Эпидемиология и патогенез развития внутриутробной инфекции

Факторами риска инфицирования плода и развития ВУИ являются: высокая вирулентность микроорганизма, отсутствие у беременной женщины иммуните­та к возбудителю инфекционного заболевания; недостаточность секреторных факторов иммунитета мочеполового тракта (slgA и др.), воспалительные про­цессы слизистых оболочек родовых путей (Сидорова И.С, Матвиенко Н.А., 1999). Кроме того, особую роль в возникновении ВУИ играет наличие у бере­менной острого или хронического инфекционного процесса. Наибольшее зна­чение имеют:

• острые инфекционные заболевания (ветряная оспа, коревая краснуха, вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, ЦМВИ и ГВИ и др.)

• хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта (коль­пит, цервицит, цистит, пиелонефрит), реже — заболевания ЛОР-органов (хронический ринит, ларинготрахеит, тонзиллит, бронхит) и др.

Для плода источником инфекции любой этиологии является беременная женщина (мать), у которой заболевание может проявляться клинической симп­томатикой или быть в латентной форме (Levition A., Paneth N., 1999). В отличие от постнатально приобретенных инфекций, при которых источник инфициро­вания часто остается неустановленным, при ВУИ можно с высокой вероятно­стью прогнозировать весь эпидемический процесс — от источника инфекции (матери) до восприимчивого организма (плод или новорожденный). Так, у женщин, серонегативных к возбудителям ВУИ, имеется высокая вероятность как собственного инфицирования и заболевания, так и заражения плода (Фе­дорова М.В. и др., 1997; Dong Y, Clair P., Rmzy I., 1987). В отличие от приобре­тенных инфекций, при которых прервать «эпидемиологическую цепочку» можно карантинными мероприятиями, при ВУИ сделать это не представляет­ся возможным. Роль плода в этой ситуации пассивна, и его «судьба» всегда определяется источником инфекции (матерью).

Существуют два пути передачи инфекции от матери к плоду:

1. Трансплацентарный путь передачи инфекции (при наличии возбудителя в крови у матери).

Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению инфекционного агента к плоду. Однако на ранних этапах беременности быстро делящиеся клетки формирующегося трофобласта, имею­щие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту. Для проникновения из крови матери в кровь плода инфекционному агенту необходимо преодолеть ряд барьеров (синцитиотрофо-бласт и цитотрофобласт) ворсин хориона. Поражение плаценты (плацентит), особенно повреждение синцитиотрофобласта, обеспечивающего весь обмен между материнским организмом и плодом (дыхание, питание, выделение), приводит в конечном итоге к фетоплацентарной недостаточности. Вследствие этого могут развиться гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, осложнения во время беременности и родов.

Внутриутробная инфекция 265

2. Контактный путь передачи инфекции (через инфицированные около­плодные воды, а также интранатально).

Известно, что у здоровых женщин околоплодные воды стерильны. Инфи­цирование околоплодных вод может произойти только при нарушении целост­ности плодного пузыря восходящим путем (из влагалища или шейки матки при наличии длительного безводного периода вследствие затяжных родов, обуслов­ленных развитием аномалий родовой деятельности).

Инфицированные околоплодные воды создают благоприятные условия для заражения плода контактным путем (через кожу, слизистые оболочки респира­торного и желудочно-кишечного тракта). Так, вследствие аспирации и загла­тывания инфицированных околоплодных вод плод может инфицироваться листериями, бактериями, вирусами.

Кроме того, существует нисходящий путь инфицирования (из брюшной полости, через фаллопиевы трубы), но он реализуется редко (например, при гонорейном пельвиоперионите).

Интранатальный путь передачи инфекции от матери к плоду возможен при прохождении плода через инфицированные родовые пути в родах (чаще при герпетическом поражении).

Внутриутробное инфицирование плода потенциально может происходить посредством любого из перечисленных путей. Однако в зависимости от этио­логии для каждой из инфекций типичен преимущественно тот или иной путь заражения. Например, для большинства вирусных инфекций и токсоплазмоза характерен трансплацентарный путь передачи инфекции. При герпетической инфекции заражение может произойти при контакте плода с инфицированны­ми слизистыми оболочками родовых путей (Анохин В.А., Хаертынов Х.С., Ха-сановаГ.Р., 1999).

В характере нарушений, вызванных инфекцией, имеет значение срок бере­менности, в котором произошло внутриутробное инфицирование (Кирющен-ков А.П., 1978). Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность задержки развития и формирования пороков развития плода. Инфицирование плода в более поздние сроки беременности не приводит, как правило, к форми­рованию грубых дефектов развития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей (Макаров И.О. и соавт., 2000).

После инфицирования и распространения инфекции в организме беремен­ной важным патогенетическим моментом является инфицирование плаценты, которое происходит чаще гематогенным путем (Анастасьева В.Г., 1997; Самсы-гина Г.А., Буслаева Г.Н., Непокульчицкая Н.В., 1996; Сидельникова В.Н., Во-долазская Т.И., Ходжаева З.С., 1997). Первоначально изменения наблюдаются со стороны сосудов децидуальной оболочки, в стенке которых происходят дистрофические изменения, в результате чего возникает васкулит. В случае распространения возбудителя в межворсинчатое пространство развивается виллузит. В зависимости от тяжести процесса в синцитиотрофобласте наблю­даются дистрофические изменения или некроз. В строме пораженных ворсин увеличивается число клеток (лейкоцитов, макрофагов, гистиоцитов, лимфоци­тов, плазмоцитов, фибробластов), соотношение которых зависит от фазы воспалительного процесса. Позднее ворсины подвергаются очаговому или Диффузному склерозу и деформации. В результате гематогенного инфицирова­ния развиваются облитерирующий васкулит и склерозирующий виллузит. Рас­пространенное поражение сосудистого русла сопровождается развитием вто­ричных изменений в виде массивных отложений фибриноида, что приводит к склеиванию ворсин в конгломераты. Отмечается также возникновение «ин-

266____________________________________________________________________________ Главам

фарктов» и кальцификатов в различных участках плаценты (Сидорова И.С Черниенко В.Г., 1997).

Послед, являясь провизорным (временным) органом плода, включается в его защиту от возбудителей вирусных, бактериальных и других инфекционных заболеваний матери. В большинстве случаев инфекционный процесс ограни­чивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособитель­ных реакций в нем. Поэтому плод может родиться здоровым, с адекватными физическими и функциональными показателями.

Далее, по мере прогрессирования инфекционного процесса и подавления реакций системы комплемента, барьерная функция плаценты нарушается, что ведет к развитию острой или хронической недостаточности (Анастасьева В.Г., 1997; Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986).

Острая плацентарная недостаточность возникает вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки плаценты с образованием ретропла-центарной гематомы, в результате чего могут произойти прерывание беремен­ности и гибель плода (Matsuda Y. et al., 2000).

Хроническая плацентарная недостаточность наблюдается приблизительно у каждой третьей беременной группы риска. Ее развитие обусловлено наруше­ниями физиологического взаимодействия между материнскими, плацентар­ными и плодовыми компонентами фетоплацентарного комплекса, что может привести к развитию хронической гипоксии и внутриутробной задержке роста плода (Царегородцева Е.Е., 1999).