РОЛЬ УРЕАПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РАЗРЫВА ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Среди проблем современного акушерства преждевременные роды занима­ют одно из первых мест, так как обусловливают высокий уровень перинаталь­ной заболеваемости и смертности.

Одной из ведущих причин инициации преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), частота которого при

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 251

недоношенной беременности составляет от 20 до 38% (Степанова Р.Н., Доро­шенко Л.А., 1985; Emmrich P., 1985). Прогнозировать это осложнение беремен­ности трудно.

Ведущую роль в этиопатогенезе ПРПО играют урогенитальные микоплаз-мы, а именно Ureaplasma urealyticum (Краснопольский В.Г., 1995; Фомиче­ва Е.Н., Зарубина Е.Н., Минаев В.И., 1997; Calleri L., Taccani С, Porcelli А., 2000; Horowitz J. et al., 1995). Вид U. urealyticum состоит из 2 биоваров — био­вар 1 (parvo) и биовар 2 (Т960), которые различаются по распространенности и патогенным свойствам. Биовар 2 (Т960) преобладает у женщин с воспалитель­ными заболеваниями органов малого таза (Abele-Horn M. et al., 1997; Povl-sen К., Thorsen P., Lind 1., 2001). Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых женщин, в том числе вследствие низкой информативности серологических методов диагно­стики (к микоплазмам не развивается стойкого иммунитета и существует боль­шое количество серотипов возбудителей), оставляют нерешенным вопрос о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе ПРПО (Сидорова И.С, Черниченко И.Н., 1998; Abele-Horn M. et al., 1997; Povlsen К., Thorsen P., Lind I., 2001). Отсутствие единой точки зрения о роли U. urealyticum в инфици­ровании плода и проблема дифференциальной диагностики внутриутробного и постнатального инфицирования часто приводят к позднему распознаванию и несвоевременному лечению врожденной инфекции. В то же время, гипердиаг­ностика и необоснованная АБТ в антенатальном периоде потенциально увели­чивают риск персистенции резистентной флоры и затрудняют терапию ново­рожденных, а также усиливают физиологический иммунодефицит беремен­ных.

Целью нашего исследования явилось изучение роли U. urealyticum в генезе ПРПО и преждевременных родов в сроке 22—34 нед. и влияния на состояние здоровья плода и новорожденного.

На базе родильного дома городской больницы №8 П.П.Козловым и соавт. (2003) было проведено рандомизированное комплексное клинико-лаборатор-ное обследование 75 беременных и новорожденных. Все обследованные были разделены на 3 группы.

1-ю группу составили 29 беременных с ПРПО в сроках 22—34 нед. Во 2-ю группу вошли 19 беременных с выраженными признаками угрожающих преж­девременных родов, в том числе с укорочением шейки матки <1,5 см, пролап­сом плодного пузыря, в латентной фазе I периода родов с интактными плодны­ми оболочками. Всем беременным 1-й и 2-й групп при сроке гестации менее 34 нед. проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода Дексоном в курсовой дозе 20 мг в/м и внутривенный токолиз сульфатом магния в суточной дозе 20 г или гинипралом, при отсутствии противопоказаний, в суточной дозе до 150 мкг с последующим пероральным приемом гинипрала до 2-3 г в сутки. При гестационном сроке более 34 нед. токолитическая терапия не применялась и родоразрешение проводилось по принципам ведения преж­девременных родов.

В 3-ю (контрольную) группу вошли 27 пациенток с физиологическим тече­нием беременности, завершившейся рождением живых доношенных новорож­денных со средней массой 3220+125 г. Все дети контрольной группы были выписаны из родильного стационара на 5—6-е сутки жизни в удовлетворитель­ном состоянии.

Диагностику U. urealyticum проводили методом амплификации нуклеино-вьгх кислот, отличающимся высокой специфичностью и чувствительностью.

252____________________________________________________________________________ Глава in

Материалом исследования были содержимое цервикального канала и венозная кровь беременных.

Возраст всех обследованных — от 18 до 35 лет. Средний возраст беременных в каждой группе статистически не отличался и составил: в 1-й — 27,1 года, во 2-й - 26,6 года, в 3-й - 23,5 года (р>0,05).

Анализ экстрагенитальной патологии показал, что в 1-й и 2-й группах пре­обладали хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, дисфункция щитовидной железы и нарушение жирового обмена. Беременные 1-й группы чаще, чем контрольной, имели указания в анамнезе на воспалительные заболе­вания почек и мочевыводящих путей (15,5%) (р<О,05), а наиболее значимой соматической патологией в генезе ПРПО являлся гестационный пиелонефрит. В структуре гинекологических заболеваний неспецифические воспалитель­ные процессы нижнего отдела репродуктивного тракта (БВ, неспецифический кольпит) достоверно чаще встречались в 1-й (34,48%) и 2-й группах (26,31%) по сравнению с контрольной (7,41%) (р1; р₂<0,05), что подтверждает их роль в генезе ПРПО и преждевременных родов.

Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что у 65,5% беремен­ных 1-й группы и 57,89% 2-й группы акушерско-гинекологический анамнез был отягощен самопроизвольным прерыванием беременности, в том числе преждевременными родами, что достоверно выше, чем в контрольной группе (7,41%,/>,;_Л<0,05).

Течение настоящей беременности в 1-й и 2-й группах в 3,5 раза чаще ослож­нялось угрозой прерывания, чем в контрольной (р<0,05), а острые респиратор­ные заболевания наблюдались у 34,48% (р<0,01). Таким образом, предраспола­гающими факторами ПРПО явились такие осложнения беременности, как длительная угроза прерывания и респираторные заболевания с гипертермией. Частота выявления U. urealyticum при исследовании отделяемого церви­кального канала в исследуемых группах статистически не отличалась и соста­вила 75,86% (22 больных) в 1-й группе, 57,89% (11 больных) во 2-й группе и 59,26% (16 больных) в 3-й группе (р1,; р₂^>0,05). Результаты обследования пред­ставлены на рисунке 3.5.

С целью определения возможной роли акушерских факторов в генезе ПРПО в 1-й группе мы провели внутригрупповую сравнительную оценку данных акушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности у инфицированных и не инфицированных U. urealyticum пациенток. Результа­ты показали отсутствие достоверных различий в частоте генитальной патоло­гии, в том числе эндокринопатий и преждевременных родов, в анамнезе и осложнений беременности у инфици­рованных и неинфицированных паци­енток.

Во 2-й группе, несмотря на выра­женные признаки угрозы прерывания беременности, преждевременные роды произошли в 36,84% случаев, своевре­менные - в 52,63% и в 10,52% случаев произошел ПРПО при доношенной беременности. При этом исходы бере­менности у инфицированных U. urealy­ticum и неинфированных статистиче­ски не отличались.

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 253

Таким образом, данные статистического анализа показали, что U. urealyti-сит существенно не увеличивает частоту ПРПО и преждевременных родов. На развитие указанных осложнений в большей степени оказывают влияние небла­гоприятные факторы риска, связанные с заболеваниями половых органов, аку­шерским анамнезом и неблагоприятным течением данной беременности.

С учетом данных литературы о наличии взаимосвязи между фактором коло­низации родовых путей матери U. urealyticum и инфекционной патологией плода и новорожденного нами проанализировано состояние здоровья детей в обследуемых группах с учетом гестационного срока.

В периоде ранней неонатальной адаптации было осуществлено динамичес­кое наблюдение за 29 детьми, родившимися от матерей 1-й группы, 19 детьми от матерей 2-й группы и 27 детьми от матерей контрольной группы. Две бере­менности (по одной в 1-й и 2-й группах) закончились мертворождением. За 4 детьми мы не смогли наблюдать в связи с переводом женщин на родоразре-шение в другие стационары.

В каждой из групп проводилось сопоставление здоровья детей и раннего неонатального исхода в зависимости от наличия (подгруппы А) и отсутствия (подгруппы Б) уреаплазмоза у матери.

1-я группа. Гестационный возраст 22—34 нед. Средняя масса тела детей при рождении у детей 1А-подгруппы (п=22) составила 1735±143 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 5,6+0,4, на 5-й минуте — 7,2+0,3. Тяжесть состояния после рождения была обусловлена у 12 детей внутриутробной пневмонией. 7 детей имели признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС). У 15 отме­чались признаки перинатального поражения ЦНС, у 7 — гипербилирубинемия. У 2 детей были обнаружены пороки развития — гастрошизис и гипоспадия. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, 2 ребенка погибли — с массой тела при рождении 980 и 1170 г. Один ребенок был выписан в удовлетворитель­ном состоянии домой, остальные после стабилизации состояния переведены на 2-й этап выхаживания недоношенных детей.

Средняя масса тела детей при рождении у детей 1Б-подгруппы (п=7) соста­вила 1364+207 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 5,3±0,5, на 5-й мину­те - 7,0±0,3. Тяжесть состояния после рождения была обусловлена у 5 детей внутриутробной пневмонией, у 2 — РДС. У всех 7 отмечались признаки пери­натального поражения ЦНС, у 5 — гипербилирубинемия. В одном случае бере­менность закончилась интранатальной гибелью плода, у которого была обна­ружена двусторонняя пиелоэктазия. Причиной смерти явилась острая интра-натальная гипоксия. Один ребенок был выписан в удовлетворительном состоя­нии домой, остальные после стабилизации состояния переведены на 2-й этап выхаживания недоношенных детей.

2-я группа. Гестационный возраст 22—34 нед. Средняя масса тела детей при рождении у детей 2А-подгруппы (п=11) составила 2503+311 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 7,3+0,3, на 5-й минуте — 7,9±0,3. Тяжесть состояния после рождения была обусловлена у 1 ребенка генерализованной инфекцией невыясненной этиологии, у 3 — внутриутробной пневмонией. У 4 отмечались признаки перинатального поражения ЦНС, у одного — гипербилирубинемия. Несмотря на проводимую интенсивную терапию умер 1 ребенок с массой тела при рождении 1060 г. 6 детей были выписаны в удовлетворительном состоянии Домой, остальные после стабилизации состояния переведены на 2-й этап выха­живания недоношенных детей.

Средняя масса тела детей при рождении у детей 2Б-подгруппы (п=8) соста­вила 2362+404 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 6,6±0,4, на 5-й мину-

254 Глава III

те — 7,8+0,4. Тяжесть состояния после рождения была обусловлена у 3 детей внутриутробной пневмонией, у одного — РДС. У 4 отмечались признаки пери­натального поражения ЦНС, у одного — гипербилирубинемия. В одном случае у ребенка был выявлен врожденный порок сердца.

В одном случае беременность закончилась антенатальной гибелью плода в сроке 26 нед. Причиной смерти явилась антенатальная гипоксия, развившаяся на фоне гипоплазии плаценты. 4 ребенка были выписаны в удовлетворитель­ном состоянии домой, 4 после стабилизации состояния переведены на 2-й этап выхаживания недоношенных детей.

Контрольная группа. Средняя масса тела детей при рождении у детей ЗА-под-группы (п=16) составила 3306±149 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте -7,7+0,1, на 5-й минуте — 8,5+0,1. У 4 детей при рождении были выявлены приз­наки асимметричной задержки внутриутробного развития плода. Тяжесть состояния после рождения была обусловлена у 2 детей перинатальным пораже­нием ЦНС гипоксического генеза, у одного из них развилась гипербилиру­бинемия. Эти два ребенка получали в родильном доме соответствующую тера­пию и по окончании раннего неонатального периода были переведены в дет­ский стационар для продолжения лечения. У 3 детей при осмотре были выяв­лены малые аномалии развития. Остальные 14 детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Средняя масса тела детей при рождении у детей ЗБ-подгруппы (п=11) соста­вила 3552+125 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 7,6+0,2, на 5-й минуте — 9,7+0,2. Состояние 11 детей при рождении было расценено как удовлетвори­тельное. У одного ребенка были выявлены признаки легкого перинатального поражения ЦНС, у одного отмечалось развитие гипербилирубинемии. Эти дети получали в родильном доме соответствующую терапию, которая была эффек­тивной. В одном случае при осмотре выявлены малые аномалии развития. Все 11 детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, представленный анализ свидетельствует о том, что в состоянии здоровья детей, родившихся от матерей с уреаплазмозом, в периоде ранней неонатальной адаптации не было существенных различий. Высокая заболеваемость и смертность при невынашивании беременности были обусло­влены акушерской и соматической патологией матери, а также морфофунк-циональной незрелостью плода, не связанных с уреаплазмозом. Исключение составляет задержка внутриутробного развития плода, 4 случая которой были выявлены при доношенной беременности исключительно у детей от женщин, имевших лабораторные признаки вагинального уреаплазмоза. Однако учиты­вая небольшое число доношенных детей, природа данного феномена нуждает­ся в уточнении.

На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. U. urealyticum не является ведущей причиной ПРПО и преждевременных родов в сроках 22—34 нед. беременности.

2. Выявление U. urealyticum у матери не увеличивает риск реализации врож­денной инфекции новорожденных.

3. Высокая заболеваемость и смертность при невынашивании беременнос­ти обусловлены акушерской и соматической патологией матери, а также мор-фофункциональной незрелостью плода и не связаны с уреаплазмозом.

Однако необходимо отметить, что в приведенной работе выявление U. ure­alyticum проводилось методом, позволяющим судить о наличии данного возбу­дителя без определения его количества, что является основополагающим в развитии воспалительного процесса, обусловленного УПМ.

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 255

3.6. ВОСХОДЯЩЕЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ КАК ПРИЧИНА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РАЗРЫВА ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

В настоящее время частота преждевременных родов в различных регионах России составляет 6,3—12,5%, что сопоставимо с частотой преждевременных родов в мире. Несмотря на достижения современной медицины, этот процент остается постоянным и не имеет тенденции к снижению. На долю недоношен­ных детей приходится 60—75% ранней неонатальной и детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаше, чем при своевременных (Кулаков В.И., Сидельников В.М., 2001).

Ведущей причиной как преждевременных родов, так и поздних самопроиз­вольных прерываний беременности является ПРПО — 0,7—2,1 % случаев от всех родов. В структуре преждевременных родов эта патология, по данным различ­ных авторов, составляет 34,9—56%.

ПРПО называют преждевременное излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности в сроках 22—37 нед. беременности.

ПРПО представляет большую опасность не только для плода, но и для матери в связи с присоединением или обострением инфекционного процесса с последующим развитием плацентита, хориоамнионита и септических состоя­ний, что может привести к смерти женщины. Риск неонатального сепсиса воз­растает в 10 раз при преждевременных родах, осложненных ПРПО, и еще в 4 раза — у женщин с положительным результатом при исследовании амниоти-ческой жидкости (АЖ) на наличие инфекционного возбудителя.

На протяжении последних лет среди специалистов утвердилось вполне обоснованное мнение о том, что ведущей причиной ПРПО является восходя­щее инфицирование плодных оболочек (Benirschke К., Kaufmann P., 1990).

Инфекционные воспалительные процессы не только представляют серьез­ную опасность для нормального развития беременности и состояния плода и новорожденного, но нередко наносят существенный вред общему здоровью беременных женщин или препятствуют дальнейшей реализации их детородной функции (Башмакова М.А. и др., 1994).

К настоящему времени установлено, что восходящее инфицирование родо­вого канала, как правило, влечет за собой развитие прогрессирующего воспа­ления в тканях последа, что является серьезнейшей угрозой для дальнейшего нормального развития беременности при любом ее сроке (Радзинский В.Е., Кондратьева Е.К., Милованов А.П., 1993; Bengtson J.M. et al., 1989).

Среди инфекционных агентов, которые являются непосредственной при­чиной восходящего воспалительного процесса плодных оболочек, преоблада­ют следующие бактерии: кишечная палочка, фекальный стрептококк, гемоли­тический стрептококк группы В, золотистый стафилококк, гонококк, бакте­роиды, коринебактерии, кампилобактер, клебсиеллы, синегнойная палочка, микоплазмы, хламидии (Цинзерлинг А.В., Шабанов Н.П., 1992; Romero R. etal., 1989).

Ряд авторов обращает внимание на значительную роль в этиологии восхо­дящего инфицирования анаэробных бактерий, в частности фузобактерий (Wahbeh G.J. et al, 1984). Кроме того, имеются сведения о том, что причиной преждевременных родов может быть кандидамикоз урогенитальной системы беременных женщин (Simon О. et al., 1986).

Прогрессирование восходящей инфекции в ходе беременности, как прави­ло, документируется поэтапным развитием острого воспалительного процесса

ГлаваЩ

в соответствующих отделах репродуктивной системы женщин, что определяет следующую патогенетическую схему: кольпит — цервицит — децидуит — хорио-амнионит — плацентит — фуникулит — внутриутробное инфицирование плода В некоторых наблюдениях при диффузном воспалении амниотической обо­лочки возможен сокращенный путь попадания микробов в организм плода через инфицированные околоплодные воды при относительно интактных пла­центе и пуповине (Schoomaker J.N. et al., 1989).

Таким образом, начальный этап инфекционной агрессии родового канала беременной женщины формально ограничивается пределами наружных поло­вых органов. Нередко появляющиеся здесь патогенные микроорганизмы, кроме местной воспалительной реакции, могут обусловливать последующее восходящее инфицирование плодных оболочек (Burman L.G. et al., 1992).

Кроме того, при выраженных вагинальных дисбактериозах, БВ и неспеци­фических вульвовагинитах может возникать серьезная угроза прерывания беременности в связи со стимулирующим влиянием бактериальной фосфо-липазы А2 на синтез арахидоновой кислоты в плодных оболочках с разверты­ванием биохимического каскада простагландиновой стимуляции преждевре­менной родовой деятельности матки (Lament R.F. et al., 1990; Libman M.D. etal., 1991).

Ключевую позицию в патогенезе восходящего инфицирования плодного пузыря занимает шейка матки в связи с ее пограничным расположением и наличием в этом органе эффективного механизма местной иммунной защиты, предохраняющей вышерасположенные отделы репродуктивной системы жен­щин от обсеменения влагалищными микроорганизмами. Известно, что в цер-викальной слизи, особенно в условиях нормально развивающейся беремен­ности, накапливаются в большом количестве бактериостатические вещества типа лизоцима, а также IgA, которые способны значительно снизить виру­лентные свойства многих инфекционных агентов. С другой стороны, любая неполноценная гравидарная перестройка эндоцервикса, особенно в сочетании с фоновым хроническим цервицитом, является предрасполагающим фактором восходящего внутриутробного инфицирования. Эти же неблагоприятные про­цессы могут обусловливать несостоятельность внутреннего зева шейки матки с развитием его функциональной недостаточности (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1996).

Еще одним важным патогенетическим фактором, от которого в определен­ной мере зависит прогрессирование восходящего инфицирования у беремен­ных женщин, является степень выраженности антимикробных свойств около­плодных вод, в частности концентрация содержащихся в них лизоцима, транс-феррина, р-лизина, циклопептидов, комплемента и IgG. К настоящему време­ни установлены бактериостатический и бактерицидный эффекты АЖ в отно­шении кишечной палочки, стафилококков, стрептококков, листерий, синег-нойной палочки, клебсиелл, хламидий и микоплазм. Было также отмечено, что антибактериальная активность околоплодных вод во многом зависит от геста-ционного возраста и приобретает реальное практическое значение только после 20 нед. беременности (Thomas G.B. et al., 1988).

Повышению проницаемости плодных оболочек для микробных агентов может способствовать их иммунная альтерация, которая морфологически вы­ражается в накоплении фибриноидной субстанции в амниотической мезенхи­ме и децидуальной ткани наряду с появлением аналогичных депозитов в меж-ворсинчатом пространстве и строме ворсин хориона плаценты (Benirschke К., Kaufmann P., 1990).

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 257

В сроках гестации более 22 нед. единственным возможным путем распро­странения восходящей инфекции является трансмембранозное заражение око­лоплодных вод (Blanc W.A., 1980).

При этом необходимо подчеркнуть, что плодные оболочки являются быстродействующей системой дополнительного параплацентарного обмена между организмами матери и плода, регулируемой гормонами и простагланди-нами (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986).

Одновременно отмечена высокая интенсивность обмена околоплодных вод, которая одновременно осуществляется через париетальные оболочки, плодовую поверхность плаценты, амниотический эпителий пуповины, путем заглатывания и аспирации вод, а также за счет мочевыделительной функции плода, что обеспечивает полную замену околоплодной жидкости за 3 ч (Радзинский В.Е., Кондратьева Е.К., Милованов А.П., 1993; Blanc W.A., 1980).

Этому во многом способствует особая транспортная система плодных обо­лочек, включающая единую взаимосвязанную сеть межклеточных каналов и щелевидных контактов в эпителии амниона, пористую структуру его базально-го слоя, сетчатое строение коллагеновых волокон компактного слоя амниона, межклеточные полости цитотрофобласта, рыхлый периваскулярный матрикс децидуальной оболочки с обилием кислых и нейтральных гликозаминоглика-нов (Радзинский В.Е., Кондратьева Е.К., Милованов А.П., 1993).

Существенным моментом клинического анализа каждого наблюдения вос­ходящей внутриутробной инфекции является выяснение давности разрыва околоплодных оболочек и определение патогенетической взаимосвязи данно­го процесса со временем бактериального обсеменения амниотической полос­ти, что нередко служит предметом научных дискуссий. Большинство исследо­вателей склонны считать первоисточником ПРПО их предварительное восхо­дящее инфицирование (Schoomaker J.N. et al., 1989). В то же время, при диаг­ностике хориоамнионита не исключается возможность вторичного инфициро­вания амниотической полости в связи с излитием околоплодных вод, обусло­вленным другими (неинфекционными) факторами (Newton E.R., Prigoda T.J., Gibbs P.S., 1989).

3.7. НОСИТЕЛЬСТВО УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ КАК ФАКТОР РИСКА ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ

Наличие инфекционного агента и осложнений, связанных с его персистен-цией, по-прежнему считают наиболее частой причиной невынашивания бере­менности (Демидова Е.М. и др., 1996).

Неблагоприятное влияние на развитие эмбриона и исход беременности в равной степени могут оказывать как бактериальная, так и вирусная инфекция, нарушающие нормальное течение беременности, что может стать причиной гибели плода, неразвивающейся беременности, самопроизвольного выкиды­ша, пороков развития плода.

В последние годы появляются сообщения о роли в невынашивании бере­менности гипергомоцистеинемии — состояния, при котором в крови отмечает­ся повышение уровня естественного метаболита — гомоцистеина (Aubard Y, Darodes N., Cantaloube M., 2000; Макацария АД., Бицадзе В.О., 2001).

Гомоцистеин является продуктом превращения метионина, одной из вось­ми незаменимых аминокислот, и представляет собой серосодержащую амино­кислоту. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая амино­кислота, цистеин, не являющаяся незаменимой. Гомоцистеин не является

258____________________________________________________________________________ Глава III

структурным элементом белков и поэтому не поступает в организм с пищей Он быстро разрушается или при участии фолиевой кислоты и витамина В,, или при участии витамина В₆. При функциональной недостаточности внутри­клеточных механизмов разрушения гомоцистеина эта аминокислота накапли­вается в кровотоке. Кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме являются витамины, самые важные из которых — фолиевая кисло­та, пиридоксин (витамин Вб) и цианкобаламин (витамин В_]2) (Mudd S.H., Le­vy H.L., Skovby C.R., 1983; Озолиня Л.А. и др., 2004).

Неблагоприятное воздействие гипергомоцистеинемии на эндотелий сосу­дов и стимуляция тромбообразования приводят к развитию ряда осложнений беременности. В зарубежной литературе имеются работы, в которых связыва­ют повышенное содержание гомоцистеина в плазме крови с нарушением фето-плацентарного кровообращения, которое может быть причиной невынашива­ния беременности (Nelen W.L. et al., 2000; Nelen W.L. et al., 1998). В более позд­ние сроки гипергомоцистеинемии может явиться причиной хронической фетоплацентарной недостаточности и, как результат, хронической гипоксии плода, задержки развития плода, преждевременной отслойки и инфарктов в плаценте (Nicoletta D.S. et al., 2003; Picciano M.F., 2000). Достаточно велика вероятность того, что гипергомоцистеинемия может явиться одной из причин ангиопатии второй половины беременности, которая лежит в основе гестоза: нефропатии, преэклампсии и эклампсии (Powers R.W. et al., 1998; Ray J.G., Laskin C.A., 1999).

Нами проведено исследование, целью которого явились выявление нали­чия и степени тяжести гипергомоцистеинемии у беременных в I триместре в сочетании с другими патогенетическими факторами невынашивания (в том числе с наличием УГИ) и оценка эффективности патогенетически обоснован­ной схемы корригирующей терапии (Макаров О.В. и др., 2004; Озолиня Л.А. и др., 2004; Чермашенцев А.А., 2005).

Было обследовано 150 женщин в возрасте от 18 до 38 лет в I триместре бере­менности. 1-ю группу составили 60 беременных с прервавшейся беременно­стью, 2-ю группу — 60 пациенток с явлениями начавшегося выкидыша, кото­рые получали препараты фолиевой кислоты и витамины группы В с целью кор­рекции гипергомоцистеинемии (беременность удалось сохранить), контроль­ную группу — 30 здоровых беременных.

При обследовании нами была отмечена высокая частота встречаемости УГИ. Наиболее неблагоприятная ситуация наблюдалась у пациенток с прер­вавшейся беременностью (1-я группа), где УГИ встречалась у 56,6% пациенток. У пациенток с начавшимся выкидышем (2-я группа) УГИ определялась реже -в 35% случаев. Наиболее часто в исследуемых нами группах беременных выяв­лялись U. urealyticum (41,6% в 1-й группе и 13,3% во 2-й группе) и С. trachomatis (23,3% в 1-й группе и 6,6% во 2-й группе), а также вагинальный кандидоз (38,3% в 1-й группе и 28,3% во 2-й группе). Во всех исследованных группах выявилась высокая частота встречаемости вирусной инфекции (ВПГ I и II ти­па, ВПЧ, ЦМВ). Так, цитомегаловирус был обнаружен у 20% пациенток 1-й группы и у 8,3% беременных 2-й группы. Носительство ВПГ I и II при отсут­ствии симптомов заболевания обнаружено нами у 31,6% пациенток 1-й группы и у 25% беременных 2-й группы.

Самыми частыми сочетаниями возбудителей УГИ в основных исследуемых группах были U. urealyticum и С. trachomatis, M. hominis и U. urealyticum, а также сочетание этих инфекций с ЦМВ и ВПГ I и II, при этом наиболее часто соче-танная УГИ отмечена в группе больных с прервавшейся беременностью —

гюоблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 259

_v 45% пациенток, в то время как у беременных с начавшимся выкидышем и сохраненной беременностью — в 21,6% наблюдений.

При анализе показателей концентрации гомоцистеина в плазме крови наи­более неблагоприятная ситуация отмечена в группе пациенток с прервавшейся беременностью, в которой среднее значение концентрации гомоцистеина в плазме крови было наибольшим и составило 34,3 мкг/л, что в 3,5—4 раза выше нормального значения. В контрольной группе пациенток среднее значение концентрации гомоцистеина в плазме крови составило 8,64 мкг/л. В группе пациенток с начавшимся выкидышем этот показатель был равен 27,7 мкг/л, что в 2,5—3 раза выше нормального значения. При сравнении величин в трех исследуемых группах различие их было достоверным (р<0,05).

Таким образом, в нашем исследовании было выявлено неблагоприятное влияние УГИ на степень выраженности гипергомоцистеинемии у пациенток с невынашиванием беременности в I триместре. Можно сделать вывод о том, что УГИ, являясь фактором риска невынашивания беременности (помимо других факторов), опосредованно способствует гипергомоцистеинемии в крови и свя­занным с ней осложнениям.

Был проведен анализ эффективности среднетерапевтической дозы фолиевой кислоты (3 мг в сутки) при комплексном лечении беременных с невынашивани­ем. После проведенной терапии в течение 2 нед. нормальная концентрация гомоцистеина наблюдалась у 30% пациенток, в сравнении с 5% до лечения. Уве­личился процент легкой степени гипергомоцистеинемии — до 53,3% в сравнении с 50% до лечения. Значительно снизилась частота гипергомоцистеинемии сред­ней степени тяжести — с 41,6 до 15%. В дальнейшем, через 4 нед. после начала лечения, количество беременных с нормальным содержанием гомоцистеина в крови составило 75%, с легкой степенью гипергомоцистеинемии — 21,5%, со средней степенью — 3,3%. Тяжелой степени гипергомоцистеинемии не выявле­но. Через 6 нед. от начала лечения концентрация гомоцистеина в крови норма­лизовалась у всех обследованных пациенток. В дальнейшем по нашей рекомен­дации все женщины продолжали принимать фолиевую кислоту и витамины группы В до конца беременности. Аллергических реакций и индивидуальной непереносимости препаратов не было отмечено ни в одном случае.

Следовательно, контроль и коррекция уровня гомоцистеина в крови беремен­ных, а также выявление и лечение носительства УГИ заслуживают особого вни­мания акушеров-гинекологов на всех этапах течения гестационного процесса.