ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

В настоящее время гнойно-воспалительные процессы женских половых органов составляют 60% от всех гинекологических заболеваний, причем ослож­ненные формы гнойно-воспалительных заболеваний гениталий достигают 5-7%. Они могут привести не только к потере специфических функций женско­го организма, но и к инвалидизации больных (Буянова С.Н. и др., 1997). Частой причиной возникновения гнойно-септических процессов органов малого таза являются внутриматочные вмешательства, особенно с целью прерывания бере­менности, у пациенток с острой или хронической инфекцией половых органов.

По данным различных исследований, в 61 % наблюдений у пациенток с нераз­вивающейся беременностью обнаруживается вирусно-бактериальная инфекция. Внутриутробное инфицирование плода на ранних стадиях гестации нередко при­водит к аномалиям его развития и гибели. Среди пациенток с привычным невы-

260 Глава III

нашиванием беременности наблюдается значительное число женщин с рециди­вирующими хроническими бактериально-вирусными инфекциями, сопровож­дающимися иммунной дисфункцией (Алешкин В.А. и др., 2004; Савичева А.Н., Башмакова М.А., 1998; Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З., 2004).

Более 60% женщин с привычным невынашиванием беременности имеет гистологически верифицированный диагноз хронического эндометрита. Характерной особенностью микробиотопов эндометрия при хроническом эндометрите является наличие ассоциаций микроорганизмов (чаще всего облигатно-анаэробных) в сочетании с вирусами. На фоне хронического эндо­метрита происходят изменения локального иммунитета, резкая активация кле­точных и гуморальных реакций воспаления на локальном уровне. Это выража­ется в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, макрофагов, в резком возрастании уровней IgM, IgA, IgG. Ак­тивация локальных иммунных реакций при хроническом эндометрите может приводить к нарушению процессов плацентации, развития и формирования плаценты и, в конечном итоге, к прерыванию беременности (Алешкин В.А. и др., 2004; Бахарева И.В. и др., 2004).

Персистируя длительное время, вирусная инфекция приводит к изменению антигенной структуры инфицированных клеток, что может вести к развитию аутоиммунных реакций, которые, с одной стороны, являются защитной реакци­ей организма, направленной на сохранение гомеостаза, а, с другой стороны, ока­зывают разрушительное действие на собственные клетки. Аутоиммунные реак­ции, вирусно-бактериальная колонизация эндометрия относятся к наиболее частым этиологическим факторам развития хронической формы ДВС-синдрома.

Таким образом, хроническая смешанная инфекция у женщин с привычным невынашиванием беременности, персистируя длительное время в организме и оставаясь при этом бессимптомной, приводит к активации системы гемостаза и иммунитета на локальном уровне, которые непосредственно участвуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца (Бахарева И.В. и др., 2004; Сав­ченко Т.Н., Сумеди Т.Н., 2004). Риск развития ВЗОМТ при инструментальном удалении измененного плодного яйца и выскабливании стенок полости матки увеличивается в связи с возможным переносом патогенных микроорганизмов из нижних отделов половой системы в верхние.

Нами проведен ряд исследований по ведению женщин после прерывания неразвивающейся беременности при наличии бактериально-вирусной инфек­ции (Озолиня Л.А. и др., 2006).

Цель исследования: уменьшить риск развития гнойно-септических ослож­нений у пациенток с неразвивающейся беременностью.

Наличие в анамнезе у пациентки привычного невынашивания беременнос­ти, неразвивающейся беременности, пороков развития плода, смерти ново­рожденного явилось показанием для тщательного обследования на наличие бактериально-вирусной инфекции, передающейся половым путем. Всем паци­енткам проводили бактериоскопическое, бактериологическое исследование, а также обследование на инфекции, передающиеся половым путем, методами ПЦР и ИФА до инструментального удаления измененного плодного яйца, на 7-й день и через 1 мес. после операции.

Основную группу обследованных составили 30 женщин, которым сразу после инструментального удаления плодного яйца в полость матки вводили препарат «Инстиллагель» («FARCO Pharma», Германия), а начиная со 2-х суток после операции применяли спрей для интравагинального введения «Эпиген-интим» («Хеминова Интернейшнл», Испания).

Проблемы невынашивания беременности инфекционного генеза 261

«Инстиллагель» — это стерильный гель в одноразовых шприцах по 11 или 6 мл, обладающий антимикробной активностью широкого спектра к грамполо-жительной и грамотрицательной микрофлоре, а также к микоплазмам, уреа-плазмам, хламидиям, трихомонадам, патогенным грибам. В состав геля входит лидокаина гидрохлорид, хлоргексидина диглюконат, метил-4-гидроксибензоат и пропил-4-гидроксибензоат. Последние два вещества усиливают действие хлоргексидина, а лидокаин обеспечивает обезболивающий эффект.

«Эпиген-интим» — это препарат растительного происхождения, содержа­щий глициризиновую кислоту. Он обладает противовирусным эффектом (за счет селективного ингибирования фосфокиназы Р), интерфероногенной и противовоспалительной активностью (за счет активации клеточных стероид­ных рецепторов, инактивации 11-в-гидроксистерондегидрогеназы, подавле­ния простагландина Е2).

Контрольную группу составили 30 пациенток с неразвивающейся беремен­ностью, которым проводилось инструментальное удаление остатков плодного яйца без введения этих препаратов.

Срок беременности и возраст пациенток основной и контрольной групп были сопоставимы. Срок беременности: 9,5+4,7 нед. в основной группе, 9,6+3,0 нед. — в группе контроля. Средний возраст: 28,2+0,5 года в основной группе, 27,0+0,4 года — в группе контроля.

Данные микробиологического исследования у наблюдаемых женщин до прерывания беременности представлены в таблице 3.6.

У 25 из 30 пациенток основной группы и у 25 из 30 пациенток контрольной группы при обследовании методами ПЦР и ИФА определялись вирусная инфекция, мико- и уреаплазмы (см. табл. 3.7).

Всем пациенткам на 5-й день после операции проводили ультразвуковое исследование органов малого таза. При этом у пациенток основной и контроль­ной групп определяли расширение полости матки (РПМ). Оно составило в основной группе 8,06+0,95 мм, в контрольной группе — 8,54+0,85 мм (р>0,05). Вместе с тем, у пациенток основной группы отмечено достоверное отличие РПМ у перво- и повторнобеременных. РПМ у повторнобеременных составило 11,1+0,3 мм, у первобеременных — 6,0+0,5 мм (р<0,05). Также отмечено досто­верное различие величины РПМ у рожавших и нерожавших женщин: у рожав­ших — 9,7+1,1 мм; у нерожавших пациенток — 7,7+1,2 мм (р<0,05).

Всем больным с неразвивающейся беременностью после инструментально­го удаления измененного плодного яйца проводили АБТ (цефазолин или офлоксацин + метрогил или метронидазол + нистатин или флуконазол) в тече-

Таблица 3.6 Результаты бактериоскопического и бактериологического исследования пациенток с неразвивающейся беременностью

262____________________________________________________________________________ Глава in

Таблица 3.7 Частота выявления инфекций, передающихся половым путем, у пациенток с неразвивающейся беременностью

Таблица 3.8 Данные микробиологического исследования содержимого цервикального канала на 7-й день после удаления плодного яйца при неразвивающейся

беременности

ние 7 дней, а также утеротоническую терапию (окситоцин или метилэргоме-трин) в течение 5 дней.

Спрей «Эпиген-интим» назначали в основной группе 4—5 раз в день по две дозы со 2-х суток после операции в течение 10—14 дней (в стационаре, затем ам-булаторно). Применение «Инстиллагеля» в комплексной терапии неразвиваю­щейся беременности позволило снизить частоту выделения патогенных и услов­но-патогенных микроорганизмов из полости матки почти в 3 раза по сравнению с контрольной группой, в которой данный препарат не применялся (табл. 3.8).

Из 25 пациенток основной группы, у которых была выявлена вирусная инфекция, через 1 мес. после применения в комплексе лечения препарата «Эпиген-интим» вирусная инфекция при обследовании методом ПЦР выявле­на только у 5 пациенток, тогда как в контрольной группе наличие вирусной инфекции констатировано у 16 пациенток.

Таким образом, при комплексной терапии с включением препаратов «Инстиллагель» и «Эпиген-интим» после инструментального удаления изменен­ного плодного яйца быстрее и лучше происходит инволюция матки (особенно у первобеременных и нерожавших женщин), снижается выявляемость бакте­риально-вирусной инфекции и риск гнойно-септических осложнений. Однако проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний женских половых орга­нов остается по-прежнему актуальной, необходим поиск новых методов их лече­ния и профилактики.