудное молоко является источником противогерпетических антител даже при выявлении в нем антигена ВПГ (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004).

Неонатальный герпес. Частота неонатального герпеса колеблется от 1,65 на 100 000 новорожденных в Великобритании до 20-50 на 100 000 в США (Алек­сандровский А.В., 1996). Различают 3 основные формы неонатального герпеса:

рнугриутробная инфекция_______________________________________________ ____________ 3^

• диссеминированная инфекция: новорожденные с висцеральными по­вреждениями, включая легкие и печень, с или без вовлечения головного мозга — 25%;

• повреждения ЦНС (герпетический энцефалит) — 30%;

• локализованная форма (поражение кожи, глаз или рта) — 45%.

При развитии диссеминированной инфекции летальность высокая (80%) при отсутствии лечения, 20% выживших детей имеют те или иные осложнения (Gab-ler-Sandberger E., 1996). При терапии ацикловиром летальность составляет 30% (Kimberlin d/w. et al., 2001). При развитии энцефалита летальность 50%, у выжив­ших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС (Gabler-Sandberger E., 1996). Наилучший прогноз отмечается при локализованной форме инфекции, при которой летальность низкая, и только 1/3 детей в дальнейшем страдает от неврологических или других осложнений. При наличии ВПГ-1-ассо-циированного неонатального герпеса прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-П-инфекции, и обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса (Александровский А.В., 1996). ВПГ-П чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита.

Для профилактики развития неонатального герпеса у всех новорожденных от матерей с ГГ или при подозрении на него сразу после рождения необходимо исследовать пуповинную кровь на наличие ВПГ в крови, а также определить титр противогерпетических антител (IgM, IgG), сравнить его с титром у мате­ри. При выявлении у ребенка антигена ВПГ или антител класса М при уровне антител класса G, более высоком, чем у матери, следует диагностировать нео-натальный герпес и проводить профилактическую противогерпетическую терапию, иммуностимулирующую терапию (Ig) (Макацария А.Д., Долгуши­на Н. В., 2004). При развитии у новорожденного в течение первых 6 нед. жизни симптомов энцефалита или септицемии при наличии герпетической инфек­ции у матери следует заподозрить неонатальный герпес и обследовать ново­рожденного. Даже при отсутствии лабораторного и клинического подтвержде­ния неонатального герпеса через 3—4 нед. после рождения необходимо повто­рить исследования на обнаружение ВПГ и определение титра IgM и IgG в крови новорожденного. В случае обнаружения IgM или 3—4-кратного возра­стания титра IgG следует также диагностировать неонатальный герпес.

При подтверждении неонатального герпеса проводится непрерывная терапия ацикловиром внутривенно независимо от формы неонатального герпеса, в тече­ние 3 нед. (Scott L.L., 1999). При правильном назначении терапии летальность при диссеминированной форме инфекции составляет 50%, при герпетическом энце­фалите — 14%, при локализованной форме инфекции — 0%. При применении даже больших доз ацикловира побочных эффектов у новорожденных не отмечается.

Профилактика ГГ и неонатального герпеса. ГГ является важной проблемой здоровья населения. Различными экспертными группами были составлены положения и рекомендации по профилактике герпетической инфекции (Ame­rican College of Obstetricians and Gynecologists, 1999; Centers for Disease Control and Prevention, 2002). Они включают в себя программы по консультированию населения, диагностике инфекции (определение уровня противогерпетичес­ких антител всем беременным женщинам и парам, планирующим беремен­ность), консультирование ВПГ-дискордантных пар.