Первичная и вторичная гипофункция

Причины гипофункции яичников многообразны. Врожден­ная гипоплазия яичников связывается с воздействием вредных факторов в период внутриутробного развития. Острые и хрони­ческие инфекции (коревая краснуха, паротит, туберкулез и др.), различные виды облучения, а также алиментарные факторы (не­достаточное питание, отсутствие витаминов) могут приводить к гипофункции яичников. Влияние вредных факторов может про­являться повреждением как яичников, так и других структур гене­ративной системы.

Патогенез этого заболевания зависит от характера повреж­дающего агента, срока и продолжительности его воздействия. Оно может приводить к морфологическим нарушениям яичников (склерозирование, клеточная инфильтрация, фиброз и рубцева­ние), а также к патологии ферментных систем стероидогенеза. При морфологических повреждениях яичников у последних из­меняется и может нарушаться функциональное состояние рецепторного аппарата и их чувствительность к гонадотропинам. Воз­можно, так развивается синдром «резистентных яичников». В зависимости от степени повреждений яичников развивается бо­лее или менее выраженная недостаточность продукции половых стероидных гормонов. Это приводит к половому и соматическо­му инфантилизму с гипоплазией половых органов и их слизис­той оболочки, а следовательно и к нарушению восприятия гор­мональных воздействий. В процесс вторично уже вовлекаются другие органы репродуктивной системы и развивается определен­ный симптомокомплекс яичниковой недостаточности.

Клиническая картина яичниковой недостаточности, возникшей до периода полового созревания, характеризуется его задержкой. Позднее и недостаточно развиваются первичные и вто­ричные половые признаки. Гипофункция же яичников, возникшая в детородном возрасте, проявляется гипотрофическими измене­ниями в половых органах и увяданием вторичных половых при­знаков. Могут появляться нейропсихические, вегетососудистые и эндокринно-обменные нарушения. В зависимости от выражен­ности симптомов клинически можно выделить три степени ги­пофункции яичников. При легкой степени яичниковой недоста­точности у девочек отмечаются слегка недоразвитые вторичные половые признаки, гипоплазия молочных желез. Матка относи­тельно развита с пролиферирующим эндометрием, но в недоста­точной степени для правильной его трансформации Менструальная функция у больных нарушена (аменорея, гипоменструальный синдром, ювенильные маточные кровотечения). Гипофун­кция яичников средней степени тяжести у девочек характеризу­ется выраженным недоразвитием первичных и вторичных половых признаков: наружные половые органы, влагалище и мат­ка резко недоразвиты, слабовыраженное оволосение, молочные железы инфантильны. Менструации отсутствуют. При тяжелой форме гипофункции яичников в период полового созревания по­ловые органы гипопластичны. Матка маленькая, плотная, с нефункционирующим эндометрием, намного меньших размеров по сравнению с возрастной нормой, с гипер-, анте- или ретрофлек­сией. Слизистая наружных половых органов и влагалища резко атрофична, блестящая, бледно-розового цвета. Оволосение и мо­лочные железы почти отсутствуют.

Клиническая картина недостаточности яичников, раз­вившаяся в половозрелом возрасте, также зависит от степени вы­раженности патологии. В легких случаях гипофункции яичников имеет место лишь вторичная аменорея с довольно развитой мат­кой и пролиферирующим эндометрием. При более тяжелой сте­пени выраженности яичниковой недостаточности с аменореей отмечаются вегетососудистые и психоневрологические симпто­мы, как при патологическом течении климактерического перио­да. Матка при этом маленькая, плотная, с атрофичным эндомет­рием. Обычно при гипофункции яичников детородного периода вначале отмечается легкое течение с аменореей, переходящее в тяжелую форму, как следующую стадию болезни.

Диагностика в ранние сроки гипофункции яичников у де­вочек основана на данных осмотра, состоянии половых призна­ков, гормональных и других методов исследования. Больные име­ют евнухоидное телосложение с отклонениями в соматическом и половом развитии. Они высокого роста, с признаками обмен­ных нарушений. Менархе наступает с опозданием, недостаточно выраженны половые признаки. Больные нередко указывают на пе­ренесенные хронические инфекции (ревматизм, туберкулез). Большое значение в диагностике имеют тесты функциональной диагностики. Базальная температура обычно монофазна, симп­том зрачка не выше одного плюса, при цитологическом исследо­вании при малом количестве (или отсутствии) поверхностных клеток обнаруживаются в большом количестве не только проме­жуточные, но и парабазальные клетки. Низкие кариопикнотический (до 10—15%) и ацидофильный (20—30%) индексы. Матка атрофичная, диспластическая, нередко с удлиненной шейкой и зна­чительным изгибом между телом и шейкой. Эндометрий — в ста­дии атрофии, а иногда с явлениями гиперплазии за счет про­должительного непрерывного эстрогенного влияния. При гормональных исследованиях выявляются высокое содержание гонадотропных гормонов (в 2—3 раза выше нормы ЛГ и в 4—5 раз — ФСГ), низкое эстрогенных соединений и прогестерона. Степень гормональных нарушений и данных тестов функцио­нальной диагностики зависят от выраженности и стадии яични­ковой недостаточности.

Гипофункция яичников, возникшая после полового созревания, вначале может сопровождаться лишь гипоменструальным синд­ромом, бесплодием или невынашиванием. И только при продол­жительном течении болезни возникают аменорея, гипопластические процессы в половых органах и нивелирование вторичных половых признаков. Особое значение имеет дифференциальная диагностика гипофункции яичников с другими формами амено­реи яичникового (дисгенезия гонад, чистая или стертая форма) и генеза других локализаций. Диспластическое телосложение, па­тология кариотипа и полового хроматина, характерные для дисгенезии гонад, при гипофункции яичников не наблюдаются. Важ­ную роль в дифференциальной диагностике этих состояний играют УЗИ, лапароскопия и при необходимости рентгенологи­ческие исследования и проведение функциональных гормональ­ных проб. Аменореи центрального генеза характеризуются сни­женным содержанием гонадотропных гормонов, в то время как при аменореях яичникового генеза наблюдается их резкое увели­чение. Правильно проведенное обследование позволяет не толь­ко установить формы аменореи яичникового генеза, но и степень тяжести с определением прогноза и тактики лечения.

Лечение гипофункции яичников зависит от времени ее воз­никновения (до или после полового созревания) и степени тяжести.

При выраженной гипофункции яичников, возникшей до пе­риода полового созревания, лечение проводится поэтапно: I этап — терапия направлена на стимуляцию созревания половых органов девочки; II этап — лечение предусматривает создание цик­лического функционирования репродуктивной системы с циклической трансформацией эндометрия; III этап проводится при необходимости выполнения генеративной функции; IV этап на­правлен на реабилитацию и профилактику рецидивов болезни. На I этапе после установления полного диагноза по форме и степени тяжести болезни проводятся мероприятия, направленные на устранение патологических и вредных факторов (лечение экстрагенитальных заболеваний, хронических инфекций, бытовых и профессиональных неблагоприятных воздействий), нормали­зацию режима дня и чередование труда и отдыха, умственных и физических нагрузок, организацию рационального питания с применением комплекса витаминов и повышение иммунореактивности организма. На этом этапе широко используются при­родные и преформированные физиотерапевтические факторы и ЛФК, прежде всего с целью улучшения кровоснабжения органов малого таза. Физиотерапевтические процедуры не должны быть очень интенсивными. Не рекомендуется применять такие мощ­ные воздействия, как грязе-, парафино- и озокеритоаппликации. Из гормональных средств вначале используются только эстрогенные соединения по 16—20 дней с 10—12-дневными перерывами в течение 2—3 месяцев для увеличения размеров и правильного функционирования половых органов. Увеличение в размерах мат­ки, появление симптома «зрачка», повышение кариопикнотического индекса поданным цитологических исследований являются основанием для назначения циклической гормональной терапии. Следует помнить, что здесь гормональная терапия является не за­местительной, а активирующей. Поэтому гормональные препа­раты назначаются в небольших дозах с постепенным снижением на 2-м и 3-м месяцах. Используются фолликулин по 2000—3000 ЕД в сутки, этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,25—0,05 мг/сут. На II этапе продолжаются все мероприятия I этапа, но вместо эстрогенных соединений проводится циклическая гормональная терапия с целью индукции циклических изменений в репродук­тивной системе и появления циклических кровотечений. Назначаются эстрогенные соединения (этинилэстрадиол по 0,05 мг/сут) в течение 16—18 дней, а затем гестагены (прогесте­рон по 5 мг внутримышечно или прегнин по 30 мг под язык в сут­ки) в течение 8—10 дней, а затем через 8—10 дней начинается новый курс. Второй или третий месяц гормональные средства можно применять через сутки. Всего циклическая гормональная терапия с целью активации репродуктивной системы проводится в течение 2—3 месяцев, через 2—4 месяца повторяется, и так при необходимости в том же порядке в течение 1 года. Все лечение проводится под контролем тестов функциональной диагности­ки, гормональных исследований и УЗИ. Созревание фолликулов и появление овуляторных циклов являются критериями эффективности проводимой терапии. При легкой степени яичниковой недостаточности может сразу проводиться циклическая гормо­нальная терапия без предварительного применения эстрогенов.

Лечение гипофункции яичников, возникшей в репродуктив­ный период, во многом схожее с изложенным, но имеет свои осо­бенности. На I этапе проводятся все мероприятия по устранению вредных факторов и общеукрепляющего характера. Циклическая гормональная терапия (II этап) имитирует тот менструальный цикл, который у женщин был ранее. Чем тяжелее форма болезни, тем больше дозы гормонов (фолликулин по 10 000 ЕД, прогесте­рон по 10 мг/сут). Курсы циклической гормональной терапии длят­ся по 2—3 месяца с 2—4-месячными перерывами. Последние являются необходимыми, поскольку после отмены гормонов происходит активация нейрогуморальной системы регуляции репродуктивной функции.

Лечение на III и IV этапах проводится одинаково для женщин с первичной и вторичной гипофункцией яичников. III этап ле­чения по стимуляции овуляции для выполнения репродуктив­ной функции у женщин проводится по мере возникновения та­кой необходимости после достижения эффективности на II этапе терапии. Стимуляция овуляции в таких случаях осуще­ствляется кломифеном и другими средствами по традиционным схемам без использования гонадотропных гормонов, поскольку гонадотропная функция гипофиза при гипофункции яичников существенно повышена. IV этап лечения таких больных, предус­матривающий профилактику рецидивов болезни, осуществля­ется путем диспансеризации с регулярным динамическим об­следованием и проведением корригирующих мероприятий в течение всей жизни.

Прогноз зависит от степени тяжести яичниковой недоста­точности, сроков ее возникновения и эффективности прово­димых мероприятий по лечению. Нередко уже на первом этапе лечения появляются менструации, даже без проведения гормо­нальной терапии, что свидетельствует о благоприятном прогно­зе. При вторичной аменорее у женщин после 30 лет нередко при­ходится длительное время проводить гормональную терапию. Индукцию спонтанной менструальной функции чаще удается реализовать. В таких ситуациях осуществляется тактика как при климактерическом синдроме, когда с заместительной целью длительно используются синтетические эстроген-гестагенные препараты.