ВСКРЫТИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ И МЕРТВОРОЖДЕННЫХ

Вскрытие трупов новорожденных с регистра­цией в протокольных книгах нужно производить во всех случаях независимо от продолжительности жизни, веса тела и его длины.

Вскрытие трупов м е р т в о р о ж д е н'н ы х также с регистрацией в протокольных книгах производят только по достижении веса тела 1 кг и более и длины тела 35 см и более.

Трупы новорожденных весом 2500 г и длиной тела ме­нее 45 см относятся к недоношенным. Их также вскрывают и регистрируют.

Мертворожденные с весом менее 1000 г и длиной те­ла менее 35 см относятся к в ы к и д ы ш а м. Их не реги­стрируют и разрешают не вскрывать.

История родов, история развития новорожденного и его болезни должны представляться в прозектуру вместе с трупом для ознакомления с ними перед вскрытием, пос­ле чего они немедленно должны быть возвращены.

При изучении истории родов, развития и болезни но­ворожденного необходимо обращать внимание на состо­яние здоровья матери до, во время и после родов: на по­ложение плода (предлежание головки, ягодичное предле-жание и пр.), на течение родов, их продолжительность, патологию; на размеры плода и таза матери; применя­лись ли акушерские операции, наркоз, обезболивание во время родов; когда произошла смерть ребенка — до, во время или после (через сколько времени) родов; была ли асфиксия, какая (белая или синяя) и как долго она про­должалась; какие меры применялись для оживления ре-бенка и в течение'какого времени.

Если ребенок родился мертвым или смерть ребенка наступила непосредственно после родов, необходимо ис-следовать плаценту и описать ее, отметив вес, форму, размеры, состояние ее тканей, состояние оболочек и размеры, место прикрепления пуповины, состояние пу­повины и ее остатка (сочность, толщина).

При наружном осмотре ребенка отмечают в протоко­ле степень зрелости его, вес и длину тела, окружность головки, кефалогематому, если она есть, состояние по­кровов черепа, его целость, размеры родничков; состоя­ние кожи — пушок, сыровидная смазка, повреждения; степень развития хрящей носа и ушей, ногтей; недораз­витие и аномалии половых органов (крипторхизм, гипо-спадия и пр.) и анального отверстия.

После этого вскрывают нижний эпифиз бедра и определяют размеры ядра окостенения Бе-клара.

Теперь вскрывают череп по Фишеру. Для этого рекомендуют делать не круговой распил черепа, а разрезы ножницами лишь по бокам черепа, и заканчива­ют их, не доходя до срединной линии на 1 см спереди и сзади, с одной и с другой стороны.

После этого ножницами же делают разрез крыши че­репа с обеих сторон параллельно сагиттальному синусу

так, чтобы над ним осталась полоска кры­ши черепа шириной 2 см.

Вырезанные боко­вые части крыши уда­ляют вместе с твер­дой мозговой оболоч­кой и обнажают голов­ной мозг.

Извлекают теперь каждое полушарие в отдельности, перере­зая мозолистое тело, ствол и ножки мозга (рис. 42).

При этом методе остаются в целости

мозжечковый намет, серповидный отросток твердой моз­говой оболочки и синусы. Их осматривают и записывают надрывы, кровоизлияния и пр.

Разрывы намета мозжечка дают нередко смертельные кровоизлияния в полость черепа.

Ввиду того что полностью отделенные костные пла­стинки черепа при зашивании кожи головы легко смеща­ются и головка деформируется, что вызывает справедли­вое недовольство родителей, М. К. Даль (1956) предло­жил следующую модификацию вскрытия черепа по Фишеру.

После обычного фронтального разреза мягких тканей головы и обычного отделения их от черепа производят горизонтальный распил или разрез ножницами костей черепа вместе с твердой мозговой оболочкой с обеих сто­рон. Спереди этот разрез не доходит до середины лобной кости на 1—1,5 см, а сзади доходит до затылочного шва. От переднего конца горизонтального разреза черепа раз-

резают ножницами лобную кость до лобного родничка. От заднего конца горизонтального разреза делают разрез вверх до стреловидного шва (рис. 43, А, Б). Те-

6

А

Рис. 43. Схема модификации вскрытия черепа по методу Фишера (объяснение в тексте).

перь костную пластинку можно приподнять и отвернуть как створку, что дает возможность осмотреть поверх­ность полушария головного мозга.

Если при поднимании и отворачивании костная пла­стинка оказывает сопротивление, ее нужно рассечь

фронтальным разрезом по середине (рис, 43, В, Г). Пальцами, введенными в продольную борозду, не­сколько сдвигают полушарие мозга, а при наклонении го­ловки книзу смещается книзу и полушарие и становит­ся видимым мозолистое тело, которое рассекают про­дольно,

Также продольно перерезают стволовую часть мозга, затем зрительный нерв и ножку мозга с каждой сто­роны.

Если теперь быстро наклонить головку в сторону вскрытого полушария, то оно выпадает на подставлен­ную ладонь.

С другим полушарием поступают так же.

По удалении полушарий можно хорошо осмотреть весь серповидный отросток и вскрыть сагиттальный си­нус, а на основании черепа — намет мозжечка, который рассекают посередине или в двух местах. Это дает воз­можность извлечь мозжечок и продолговатый мозг, а так­же вскрыть сигмовидный и поперечный синусы и полость среднего уха.

По окончании исследования полость черепа закрыва­ют костными пластинками, удерживающимися на своих местах. Кожу возвращают на место и зашивают. Форма головки при этом методе почти не изменяется. Если же костные пластинки западают, нужно их подпереть изну­три ветошью, ватой или скомканной бумагой.

Вскрытие полостей уха производят обычным способом. Если при этом обнаруживается гной, делают мазки и исследуют бактериоскопически.

Вскрытие спинного мозга рекомендуется производить во всех случаях, так как кровоизлияния эпи-дуральные, субдуральные и в веществе мозга наблюда­ются нередко и могут служить причиной смерти. /

Позвоночный канал у детей удобнее вскрывать спе­реди, после вскрытия полостей тела и извлечения всех органов шеи, груди и живота, как это описано на стр. 63, с той лишь разницей, что для рассечения ду­жек и позвонков пользуются не долотом, а ножницами, которым они легко поддаются.

Извлекают спинной мозг так же, как и при вскрытии позвоночного канала сзади.

Полости тела вскрывают срединным разрезом от под­бородка до лобка, обходя пупок слева, как обычно. Пос-

' 174

ле этого отворачивают правую половину брюшной стенки и осматривают пупочные сосуды. Отмечают толщину их, извилистость, содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы).

Для выяснения состояния пупочных сосудов новорож­денных основной разрез заканчивают, не доходя на 2 см до пупка, а отсюда ведут два косых разреза к каж­дой паховой области.

В направлении этих разрезов кожи рассекают и брюшную стенку, причем в нижней части живота обра­зуется треугольный кожно-мышечно-брюшинный лоскут. Захватив его пинцетом за пупочный канатик или за об­ласть пупка, приподнимают кверху. При этом пупочная вена, идущая по направлению к печени, натягивается и хорошо видна. Ее отсепаровывают от покрывающей брю­шины, надрезают, но не перерезают у пупочного кольца и вскрывают маленькими тупоконечными ножницами на всем протяжении до печени.

Исследовав вену, перерезают ее у пупка, а треуголь­ный лоскут отбрасывают книзу и осматривают его вну­треннюю поверхность, где видны пупочные артерии, иду­щие от пупочного кольца к надчревным артериям таза, а между ними по средней линии lig. vesico-umbilicale medi­um — остаток urachus. Их отпрепаровывают и осматри­вают на разрезах.

Рекомендуется делать мазки из содержимого пупоч­ных сосудов и исследовать их даже и тогда, когда нет видимых изменений.

При подозрении же на пупочный сепсис обязательно нужно произвести микроскопическое исследование кусоч­ков, вырезанных из сосудов пуповины и пупка с кожей. Для этого нужно вырезать кожный лоскут вместе с пуп­ком и зафиксировать в расправленном виде, затем сде­лать несколько поперечных сечений пупочных сосудов и взять из них кусочки на различных расстояниях от пуп­ка и один кусочек из пупка с кожей.

Теперь рассматривают расположение органов брюш­ной полости и записывают их состояние.

Далее вскрывают грудную клетку, но не по реберным хрящам, а по ребрам для более широ­кого открытия плевральных полостей.

Осматривают и отмечают положение и состояние ор­ганов грудной полости, содержимое плевральных поло-

стей, вскрывают сердечную сорочку, выделяют зобную железу, измеряют ее и взвешивают.

Чтобы определить, дышал ли родившийся ребенок или нет, рекомендуется до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, а затем извлечь органы, как это обычно делается, и вскрыть легкие под водой. Появ­ление пузырьков воздуха в воде будет говорить о том, что ребенок дышал, отсутствие их — о том, что ребенок не дышал. Однако следует помнить, что при позднем вскры­тии и наступивших процессах трупного разложения в легком могут появиться газы.

При исследовании легких надо обязатель­но определять плавучесть их вместе с сердцем, затем каждого легкого и его долей в отдельности, а также вы­резанных крупных и мелких кусочков.

Плавучесть легких или их кусочков указывает на то, что ребенок дышал, стало быть, жил. Однако нужно при этом иметь в виду меры оживления ребенка (искусствен­ное дыхание) и гнилостное разложение, при которых об­разуются газы.

При вскрытии сердца и сосудов отмеча­ют состояние овального отверстия между предсердиями, боталлова протока, недоразвития, пороки развития и из­меряют окружность крупных сосудов (легочной артерии и аорты) над клапанами.

Для бактериологического исследования и реакции Вассермана берут кровь из сердца до его вскрытия по правилам бактериологической техники.

При исследовании органов дыхания обращают вни­мание на содержимое гортани, трахеи и бронхов (аспи­рация околоплодных вод, молока), а также носа и рта.

Пневмонии у новорожденных встречаются часто, а ди­агностируются с трудом. Поэтому нужно делать мазки с поверхности разреза легких для бактериоскопического исследования и производить микроскопическое исследо­вание кусочков, взятых из различных мест легких, а в осо­бенности из задне-нижних отделов их.

При исследовании печени обращают вни­мание на возможные разрывы, подкапсулярные гема­томы, что иногда наблюдается при ягодичном предле-жании.

Селезенка очень слабо реагирует у детей, по­этому ее плотность и отсутствие соскоба не и с к л ю -

чают сепсиса. Дряблость селезенки у новорожден­ных чаще возникает посмертно вследствие трупного раз­ложения.

При смерти от асфиксии иногда в мозго­вом и отчасти в корковом слое надпочечников наблюда­ются кровоизлияния, которые нужно отличать от резко­го кровенаполнения сосудов (капилляров и вен).

Рекомендуется в каждом случае производить фрон­тальное рассечение малым секционным ножом нижнего эпифиза бедра для измерения ядра окостенения и опреде­ления по нему возраста плода.

В норме линия окостенения ровная и прямая. Если же она широкая — до 2 мм, неровная, зазубренная, розова­то-белая или желтовато-серая при неплотном соединении хряща с костью, то можно думать о сифилитическом остеохондрите.

В этом случае нужно микроскопически исследовать печень, селезенку, легкие и другие органы, а также про­извести реакцию Вассермана.

При.постановке диагноза рекомендуется избегать вы­ражений: «недоношенный», «нежизнеспособный, «недо­развитие органов», «врожденная слабость», хотя истин­ную причину смерти при современном уровне наших зна­ний не всегда можно установить.

Если ставится диагноз «асфиксия», то следует указать ее причины, среди которых могут быть аспирация около­плодных вод, отслойка плаценты, обвитие пуповины, длительные роды, что нужно отметить в з п и к р и з е, который следует составлять совместно с клиницистом.

Если до или во время вскрытия возникает подозрение на насильственную смерть, то необходимо вскрытие при­остановить, известить следственные органы и поступить в зависимости от их указаний: либо передать труп в су­дебно-медицинскую экспертизу, либо закончить вскрытие в судебно-медицинском порядке'.

¹ См. Методическое письмо по патологоанатомическому вскрытию умерших новорожденных и мертворожденных главного патологоана­тома Министерства здравоохранения СССР проф. Б. И. М и г у н о в а. Утверждено 28 мая 1953 г., а также: Э. Хрущевски.Г. Шпрель->ейфридова. Секция трупов плодов и новорожденных. Патоло-i оанатомическая и судебно-медицинская диагностика и техника. Пе­ревод с польского. Медгиз. М., 1962.

12 Патологоанатомическая техника 177