ВСКРЫТИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПО МЕТОДУ ВИТУШИНСКОГО

При извлечений органокомплекса нужно щадить зад­нее средостение и рассекать задние медиастинальные листки плевры и ножки диафрагм у самого позвоночника. Нельзя отрывать органы грудной полости, так как про­ток может порваться и часть его останется в трупе.

Чтобы сохранить шейную часть протока, нужно орга­ны шеи извлекать вместе с сосудисто-нервными пучками, рассекая ткани как можно латеральнее.

Извлеченный органокомплекс укладывают задней по­верхностью кверху на препаровочный столик. Прежде всего исследуют грудной проток.

Найдя его между аортой и непарной веной справа в виде тонкого белого шнура 2—3 мм в поперечнике, от-препаровывают его в стороны брюшного и шейного его отделов.

Брюшной проток в виде цистерны или некото­рого утолщения лежит между ножками диафрагмы на задней стенке аорты больше справа. Далее можно от-препаровать оба корешка протока¹ (trunci lumbalis) и по­ясничные сплетения с лимфатическими узлами.

Отпрепаровывая проток к шее, можно проследить его верхнюю шейную часть позади пищевода и между пище­водом и левой подключичной артерией. Далее он лежит слева от пищевода, потом, образуя дугу, поворачивает влево, проходя позади (поверх) сосудисто-нервного пучка.

Если потрудиться и тщательно отпрепаровать веноз­ный угол и образующие его вены, левую подключичную и внутреннюю яремную, то можно увидеть место впаде­ния протока в этот угол.

Вскрывать проток нужно маленькими тупоконечными (неколющими) ножницами.

Нормально в протоке содержится прозрачная, бесцвет­ная жидкость — лимфа. Значительное его наполнение наблюдается при общих отеках.

Иногда лимфа бывает окрашена кровью в той или иной степени, вплоть до образования красных свертков.

Это чаще наблюдается в шейной части протока, реже — на всем протяжении; в этом случае он может быть принят за вену.

Наиболее частой причиной поступления крови в груд­ной проток является, как полагают, венозный застой в агональном периоде, что влечет расширение сосудов и возникающую вследствие этого недостаточность клапанов в месте впадения протока.

Возможно также поступление крови в грудной проток через лимфо-венозные анастомозы с непарной веной, межреберными венами, полой, почечными, подвздошны­ми. В протоке могут наблюдаться тромбы.

Гнойный лимфангит протока встречается очень редко, при раке желудка и пищевода (В. И. Витушинский).

Травма чаще наблюдается в шейной и грудной части протока. Смерть при этом наступает отдаленная вследст­вие истощения, обусловленного лимфоррагией. Повреж­дение шейного отдела протока может произойти при экс­тирпации глубоколежащих пакетов лимфатических узлов, при удалении нижнего шейного симпатического узла и при других операциях.

Для определения места повреждения можно в проток налить тушь по току лимфы. Против тока этому будут препятствовать клапаны. При этом его лучше не препа-ровать, так как можно незаметно перерезать мелкие боко-иые веточки и из них будет выходить тушь, что введет ис­следователя в заблуждение.

Иногда в протоке обнаруживают метастазы рака, лимфогранулематоз, туберкулез и пр.

Еще до вскрытия необходимо внимательно осмотреть труп и описать его сложение и развитие — правильное, пропорциональное или нет, есть ли отставание в росте всего тела, как при открытом боталловом протоке, нет ли пороков развития, как гипоспадия, эписпадия и др.

При многих врожденных пороках сердца наблюдают­ся расстройства кровообращения, возникает цианоз об­щий, как при значительных дефектах в межжелудочко-вой перегородке, или местный, как при тетраде Фалло, цианоз языка и пальцев, имеющих вид барабанных па­лочек.

При коарктации (сужении) аорты могут также на-блюдаться расстройства кровообращения.

i2* г?а

Коарктация аорты может встретиться в двух типах: коарктация детского (инфантильного) типа, при которой сужение аорты располагается выше открытого и расширенного боталлова протока протя­женностью в несколько (4—5) сантиметров, и коаркта-

Рис. 44. Коарктация аорты.

А — взрослый тип; Б — инфантильный тип. I — боталлов проток. 2 — межреберные артерии.

ция аорты взрослого типа, при которой сужение аорты располагается ниже закрытого боталлова протока протяженностью в несколько миллиметров (рис. 44, А, Б).

А. Д*. Джагарян и Л. Д. Крымский (1957) разработа­ли и предложили свой метод вскрытия сердца при врожденных пороках его, состоящий в следующем.

Грудную клетку вскрывают широко, грудину отделя­ют не по реберным хрящам, а пересечением ребер ребер­ными ножницами по переднимподмышечным линиям. Этим создается более свободный доступ к сердцу, которое рекомендуется вскрывать на месте, не отделяя его от сосудов.

Сняв грудину, нужно осмотреть заднюю поверхность ее, где внутренняя грудная артерия м.ожет быть расши­рена и извита. Это наблюдается при сужении аорты и закрытом боталловом протоке. Если же боталлов проток открыт, то внутренняя грудная арте­рия не изменяется. Теперь вскрывают сердечную сорочку и осматривают сердце. Нужно иметь в виду, что спереди будет лежать тот отдел сердца, который несет основную нагрузку при данном пороке.

Указательный палец левой руки подводят в попереч­ный синус перикарда и прижимают к нему большой па­лец, при этом между пальцами окажутся зажатыми вну-триперикардиальные части аорты и легочной артерии. Прием этот весьма удобен для исследования.

Правой рукой отделяют пинцетом перикард и без тру­да выясняют, есть ли между аортой и легочной артерией сообщение — боталлов проток.

Нужно внимательно рассмотреть взаимное располо­жение аор(ты и легочной артерии: установить, нет ли дек-стропозиции сердца — первичной, зависящей от анома­лии его развития, или вторичной, зависящей от аномалии или болезней соседних органов. Может встретиться транс­позиция сосудов — аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия из левого, атрезия легочной артерии, аорты и др.

Артериальный трункус (ствол) иногда не разделяется на аорту и легочную артерию. Этот порок всегда сочета­ется с отсутствием межжелудочковой перегородки. Trun-cus arteriosus persisten's отходит от левого желудочка с ответвлениями легочной артерии и аорты. Правый желу­дочек недоразвит, легочная артерия от него не отходит. Овальное окно в межпредсердной перегородке открыто.

Этот порок, как и отсутствие перегородки между предсердиями и желудочками, является причиной не­жизнеспособности ребенка.

Сердце вскрывают по току крови.

Осмотрев аорту и легочную артерию, переходят к ис­следованию верхней и нижней полых вен. Для этого отре­зают ножницами верхушку ушка правого предсердия и через образовавшееся отверстие вводят пуговчатую бран-шу ножниц в верхнюю полую вену и вскрывают ее.

Здесь иногда наблюдается сохраняющаяся зародыше­вая вена v. cava superior sinistra в виде крупного ве-

нозного ствола (протока Кювье), впадающего в правое предсердие.

Продолжая этот разрез книзу, вскрывают правое предсердие и нижнюю полую вену (см. рис. 45, А). Рас­ширив крючками этот разрез, осматривают устья полых вен, овальное окно и правое атриовентрикулярное от­верстие.

Рис. 45. Вскрытие сердца при врожденных пороках его по методу Джагаряна (А) и Крымского (£).

Устье верхней полой вены; 2 — устье нижней полой вены; 3 — правое атриовентрикулярное отверстие; 4 — овальное окно; 5 — устье легочной арте­рии; 6, 7, 8, 9 — устье легочных вен; 10 — левое атриовентрикулярное отвер­стие; // — устье аорты.

Введя пуговчатую браншу ножниц через правое атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек, рас­секают его и переднюю стенку желудочка, начиная от се­редины предыдущего разреза. Этот второй разрез ведут справа налево и сверху вниз до верхушки сердца.

От конца второго разреза под острым к нему углом проводят третий разрез снизу вверх, идущий по передней же стенке правого желудочка, через пульмональный ко­нус и легочную артерию. И здесь можно вскрыть легоч­ную артерию, не повреждая ее клапанов.

Теперь можно осмотреть межжелудочковую перего­родку, трехстворчатый клапан, пульмональный конус и клапаны легочной артерии.

Далее отрезают верхушку ушка левого предсердия, вводят в отверстие тупую браншу ножниц и вскрывают по передней поверхности предсердие и левый желудочек, ведя разрез сверху вниз по левому краю сердца (см. рис. 45. Б). Раздвинув края разреза крючками, осма­тривают шесть отверстий: устья четырех легочных вен, левое ат.риовентрикулярное отверстие и овальное окно.

От конца предыдущего разреза под острым углом к нему слева направо и вверх, также по передней поверх­ности сердца, вскрывают левый желудочек, левое атрио^ вентрикулярное отверстие, устье аорты и аорту.

Осматривают полость левого желудочка, двухствор­чатый'клапан, устье аорты, отхождения коронарных ар­терий, клапаны аорты и положение луковицы аорты по отношению к межжелудочковой перегородке.

М. А. Скворцов (1950) ¹ рекомендует обращать вни­мание на врожденное сужение легочной ар­терии, которое может быть минимальным и незаметным на глаз, но являющимся причиной расстройства гемоди­намики. Оно определяется измерением линейкой окруж­ности вскрытой легочной артерии и аорты над клапа­нами.

Окружность легочной артерии в норме больше окружности аорты на 3—6 мм. О су­жении легочной артерии уже можно говорить, когда ее окружность равна окружности аорты, так как это может создать затруднения для правильного кровооб­ращения.

Если же окружность легочной артерии н а 3—5 мм меньше окружности аорты, то клинические явления застоя в венозной системе большого круга всегда выражены явно. Если же этим измерением пренеб­речь, то сужение легочной артерии будет просмотре­но и клинические явления застоя останутся не объяс­ненными.

Этот врожденный порок при минимальном выраже-

¹ См. также: Е. К. Ж у к о в а. К вопросу о врожденных пороках крупных сосудов сердца. Педиатрия, 1954, № 5.

нии обычно не сопровождается дефектом в перегородке желудочков и незаращением боталлова протока, как это наблюдается при большой его выраженности.

Полиомиелит — нозологически самостоятельное ви­русное заболевание. Болеют им преимущественно дети раннего возраста, но и старшие, а иногда даже и взрос­лые.

Смерть детей может наступить в первые дни болезни. В таких случаях клинический диагноз либо не устанав­ливается, либо бывает ошибочным: «менингит», «дифте­рия», «бронхопневмония», «токсикоинфекция» и пр., и вопрос о правильной диагностике решает патологоана­том. Если он устанавливает диагноз «полиомиелит», то обязан немедленно сообщить об этом органам здраво­охранения.

Уже макроскопическое исследование при вскрытии трупа может дать основание предположить по­лиомиелит.

При вскрытии позвоночного канала обнаруживается гиперемия оболочек спинного мозга. На поперечных раз­резах осторожно извлеченного спинного мозга видны набухание его и гиперемия, рисунок «бабочки» стерт; серое вещество заметно западает, а белое слегка выпя­чивается. Иногда бывают видны точечные кровоизлия­ния в передних рогах.

Продолговатый мозг и варолйев мозг также набух­шие, рисунок поперечного разреза стерт; полнокровие и точечные кровоизлияния располагаются главным образом около IV желудочка.

Головной мозг при бульбарных формах полиомиели­та часто набухает, извилины мозга сглаживаются, поло­сти мозговых желудочков уменьшаются.

Все эти изменения неравномерны: наряду с ничтож­ными изменениями могут быть и тяжелые. Иногда мак­роскопические изменения бывают выражены весьма сла­бо при несомненном полиомиелите, установленном микроскопически, а некоторые острые инфекции и инток­сикации сопровождаются явной гиперемией и даже мел­кими кровоизлияниями в спинном и продолговатом мозгу (дифтерия, менингит, уремия, опухоли, энцефалиты и

др.). Поэтому прозектор должен быть очень вниматель­
ным и осторожным в своих суждениях, чтобы не оши­
биться. ,

При полиомиелите наблюдаются: катаральные анги­ны, фарингиты, энтериты, гиперплазия лимфоидных фол­ликулов и пейеровых бляшек, гиперемия и гиперплазия лимфатических узлов брыжейки, мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и кишечника, эрозии сли­зистой оболочки желудка.

В органах дыхания: катаральные трахеобронхиты с обильной густой слизью; кровоизлияния под плеврой и в легких, отек и гиперемия легких, ателектазы, катараль­ная пневмония, иногда с геморрагическим экссудатом.

В сердце иногда могут быть: точечные кровоизлия­ния в эпикарде, дистрофия миокарда. Паренхиматозный и интерстициальный миокардиты распознаются микро­скопически.

Причиной смерти может быть паралич дыхательно­го центра или дыхательных мышц.

Все описанные макроскопические изменения могут дать лишь основание предполагать полиомиелит. Диаг­ноз же 'ставится только на основании микроскопического исследования главным образом спинного и продолговатого мозга, где наблю­даются характерные деструктивно-воспалительные про­цессы.

Для микроскопического исследования нужно взять кусочки из: 1) шейного утолщения, 2) грудного отдела, 3) поясничного утолщения спинного мозга и из 4) про­долговатого мозга, 5) варолиевого моста и 6) мозговых ножек. Фиксировать в 20% растворе формалина^резать на замораживающем микротоме (после промывки во­дой) для быстрого исследования и одновременно залить в целлоидин или парафин для получения хороших мик­роскопических препаратов. Для диагностики достаточно обычной окраски гематоксилином и эозином,

Микроскопически в спинном мозгу наибольшие изме­нения обнаруживаются в передних рогах, в тяжелых случаях: на всех уровнях: гиперемия, отек, клеточная ин­фильтрация вокруг сосудов, имеющая узелковый харак­тер и состоящая из лимфоцитов, лейкоцитов,..плазмати­ческих клеток, и пролиферация тлии. Мультиполярные нервные клетки передних рогов утрачивают вещество

Ниссля («тигролиз»)', подвергаются глубокой дистро­фии вплоть до некроза и окружаются нейронофагами. Иногда в передних рогах спинного мозга наблюдаются мелкие кисты от размягчения.

При бульбарной и церебральной формах такие же изменения наблюдаются в продолговатом и головном мозгу.