ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
После осмотра полости живота приступают к вскрытию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть грудную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.
Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателектазах.
Последние могут возникать и быть смертельными после интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.
Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.
Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движением рук вправо рассекают все реберные хрящи по намеченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.
Работать нужно решительно и уверенно, но осторожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попадание ножа на следующий реберный хрящ и предотвращает проникание его в глубину.
Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблюдая те же условия.
Вместе с пересечением хрящей рассекают межреберные мышцы и пристеночную плевру.
Захватив грудину пальцами левой руки у мечевидного отростка, ее несколько приподнимают и секционным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.
Рис. 32 Реберно-хрящевой нож.
Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Грудную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа выступало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.
Затем отсекают мягкие части от рукоятки грудины, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю поверхность и откладывают в сторону, на секционный стол.
При осмотре грудины обращают внимание на клетчатку ее задней поверхности, на надкостницу.
Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распиливают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.
Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.
Операция эта — вскрытие грудной клетки — легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъектов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов
Рис. 33. Реберные ножницы.
таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится производить реберными ножницами или пилой.
Для более широкого открытия грудной полости рассекают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорожденных и детей раннего возраста.
Водяная проба
При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.
При подозрении на воздушную эмболию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторожно, чтобы не поранить сосуды.
Основной разрез лучше начать не на шее, а на основании рукоятка грудины.
Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочленения лучше не трогать.
Отделив грудину, ее приподнимают и либо закрепляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пинцетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой разрезают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.
Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.
Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии могут образоваться трупные газы.
Для того чтобы грудину сохранить на месте и чтобы она не западала под кожей лосле зашивания трупа, можно применить следующий прием.
Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.
Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связанную с ним деформацию груди.
Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать некоторые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.
В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от необходимости.
Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.
Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.
Разводя концы ребер на 15—35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патологические изменения по отношению к ребрам.
Автор рекомендует делать эти «горизонтальные сечения» в извлеченных легких на препаровочном столике, сочетая их с обычными фронтальными или вместо фронтальных разрезов.
Дата добавления: 2014-12-22; просмотров: 2780;