Исследование амниотической жидкости для оценки состояния плода

4.1.5.1, Биологический состав и характер амниотической жидкости

Плацента вместе с плодными оболочками составляет плодный пузырь, заполненный АЖ, в которой находится плод. На протяжении беременности эти структуры претерпевают ряд морфологических и функциональных измене­ний в соответствии с потребностями плода, обеспечивая необходимые условия для его развития.

Изучение состава АЖ по мере разработки современных методов ее исследо­вания позволило отказаться от устаревшего мнения, что околоплодные воды выполняют лишь функцию механической защиты плода и препятствуют сра­щению поверхности его тела с плодными оболочками (Друккер НА., Юров­ский С.Л., Погорелова Т.Н., 1988; Радзинский В.Е., Кондратьева Е.Н., Мило-ванов А.П., 1993). Околоплодные воды — сложная биологически активная среда, обеспечивающая наряду с другими факторами нормальную жизнедея­тельность плода. Одним из достижений современного акушерства явилась воз­можность взятия и анализа АЖ для получения информации о состоянии плода (Арутюнян А.В., Павлова Н.Г., Константинова И.Н., 1997; Бубнова Н.И. и др., 2000).

С момента установления маточно-плацентарного кровообращения около­плодные воды представляют собой в основном ультрафильтрат плазмы материн­ской крови. В начале беременности состав околоплодных вод мало отличается от состава плазмы, во второй половине в образовании вод значительную роль начи­нает играть сам плод, выделяя в амниотическую полость мочу. Диурез плода

Внутриутробная инфекция 271

постоянно увеличивается, составляя в конце III триместра беременности около 450 мл в сутки (Цапок П.И., 1984). К концу беременности околоплодные воды на 98—99% состоят из воды, в которой содержатся органические вещества (белки, низкомолекулярные азотистые компоненты, углеводы, нейтральные липиды, фосфолипиды, пигменты, витамины, гормоны, ферменты, простагландины), неорганические вещества и клеточные элементы (Duff P., Kopelman N., 1987).

Определение объема околоплодных вод имеет большое значение в диагно­стике состояния плода. Принято считать, что измененное количество около­плодных вод характерно для плацентарной недостаточности (Сидельнико-ва В.Н., Водолазская Т.И., Ходжаева З.С., 1997; Duddly D., Collmer D„ 1996). Выявлена зависимость между этим параметром и такими патологиями, как пе­ренашивание берменности, гестоз, гипотрофия плода, врожденные аномалии развития.

Известно, что маловодие является неблагоприятным прогностическим признаком (Красовский Е.Б., Козлова В.И., 1978). Сниженный объем вод кор­релирует с объемом мекония в водах, ацидозом у плода в родах, аспирацией и низкой оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар. Маловодие весь­ма часто сопровождает синдром задержки роста плода, хотя и не является спе­цифическим признаком. Известно, что развитие маловодия связано как с нару­шением продукции околоплодных вод амниотической оболочкой, так и со снижением функции почек плода.

С многоводием многие авторы связывают такие осложнения беременно­сти, как преждевременные роды, преждевременное излитие окоплодных вод, внутриутробное инфицирование плода или аномалии его развития (Сидоро­ва И.С, Черниенко И.Н., 1999; Тареева Т.Г. и др., 1999). Исследования, про­веденные при резус-конфликтной беременности, позволили считать много-водие одним из критериев тяжести гемолитической болезни плода (Пустоти-на О.А., Бубнова Н.И., 1999). Так, установлено, что почти в 20% случаев эри-тробластоз плода сопровождается увеличением объема околоплодных вод. Во II и III триместрах о резус-конфликте можно судить по отклонению оптиче­ской плотности АЖ от 450 нм, так как именно при этой длине волны имеет место так называемый билирубиновый пик.

В настоящее время проведено довольно много исследований состава АЖ с целью диагностики патологических состояний плода и фетоплацентарного комплекса.

4.1.5.2. Амниоцентез как метод исследования качественного состава

амниотической жидкости

С введением в практику метода амниоцентеза появилась возможность динамического исследования АЖ во время беременности. Уже внешний вид полученных проб дает некоторые сведения о состоянии плода. При неослож-ненной беременности АЖ светлая, прозрачная, с небольшим количеством примесей (пушка, волос, смазки, эпителия). При острой гипоксии плода она приобретает зеленую окраску, а при внутриутробной гибели — мутная и имеет коричневый оттенок (Симакова М.Г., Смирнова B.C., Дурова А.А., 1995).

Во время проведения процедуры амниоцентеза возможно взятие некото­рого количества АЖ для проведения ряда диагностических исследований. Эволюция изучения АЖ отражала в разные периоды времени внедрение раз­личных методов диагностики, некоторые из которых были не всегда удачны­ми и информативными. Так, в 60—70-х годах XX века были опубликованы дан­ные научных исследований (Друккер НА., Блуштейн Л.Я., 1987) о возможности

272 Глава IV

оценки степени зрелости плода посредством окрашивания жировых клеток плодового происхождения в оранжевый цвет при обработке их 0,1 % раствором сульфата нильского голубого. Однако в связи с большим количеством ошибоч­ных результатов этот метод в современных условиях практически не использу­ется.

С течением времени методы исследования АЖ совершенствовались, и в настоящее время наиболее оптимальным считается комплексная диагностика с использованием различных видов исследований, на основании которых пред­ставляется возможным оценивать состояние плода и прогнозировать развитие различных патологических процессов.

4.1.5.3, Цитологическое исследование амниотической жидкости
Цитологические исследования используют для уточнения срока беремен­
ности. Отмечается корреляция между количеством оранжевых клеток и массой
плода. При наличии в мазке более 10% безъядерных (жировых) клеток масса
плода превышает 2000 г, при 30% составляет не менее 3000 г (Гащенко О.В.,
2000). Информативность использования в качестве критерия зрелости плода
определения безъядерных оранжевых клеток объясняется тем, что они пред­
ставляют собой слущенный эпителий сальных желез плода. Точность определе­
ния степени зрелости плода, по данным цитологического исследования, дости­
гает 88-95%.

P.H.Cherouny и соавт. (1992) изучили возможность ранней диагностики ВУИ на основе цитологического исследования мазка АЖ. С этой целью было обследовано 30 здоровых женщин с физиологическим течением беременности и родов и 76 женщин с высоким риском развития ВУИ. Пробы АЖ получали интраоперационно при амниоцентезе во время кесарева сечения и трансваги­нально путем амниотомии в первом периоде родов. В мазках АЖ, окрашенных по Романовскому—Гимзе, подсчитывали клеточные элементы в каждом из 19 произвольно выбранных полей зрения. При наличии в поле зрения цитоза менее 6 клеток в ИП-материале и менее 10 клеток в ТВ-материале, а также ПЯЛ менее 1,0 в ИП-пробах и менее 10,0 в ТВ-пробах при отсутствии воспали­тельных изменений в последе рождались здоровые дети. Риск рождения ребен­ка с признаками ВУИ очень высок в случае увеличения цитоза в АЖ (более 6 клеток в поле зрения в ИП и более 10 клеток в ТВ), причем при восходящей инфекции нарастает количество ПЯЛ (более 1,0 в ИП и более 10,0 в ТВ в поле зрения).

4.1.5.4. Изучение кислотно-основного состояния, содержания газов
в амниотической жидкости

Ряд авторов отмечает значение определения оптической плотности АЖ с помощью спектрофотометрии для уточнения срока беременности, степени зрелости и состоянии плода. Однако из-за больших вариаций этот метод не нашел широкого применения.

Изучению газового состава околоплодных вод посвящено много исследова­ний, свидетельствующих о большой ее роли в газообмене плода. Но попытки связать изменения газового состава АЖ и ее кислотно-основное состояние с со­стоянием плода привели к разноречивым результатам (Кирющенков А.П., 1978).

По мнению большинства авторов, диагностическое значение исследова­ния показателей кислотно-основного состояния и содержания газов в АЖ для оценки состояния плода значительно выше аналогичных исследований в

Внутриутробная инфекция 273

крови беременных. В течение физиологической беременности в околоплод­ных водах нарастает метаболический ацидоз. При гестозах, перенашивании беременности ацидоз носит смешанный респираторно-метаболический характер, причем наблюдается параллелизм между тяжестью гестоза, сроком перенашивания и степенью накопления недоокисленных продуктов обмена. В процессе физиологических родов ацидоз околоплодных вод нарастает, а при перенашивании, поздних гестозах, резус-конфликтной беременности, сахарном диабете, приводящих к внутриутробной гипоксии плода, констати­руется выраженный метаболический ацидоз (Савельева Г.М., Шалина Р.И., Кашежева А.З., 1989; Сичинава Л.Г., Мясникова И.Г., Соломатина А.А., 1984).

По мнению ряда авторов, диагностическая ценность исследования Na⁺ и К⁺ в околоплодных водах невелика, поскольку их концентрация колеблется в довольно широких пределах, как при физиологическом, так и при осложнен­ном течении беременности (Анастасьева В.Г., 1997). Однако некоторые исследователи считают, что параллельно с нарастанием ацидоза при гестозах второй половины беременности, перенашивании, резус-конфликте по мере прогрессирования беременности в околоплодных водах содержание К⁺ уве­личивается, что может быть использовано как дополнительный источник информации о состоянии плода (Савельева Г.М., Чехонин В.П., Павлова ТА., 1991). Повышение уровня К⁺ в АЖ характерно также для острой гипоксии плода (Сичинава Л.Г., Мясникова И.Г., Соломатина А.А., 1984).

4.1.5.5. Биохимическое исследование состава амниотической жидкости

Значительное число исследований посвящено изучению биохимического состава околоплодных вод (содержание глюкозы, молочной кислоты, креати-нина, компонентов липидного обмена). Так, в одних работах (Друккер НА., Юровский С.Л., Погорелова Т.Н., 1988) показано, что уровень глюкозы в АЖ ниже 5 мг/100 мл свидетельствует о наличии ВУИ, выше 15 мг/100 мл исклю­чает ее развитие. Однако в других исследованиях (Черниенко И.Н., Сидоро­ва И.С, 1999) выявлена недостаточная информативность этого метода.

Содержание глюкозы в АЖ наряду с другими указанными компонентами может быть использовано для диагностики гипоксии. Уровень глюкозы в око­лоплодных водах при ВУИ снижается почти в 2 раза. Так, по данным разных авторов (Цапок П.И., 1984), уровень глюкозы ниже 5 мг/100 мл свидетельству­ет о наличии ВУИ. Однако другие исследователи (Gibbs R., Duff P., 1991) отме­чали недостаточную информативность этого метода.

При кислородной недостаточности у плода в АЖ значительно возрастает содержание молочной кислоты, но показатели ее концентрации при этом варьи­руют в широких пределах, хотя соотношение содержания лактата и пирувата строго постоянно в течение беременности (Григорян Д.З., 1981; Садов И.А., МаринушкинД.Н., 1997).

Одним из важнейших показателей метаболизма плода в АЖ считается кре-атинин, концентрация которого возрастает с прогрессированием беременно­сти в результате развития почек плода и нарастания его мышечной массы. Но из-за больших колебаний показателей его количественное определение для суждения о степени зрелости плода не нашло широкого применения (Мака­ров И.О. и др., 2000).

Для диагностики зрелости плода используется ряд других простых и Довольно чувствительных тестов. Так, после центрифугирования АЖ в течение 30 мин (число оборотов до 3000 в 1 мин) по величине осадочной функции опре-

274_______________________________________________________________ Глава IV

деляют степень зрелости плода. Помутнение обусловлено реакцией с лецити­ном, но не с другими фосфолипидами (Hitty J., Rileu D., Krohn M., 2001).

Однако этот метод имеет определенные недостатки, к числу которых отно­сится зависимость коэффициента лецитин/сфингомиелин (Л/С) от концен­трации сфингомиелина, значение которого не всегда оказывает потенциальное влияние на развитие синдрома дыхательных расстройств у новорожденных.

Для диагностики плацентарной недостаточности важным является опреде­ление компонентов липидного обмена, обеспечивающего транспорт питатель­ных веществ и газообмен в системе мать—плод. Среди отдельных классов липи-дов важное диагностическое значение для оценки зрелости легких плода имеет определение в околоплодных водах фосфолипидов. Изменения в составе фос-фолипидов находят свое отражение в соотношении Л/С. Величина Л/С широ­ко используется для определения степени зрелости легких плода, поскольку отражает наличие в околоплодных водах специфического легочного сурфак-танта. Как правило, при Л/С, равном 2,0 и более, наблюдается достаточная зре­лость легких плода и риск возникновения дыхательных расстройств у новорож­денного сводится к минимуму.

Быстрая оценка зрелости легких плода может также осуществляться с помощью определения количества и размера ламеллярных телец, которые секретируются в процессе развития плода пневмоцитами 2-го типа в АЖ.

Большое число работ посвящено изучению активности ряда ферментов в АЖ, в частности щелочной фосфатазы, окситоциназы, различных дегидроге-наз, урокиназы, гистидазы, аминооксидаз, креатинфосфатазы, ацетилхолин-эстеразы и других, но полученные данные разноречивы (Гащенко О.В., 2000; Савельева Г.М., Чехонин В.П., Павлова Т.А., 1991; Abbas A., Lichtman A., Ro-ber J., 1994). Околоплодные воды содержат широкий спектр ферментов, охва­тывающих все виды обмена веществ.

Однозначные результаты получены при определении в АЖ щелочной фос­фатазы, активность которой отражает функциональное состояние плода (Вель-тищев Ю.Е., 1993; Cai Z. et al., 2000). Активность щелочной фосфатазы в око­лоплодных водах увеличивается со сроком беременности. Осложненное тече­ние беременности, сопровождающееся плацентарной недостаточностью и гипоксией плода, приводит к выраженному увеличению активности этого фер­мента в АЖ (Радзинский В.Е., Кондратьева Е.Н., Милованов А.П., 1993; Сидо­рова И.С. и др., 1999; Romero R. et al., 1989). Для оценки гипоксии плода имеет значение определение в околоплодных водах активности печеночных фермен­тов — урокиназы и гистидазы (Садов И.А., Маринушкин Д.Н., 1997; Askienazy-Elbar M., 1996). Если при неосложненной беременности их активность или не определяется, или чрезвычайно низка, то при гипоксии плода она возрастает в среднем в 2-2,5 раза.

Необходимо отметить, что остается не до конца изученным вопрос о значе­нии для диагностики ВУИ группы белков, специфических для беременности и продуцируемых как синцитиотрофобластом, так и в организме плода: проте­ина А, трофобластического р-глобулина, трофобластического [3-гликопроте-ина, а-фетопротеина, макрофаг-воспалительного протеина и др. (Тетруашви-ли Н.К., 2000; Benitz W et al., 1998; Jelkman W. et al., 1997).

4.1.5.6. Изучение уровня различных гормонов в амниотической жидкости АЖ является промежуточным звеном в гормональном обмене между орга­низмами матери и плода. В последние годы исследование гормонов АЖ все чаще становится предметом научного интереса, что позволяет получить

Внутриутробная инфекция 275

информацию о степени зрелости и развития плода, а также имеет практическое значение для решения вопроса о сроках родовозбуждения при риске развития ВУИ.

Так, функциональное состояние плаценты определяется, в частности, син­тезом в ней хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена. Уста­новлена корреляционная зависимость между содержанием этих гормонов, а также пролактина, соматотропного гормона с количеством АЖ. Содержание стероидных гормонов в АЖ связано с метаболизмом плода. С того момента, как начинают функционировать почки и надпочечники плода, в АЖ определя­ется прегнандиол (продукт метаболизма прогестерона).

В прямой зависимости от состояния материнско-плацентарного кровообра­щения и наличия предшественников, вырабатываемых в организмах матери и плода, находится продукция эстрогенов. Прогестерон и эстрогены, нарушая синтез аминокислот в клетках золотистого стафилококка, принимают участие в защитной реакции АЖ от инфекции. Кортикостероиды, в частности кортизол, отражают деятельность надпочечников плода (Анастасьева В.Г., 1997; Мака­ров И.О. и др., 2000; Савельева Г.М., Чехонин В.П., Павлова Т.А., 1991).

Из всех гормонов, участвующих в изменении эндокринного баланса орга­низма и во многом определяющих особенности течения беременности и родов, наибольшее значение следует придавать кортизолу, эстрадиолу, эстриолу, про­гестерону и плацентарному лактогену в околоплодных водах в течение бере­менности и в родах. В норме в АЖ эстриол определяется в количестве 300—500 мг/л при сроке беременности 34—36 нед. и около 1000 мг/л при сроке 37—40 нед. После 40—42-й недели количество эстриола снижается. Содержание эстриола, равное 500 мг/л, соответствует массе плода не менее 2500 г. Уровень эстриола АЖ в последние недели беременности менее 100 мг/л указывает на незрелость плода или на нарушение его состояния. Исследования содержания эстрогенов в околоплодных водах при патологии беременности убедительно показали, что концентрация этих гормонов при нарушении состояния плода снижается (Царегородцева Е.Е., 1999; Romero R. et al., 1993).

Имеется также определенная корреляция между уровнем плацентарного лактогена (ПЛ) в АЖ и состоянием плода при рождении. Если уровень плацен­тарного лактогена в АЖ превышает таковой в материнской крови на 10—20%, что указывает на нарушение в развитии плода, то в этих случаях дети нередко рождаются с гипотрофией. В тех случаях, когда содержание ПЛ в АЖ больше, чем на 20%, превышает его плазменную концентрацию, имеется риск внутри­утробной гибели плода.

Широкое распространение в диагностике состояния внутриутробного плода получило определение в околоплодных водах а-фетопротеина (АФП). Увеличение содержания АФП наблюдается при пороках развития ЦНС плода, особенно в случаях открытых дефектов нервной трубки при энцефалии плода, spina bifida, черепно-мозговых грыжах (Кирющенков А.П., 1978; Тареева ТТ. и др., 1999). Имеются данные, указывающие, что диагностическим показате­лем пороков развития ЦНС является увеличение содержания АФП в АЖ свыше 10 г/л. Однако, по мнению ряда авторов, этот тест недостаточно информативен в пренатальной диагностике врожденных дефектов развития нервной трубки и нуждается в дополнении другими диагностическими пока­зателями. Снижение уровня АФП наблюдается при хромосомной патологии плода, в том числе болезни Дауна, при плацентарной недостаточности, анте­натальной гибели плода. В литературе имеются данные о том, что определение АФП может быть использовано для пренатальной диагностики аутосомных

276 _____________________________________________________ Глава IV

трисомий: беременность при трисомии 21 у плода сопровождается низким уровнем АФП в АЖ (Ивановская Т.Е., 1997; Lockwood С., Wein R., Casal D., 1994). При некоторых наследственных метаболических заболеваниях жела­тельно получить подтверждение по культуре клеток амниотической жидкости. К данной группе заболеваний относятся органические ацидурии (пропионо-вая и метилмалоновая), мукополисахаридоз (синдром Хантера), врожденный нефроз. Исследования содержания АФП также проводятся для оценки степе­ни и характера антенатальных гипоксических нарушений.

4.1.5.7. Содержание нейроспецифических компонентов в амниотической жидкости
Обнаружено, что у женщин с высоким риском развития ВУИ имеют место

усиление процессов свободнорадикального окисления и снижение антиради­кальной защиты, наиболее выраженные при остром и хроническом дистрессе плода. Это подтвердили исследования, в которых изучалось содержание нейрос­пецифических компонентов в околоплодных водах (гомокарнозин, нейроспе-цифическая енолаза — NSE), которое зависело от степени постгипоксической ишемической энцефалопатии плода (Сичинава Л.Г., Мясникова И.Г., Солома-тина А.А., 1984). При легкой степени энцефалопатии содержание гомокарнози-на в АЖ составляет 50,4 мкмоль/л, содержание NSE околоплодных вод -3,5 г/моль. При энцефалопатии средней тяжести уровень гомокарнозина в око­лоплодных водах составляет 137,2 мкмоль/л, NSE — 11 г/мл. Для суждения о церебральных повреждениях плода весьма информативным оказалось определе­ние нейроспецифических компонентов, повышение концентрации которых в АЖ связано с нарушением мембранных структур нервных клеток. При рожде­нии детей без неврологической симптоматики гомокарнозин в околоплодных водах отсутствовал. Для NSE характерны аналогичные различия в ее содержа­нии в зависимости от степени энцефалопатии, что также указывает на информа­тивность данного показателя. Изменения этих показателей свидетельствовали о хроническом дистрессе плода (Сидорова И.С, Матвиенко НА., 1999; Сичина­ва Л.Г., Мясникова И.Г., Соломатина А.А., 1984; Bona E. et al., 1999).

4.1.5.8. Микробиологическое исследование амниотической жидкости
Бактериальное внутриутробное инфицирование (БВУИ), вызванное микро­
организмами, растущими на традиционных питательных средах, в последнее
время является чрезвычайно актуальным, поэтому необходимо микробиологи­
ческое исследование околоплодных вод и плаценты с определением степени
колонизации (Радзинский В.Е., Кондратьева Е.Н., Милованов А.П., 1993; Ab­
bas А, Lichtman A, Rober J., 1994; DongY., Clair P., Rmzy I., 1987).

Интраамниотическая инфекция является полимикробной. В инфициро­ванной АЖ отмечается рост в среднем 2,2 микроорганизмов, обычно считаю­щихся высоковирулентными. Частота роста различных микроорганизмов у пациенток с интраамниотической инфекцией представлена в таблице 4.1. Наи­более высокой вирулентностью обладают бактероиды, стрептококки группы В и Е. coli. В половине случаев выявляются аэробные и анаэробные микроорга­низмы.

При интраамниотической инфекции обычно определяются два различных бактериальных спектра: микроорганизмы кишечной группы (представленные выше) и бактерии, вызывающие бактериальный вагиноз (БВ). Группа микроорга­низмов, обычно обнаруживаемых в ассоциации при БВ (Mycoplasma hominis, Gard-nerella vaginalis и анаэробы), также в ассоциации инфицирует амниотическую полость. При интраамниотической инфекции, вызванной кишечными патогена-

Внутриутробная инфекция 277

Таблица 4.1 рост микроорганизмов в АЖ пациенток с интраамниотической инфекцией

ми (E. coli, другие аэробные грамотрицательные палочки и энтерококки), эти микробы также находятся в ассоциации друг с другом, но они не сочетаются с микроорганизмами, вызывающими БВ. Интраамниотическая инфекция развива­ется чаще у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод и БВ.

К другим микроорганизмам, выявляемым при интраамниотической ин­фекции, относятся Ureaplasma urealyticum, Candida spp., Haemophilus influenzae. Имелись сообщения об интраамниотической инфекции и поражении плода, вызванных Chlamydia trachomatis.

Трансплацентарное инфицирование околоплодных вод также имеет патоге­нетическое обоснование. Дефицит бифидобактерий может сопровождаться воспалением слизистой оболочки кишечника и, как следствие, усилением его проницаемости для условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). К повышен­ной проницаемости кишечного барьера приводят дефицит лизоцима и высокая концентрация Р-белков. В ответ на изменение микробиоценоза в кишечнике беременной могут формироваться «входные ворота» для инфекции. Распростра­няясь гематогенным путем, микроорганизмы могут проникать через плацентар­ный барьер (Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997; Duff P., Kopelman N., 1987).

Для подтверждения данной гипотезы А.В.Ждановым и соавт. (1997) было обследовано 160 беременных и их новорожденных. Признаком БВУИ считали инфицирование как минимум одного из обследованных биотопов новорож­денного: наружный слуховой проход, слизистые оболочки зева и носа, плацен­та, околоплодные воды, желудок, а также меконий 1-х суток жизни. При этом было выявлено 37 новорожденных с наличием признаков БВУИ и 90 здоровых новорожденных. При исследовании отмечали наиболее частое инфицирование биотопов кишечной палочкой с неизмененными ферментативными свойства­ми. Затем по степени убывания выявлялись: эпидермальный стафилококк, гемолитическая кишечная палочка, гемолитический стрептококк. В 75% слу­чаев регистрировались ассоциации УПМ. Внутриутробный характер инфици­рования новорожденных был подтвержден высоким уровнем IgM в пуповин-ной крови. Иммуноглобулины этого изотипа не способны проникать через плацентарный барьер, следовательно, высокие концентрации IgM в крови новорожденных свидетельствуют о наличии инфекции и развитии гуморально­го иммунного ответа в организме плода.

278____________________________________________________________________________ Глава IV

Информативным и высокоспецифичным прогностическим признаком БВУИ является также высокая степень бактериурии у беременных. У всех обследованных женщин с высокой степенью бактериурии было выявлено БВУИ плода, тогда как у 83% женщин без бактериурии внутриутробное инфи­цирование плода обнаружено не было. Высокая специфичность объясняется несомненным патогенетическим значением инфицирования почек и мочевы-водящих путей беременной в процессе развития БВУИ плода. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что с помощью оценки микро­флоры мочи беременной более чем в половине случаев можно прогнозировать развитие БВУИ плода.

Другие исследователи (Сидорова И.С. и др., 1999) изучали наличие в АЖ различных факторов антимикробного действия (лизоцим, в-лизин, трансфер-рин, опсонины, пероксидазы, lg, комплемент СЗ, цинк-полипептиды, антите­ла). К клеточным защитным факторам относят лейкоциты и макрофаги.

Метод определения антимикробной активности АЖ основан на феномене миграции лейкоцитов в АЖ и скоплении их в плодных оболочках при сосредо­точении в ней бактерий более 10 КОЕ/г (Черниенко И.Н., Сидорова И.С, 1999). Активность ферментов лейкоцитов, таких как пероксидаза, кислая фос-фатаза, значительно возрастает во время беременности. Тест на лейкоцитарную эстеразу полезен при диагностике бактериальной колонизации АЖ. Так, RC.Greig и соавт. (1995) сообщили о 90% чувствительности и 95% специфично­сти этого теста, в то время как П.И.Цапок (1986) считал, что ни один из этих тестов не совершенен при подтверждении или исключении ВУИ.

4.1.5.9. Молекулярно-генетическое исследование амниотической жидкости

Особенную актуальность в диагностике ВУИ у плодов и новорожденных приобретает метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Принцип амплифи­кации ДНК, предложенный американским исследователем K.B.Mullis (1985), нашел широкое применение, как в молекулярной биологии, так и в медицине. На основе этого методического подхода создана ПЦР, используемая в настоя­щее время, для диагностики как различных соматических, так и инфекцион­ных заболеваний (Бурмянская О.В., Жданов А.В., Игнатенко А.А., 1998; Ша-балдин А.В., Балянова Л.А., Казакова Л.М., 2000). В перинатологии и педиат­рии эта реакция включена в комплекс методов, применяемых для выявлени этиологии ВУИ (Шунько Е.Е., Катонина СП., Виноградов В.П., 1997; Bes-slerH. etal., 1999).

В.В.Носиков и соавт. (1998) изучили диагностическое значение результатов ПЦР. С этой целью было обследовано 44 новорожденных с различной степенью недоношенности, а также 12 плодов с различными множественными пороками ЦНС (анэнцефалия, гидроцефалия, менингомиелоцеле, гастрошизис, синдром Арнольда—Киари, экзэнцефалия, spina bifida), полученных при искусственном прерывании беременности в сроки 27—32 нед. Материалом для ПЦР служили мононуклеары периферической крови, сыворотка периферической крови, кле­точный осадок мочи. Кроме того, с помощью ИФА определяли наличие антител против Chlamydia trachomatis, ВПГ 1, II, ЦМВ, IgM, IgG и др.

В ходе проведенного исследования выявлено, что у недоношенных детей наиболее часто обнаруживались генетические маркеры ЦМВ (27%). Частыми осложнениями в этой группе детей были: внутрижелудочковые кровоизлия­ния, пневмонии, анемии различной степени выраженности, гепатоспленоме-галия, гипербилирубинемия. Ампликоны других инфекций по степени убыва­ния распределялись следующим образом: Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracho-

0_Нутриутробная инфекция 279

tnatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Клинические симптомы у этих детей были невыраженными, выявлялась недоношенность легкой степе­ни, абактериальная лейкоцитурия.

При обследовании плодов с наличием различных пороков развития ЦНС выявлены: цитомегаловирус, Mycobacteria tuberculosis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis. Автор попытался оценить частоту передачи инфекционно­го возбудителя от матери к плоду. Было обнаружено, что исследуемая частота составила для туберкулеза 100%, ЦМВ — 60%, хламидиоза и микоплазмоза — 33%. Проведенное исследование показало эффективность применения ПЦР для диагностики ВУИ у новорожденных. В отличие от иммуноферментного анализа (ИФА), ПЦР — метод неинвазивный (Abbas A., Lichtman A., Rober J., 1994), он позволяет сразу определить этиологию ВУИ, а также выделить груп­пу риска по формированию врожденных пороков развития у плода для их анте­натальной диагностики и своевременного решения вопроса о прерывании беременности.

4.1.5.10. Иммунологическое исследование амниотической жидкости

Иммунологические исследования околоплодных вод проводят для выявле­ния резус-конфликта при беременности. При резуснесовместимой беременно­сти частота выявления и титр иммунных антител, содержащихся в околоплод­ных водах, прямо пропорциональны степени тяжести и гемолитической болез­ни плода.

Иммунологические исследования АЖ, проводимые с целью прогнозирова­ния развития и выявления ВУИ, в настоящее время малочисленны и противо­речивы, поэтому научные исследования в этом направлении представляют осо­бый интерес, и большое значение при этом отводится провоспалительным ци-токинам.